浅谈儿童康复医学专科进修医师的临床教学体会

2022-09-27 15:21:04
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来源：科学咨询/科技管理 2021年第10期(总第731期)

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摘要：重庆医科大学附属儿童医院康复中心成立于1990年，目前康复中心是西南地区最大的儿童残疾预防和治疗综合康复机构，系中华医学会儿科分会康复医学组组长单位，中国康复医学会儿童康复专业委员会医教结合学组西部地区负责人单位，重庆市康复医学会儿童康复专业委员会主任委员单位等。我中心已陆续培训两百多名儿童康复医学专科进修医师，具备丰富的儿童康复医学专科进修医师临床教学经验。现就我科在儿童康复医学专科进修医师的临床教学经验方面进行以下几方面总结。

关键词：儿童康复医学,专科进修医师,教学经验,教学体会

冯英段晓玲

(重庆医科大学附属儿童医院康复医学科，重庆 404100)

摘要：进修学习是广大医师实现医学继续教育的重要方法和途径，儿童康复医学专科进修更是广大医疗机构快速、顺利开展儿童康复的首选手段。儿童康复医学科与儿童诸多内、外科室密切相关，具有学科综合特性；且儿童康复医学独立于儿科学，具有明显的专业性。综合性及专业性决定了儿童康复医学科医师需要专科进修学习。我科在儿童康复医学专科进修医师的培养过程中重视院前教育及岗前培训、重视康复医学科急重症识别及处理的培训、注意医患沟通技能及人文关怀的培训、重视儿童康复医学体系及相关基础知识的培训、重视临床能力培养、制定系统的临床进修教学计划、重视临床科学研究能力及临床研究论文的写作能力，在儿童康复医学专科医师的临床教学过程中积累了良好的经验。现将相关教学经验及心得体会进行总结。

关键词：儿童康复医学；专科进修医师；教学经验；教学体会

进修学习是医务人员实现继续医学教育的重要手段，是提高业务水平及更新知识的重要途径。进修学习具有实用性强且见效快的优势，已成为广大医务工作者重要的学习方法和手段。儿童康复医学科与儿童神经内科、神经外科、呼吸科、心内科、骨科等多学科密切相关，具有学科综合特性；作为一级学科，儿童康复医学独立于儿科学，具有非常明显的专业性。综合性及专业性决定了儿童康复医学科医师非常需要专业的学习及培训[1]。随着我国经济及卫生诊疗水平不断提高，脑损伤高危儿、儿童遗传代谢病、感染外伤等疾病后的功能障碍发病率逐年上升，需要早期系统康复介入。目前省级儿童医院、市级综合医院均已逐步开展儿童康复科门诊及病房，较多区县级医院正在探索或已开展儿童康复诊疗实践，儿科医师进行儿童康复医学专科进修学习十分必要。

重庆医科大学附属儿童医院康复中心成立于1990年，目前康复中心是西南地区最大的儿童残疾预防和治疗综合康复机构，系中华医学会儿科分会康复医学组组长单位，中国康复医学会儿童康复专业委员会医教结合学组西部地区负责人单位，重庆市康复医学会儿童康复专业委员会主任委员单位等。我中心已陆续培训两百多名儿童康复医学专科进修医师，具备丰富的儿童康复医学专科进修医师临床教学经验。现就我科在儿童康复医学专科进修医师的临床教学经验方面进行以下几方面总结。

一、重视院前教育及岗前培训

我院儿童康复医学专科进修医师的岗前培训主要分为三阶段。第一阶段：我院医务处、毕教科对每一批进修医师进行3-5天的岗前培训，内容涉及医院介绍、医疗法规、医德医风、医院的规章制度、电子病历培训等。第二阶段为科前培训，由总住院医师、护士长、治疗师长及教学秘书共同完成，培训对象为儿童康复医学专科进修医师、进修护士及进修治疗师。培训内容为康复医学科部门及人员构成、科室规章制度、住院患儿及门诊患儿管理流程、值班制度、轮岗制度等。第三阶段为进修医师专科培训，培训实施者为总住院医师、医疗组长，培训内容为医疗核心制度、专科进修医师的科内轮转计划、儿童康复医学科危重症的抢救等。通过以上培训加强进修医师的法制观念，依法行医，杜绝违法违纪行为，尽量避免医疗过错及医疗事故，降低医疗风险。

二、重视康复医学科急重症识别及处理的培训

我科在全国范围内领先开展了儿童神经重症康复，设置了重症康复小组，收治的患儿病情危重、变化快。当病情变化或进展时，需要立即且有效地抢救治疗。大多进修医师常年的基层工作，缺乏儿童神经系统疾病危重症抢救的经验，危重症的识别及处理能力不足。因此，对进修医师进行上岗前康复科常见危重症的知识培训非常重要。常见危重情况包括：惊厥持续状态、中枢性呼吸衰竭、循环衰竭、喉痉挛等。扎实的岗前急救培训既提高了专科进修医师的临床急救水平，又减少了诊疗过程中的潜在医疗风险。

三、注意医患沟通技能及人文关怀的培训

医患沟通是临床诊疗的重要组成部分，良好的医患沟通能力反映了医务工作者的人文素养、对患儿及家属的关爱、良好的职业水准，保证临床诊疗活动的顺利开展，有效预防医患矛盾发生[2]。由于儿童疾病进展的快速性和不确定性、儿童遗传代谢病诊断的未知性等因素，康复治疗效果可能不能满足部分患儿家属过高的期望，不可避免地产生医疗安全隐患，医患纠纷随之增多。另一方面，儿童康复医学科的病种广泛，重症康复患儿主要来自重症监护室、神经外科、神经内科、心胸外科、肿瘤科等科室，使得儿童康复医学科实际为医疗纠纷的高危科室。故对儿童康复医学专科进修医师进行医患沟通的技巧培训十分重要，良好的培训能有效避免医患矛盾、降低医疗风险。充分的医患沟通使家属充分理解病情，降低家属过高的期望值，预防医患矛盾。

四、重视儿童康复医学体系及相关基础知识的培训

儿童康复医学科疾病谱较广，我科已开展神经重症康复，按功能障碍主要分为儿童意识障碍管理、呼吸功能障碍管理、吞咽功能障碍管理、膀胱功能障碍管理、肌骨及运动功能障碍管理等[3]。除了神经重症康复，遗传代谢病的康复治疗及其他发育障碍性疾病的功能障碍康复是儿童康复医学重要的组成部分。

对于发育迟缓的儿童，了解各能区发育里程碑及常见发育性疾病如注意力多动障碍、孤独症谱系障碍等是儿童康复的基石。向进修医师进行儿童发育学的培训，并展示如何进行各发育能区的查体及评估。发育迟缓的常见病因是遗传代谢病，进修医师可能没有相关的诊治经验，需加强对进修医师进行遗传病如染色体病、拷贝数变异导致的疾病、基因病等的培训，指导他们如何诊断及鉴别诊断，根据病因及功能情况选择合适的诊疗计划。

因神经功能障碍为儿童康复科的主要组成之一，神经科的定位诊断、定性诊断思维亦贯穿在儿童康复科的诊疗活动中。儿童康复医学专科进修医师基本没有接受过儿童神经系统专科培训，因此进行神经系统的培训必不可少。首先，示范规范的神经系统体格检查，讲解各种阳性体征的意义；其次，培训神经病学理论知识，教授神经解剖学；再次，根据辅助检查结果协助定性诊断。神经系统辅助检查是除了病史、查体之外重要的定性诊断工具，神经影像学、神经电生理、神经病理、神经生化检查的解读贯穿于整个进修培训过程中。

对于神经重症的专科进修医师，意识障碍的综合评估与康复治疗、脊髓损伤的综合评估与康复治疗等是学习重点。即使从事儿童康复临床工作多年的儿童康复医师，可能对重症康复的接触及经验基本为零。除了以上提到的神经影像学、神经电生理培训，功能障碍特异性评估如改良的昏迷量表 (CRS-R)、ASIA量表等的规范操作及评定是重症康复医师必备技能。气管切开患儿的呼吸道管理、吞咽功能障碍患儿的营养管理及隐形误吸的识别、运动障碍的管理及保护关节远期功能等是重症康复医师的关注重点[4]。规范的培训能促进进修来源医院儿童重症康复的顺利开展，造福当地患儿。

五、重视临床能力培养、制定系统的临床进修教学计划

(一)根据进修学习的目的设定科内轮转计划

我科的儿童康复医学专科进修医师来源较广，需结合进修目的及进修医师的学习能力量体裁衣。如进修医师既往无康复医学、神经学工作经历，其学习目的为开展门诊儿童保健及发育障碍的早期筛查，科内轮转侧重于普通康复组，技能培训侧重于儿童康复医学科的基本查体、病历书写及康复评定。如进修医师既往有一定的神经学科或骨科等专科工作经历，进修目的为学习如神经发育障碍性疾病、肌骨、神经肌肉病等特定方向的康复治疗，科内轮转计划侧重于相应的专业组及治疗室。某些来自三级医院且从事儿童康复多年、有丰富儿童康复医学工作经验的进修医师，其学习目的为重症康复，则科内轮转主要在重症康复组，培训重点为神经重症康复的危重症抢救及气神经重症功能障碍的康复。

(二)重视临床能力培养计划

临床医学为一门实用性学科，带教老师教授的知识和经验能提高进修医师的诊治能力，而临床思维的培养贯穿于疾病诊疗的全过程。为了落实培养计划，我科具体采取了以下方式：

首先，除了进修医师每天两次及以上临床查房，每天都有上级医师床旁临床教学查房，每周至少一次主任医师床旁临床教学查房。三级医师查房制度作为我院的医疗安全核心制度之一，既是确保患儿得到及时且安全诊治的医疗活动，又是上级医师对住院医师进行临床实践培训的教学行为[5]。进修医师首先对患儿的病史进行汇报及总结，并向上级医师提出诊疗疑问，上级医师针对性回答，即时应答的方式培养进修医师的临床思维。

其次，我科每周一次主任教学查房，主要采取以问题为导向的教学方法(problem-basedlearning，PBL)，所选病例为科内有代表性的典型病例，查房前所有住院医师查看病人并询问病史，主任提前提出启发性问题，住院医师包括进修医师根据病例讨论、查阅文献，查房时以Powerpoint形式汇报学习成果，最后由主任总结点评并解惑。整个过程由提出问题、建立假设、收集资料、验证假设及归纳总结五部分组成，通过该途径，进修医师独立思考、文献查阅、归纳总结及演讲表述能力得到提高，拓宽了知识面，临床思维能力得到全面锻炼[6]。

再次，我科每月至少一次三基技能培训，内容涉及心肺复苏、康复治疗技术、康复功能评定技术、我科常见病例的专题讲座等，授课对象为全科医师，以强化医师的基本康复技能；每月至少一次疑难病例讨论，参加人员为三级医师，进修医师作为住院医师必须发言，针对患儿的诊断、鉴别诊断、下一步处置计划提出意见，以提高进修医师的疑难病例诊治思路；针对我科专科进修医师，我科以每半年为循环设置了系统课程，连续4个月每周授课一次，授课对象为进修康复医师、进修康复护士及进修治疗师，授课教师为具备丰富临床及教学经验的康复团队，针对性提高康复医学进修人员的理论基础。此外，我科定期邀请神经外科、影像科、神经电生理科、营养科、骨科等科室医师来科开展专题讲座，鼓励进修医师参加并发言，以提高专科进修医师的综合素养。

六、重视临床科学研究能力及临床研究论文的写作能力

作为一所以医疗、教学、科研为一体的附属教学医院，我院除了丰富的临床资源，还有便捷的图书系统便于文献学习，亦有专业的医疗技术平台支持医疗新技术的推进。除此之外，医院定期邀请国内外科学研究学者开展科研讲座。进修医师既往可能因各种因素未能开展医学研究，或对撰写医学论文缺乏经验，甚至无进行临床研究的意识。除了利用院级资源，我科为每位专科进修医师匹配了责任导师，不仅针对性指导临床技能，还启发性引导进修医师总结、思考问题，进而辅助进修医师利用医院及学校平台公共资源针对问题检索及阅读医学文献、撰写医学论文。责任导师定期跟进所分配的专科进修医师的研究进展，鼓励其发表至少一篇临床研究论文。

综上，儿童神经康复医学专科进修挑战较大，教学科室需规范教学计划，在多管齐下的基础上因材施教，并结合进修源单位的目的侧重培养，保证教学目的的同时满足康复进修医师的进修要求。一方面以严格的教学管理制度为医院、科室源源不断地培养医疗队伍，另一方面以系统的培训制度促进儿童康复医学进修医师实现满意的医学继续教育。