儿童注意缺陷多动障碍中药复方辨证治疗进展

李征，李亚平
    (天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心儿科，天津300381)

摘要注意缺陷多动障碍是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病，常对患儿的生活、学习等社会功能及家庭生活产生不良影响，中药复方基于整体观念和个体化辨证论治，常以补虚泻实、和调脏腑、平衡阴阳为治疗的基本原则，具有疗效稳定，不良反应较少的优点。现就近年来中药复方辨证治疗儿童注意缺陷多动障碍进行综述，以期为中医临床诊治注意缺陷多动障碍提供参考。

关键词注意缺陷多动障碍；多动症；中药复方；治疗进展；辨证

中图分类号：R272文献标志码：ADOI：10．3969／j．issn．1000－7369．2022．04．031

注意缺陷多动障碍(Attentiondeficithyperactivitydisor－der，ADHD)，俗称“多动症”，是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病[1]，通常于12岁之前起病，症状持续至少6个月[2]，在两个场所以上特征性地表现为注意缺陷、多动和冲动，可伴有学习困难，认知功能和品行障碍等[3]。流行病学调查显示，男孩发病率是女孩的2倍以上[3]，中国儿童青少年的总患病率约为6．26％[4]。目前治疗ADHD的药物主要为中枢兴奋剂哌甲酯和中枢去甲肾上腺素调节剂托莫西汀、可乐定和胍法辛，可有效减轻多动症核心症状[1]。哌甲酯最常见的短期不良反应包括食欲降低、胃痛或头痛、入睡困难、神经过敏或社交退缩[5]；托莫西汀不良反应包括眩晕和消化道症状[6]；可乐定[7]及胍法辛[8]可能会出现嗜睡、口干、头晕、烦躁、心动过缓和腹痛等不良反应。中药较西药而言，基于整体观念和个体化辨证论治，常以补虚泻实、和调脏腑、平衡阴阳为治疗的基本原则，具有疗效稳定，不良反应较少的优点[9]，因此在ADHD的治疗中具有潜在优势，本文就中药复方辨证治疗儿童多动症综述如下。

1中医学的认识

本病在古代医籍中无专门记载，根据其“神不定，志无恒，情无常，性急躁”的特点，多将其归于“脏躁”范畴。现代中医学者们从宏观着眼，审证求因、辨证论治，通过大量临床实践，认为多动症总归阴阳失衡、脏腑功能失调[9]。

2病机特点

2．1阴阳失调[10]儿童多动症的主要症状为兴奋不安、多动不安、烦躁易怒，这属于阴阳失调的表现。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃至。”阴阳的协调发展使人体产生正常的生命活动和神志状态，相反，阴阳失调则会造成机体的神志异常。具体又分为阴虚阳亢和虚阳浮动。

2．1．1阴虚阳亢：《黄帝内经》言：“阴静阳躁”，阴主柔静，阳主刚躁，两者若动态平衡，动与静、兴奋与抑制、亢进与减退则处于协调状态，机体无病。小儿具有脏腑娇嫩，生机蓬勃的生理特点，若小儿精、血、津、液等物质基础不能满足其生长发育的需要，则会形成阴亏的病理变化，阴不足则阳有余，阴亏不能制阳，阳失制约则出现兴奋不安，多动不安，烦躁易怒等症。从病性来看，多动冲动似为实证，但多数多动症患儿还有神思涣散，健忘，动作笨拙等特点，部分患儿还存在遗尿症状。故儿童多动症多以阴虚为本，阳盛为标。

2．1．2虚阳浮动：小儿为稚阴稚阳之体，若先天不足，久病久泻或攻伐太过，则易损伤阳气，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，阳虚不能根于阴则外浮而动，部分患儿因此神志不安而发病。

2．2脏腑功能失调人体是一个有机整体，五脏六腑之间相互协调，相互影响，故在调整脏腑时，应结合各脏腑之间关系，辨证施治，以达到“脏腑五脏安定，血脉和利，精神乃居”之目的。

2．2．1益肾填精，补益脑髓法：马融等[11]认为本病病位在肾，与脑密切相关。肾主骨生髓，肾精不足则脑髓不充，脑为元神之府，脑功能异常则神不宁，意不周，志不坚，思不专，虑不远，智不谧，在多动症儿童具体表现为注意力不集中，记忆力差，动作笨拙，坐立不安等。因此，通过“益肾填精、补益脑髓”之法可使心神、肺魄、肝魂、脾意、肾志上归于脑，达到益智宁神的功效。基于此法，研制出“益智宁神颗粒”，紫河车养血益精；熟地黄滋阴补血；石菖蒲开窍豁痰、理气活血；远志安神益智、行气解郁；泽泻泻热，引诸药归于肾；黄连清心火、泻肝热，诸药合用，共奏益肾填精、生髓益智、宁心安神、柔肝清火之功，临床试验表明，此方在稳定患儿情绪，提高学习效率上疗效确切[12]，动物实验[13]表明：益智宁神颗粒可以降低下丘脑内多巴胺    (Dopamine，DA)含量，同时提高前额叶皮层DA含量至正常水平，从而改善ADHD症状。

2．2．2清心平肝，安神定志法：韩新民[14]认为心肝火旺证是目前儿童多动症初期的常见证型，其中情志因素是重要的致病原因。家长对儿童期望过高，学业负担过重，缺乏体育活动，身心无法放松，久郁于肝，以致肝失调达，疏泄失常。且小儿“心常有余”，生机旺盛，心火易旺，伤及心阴，出现心神不安、注意力不集中，多动不宁等症状。因此提出“实证治心肝、虚证调脾肾”的治疗大法，临床对照研究[15－16]已证实了其代表方剂安神定志灵的临床有效性，药物组成中黄芩清心平肝；柴胡、郁金、决明子行气解郁、清肝平肝；天竺黄清热豁痰、凉心定惊；炙远志化痰宁心、安神益智；钩藤清热平肝、息风定惊；石菖蒲豁痰开窍、醒神益智；全方共奏清心平肝、安神定志之效。动物试验[17－18]发现安神定志灵可以调控DA合成速度从而控制ADHD核心症状，还能通过升高前额叶酪氨酸羟化酶(Tyrosinehydroxylase，TH)蛋白及mRNA表达及降低多巴胺转运体(Dopaminetransporter，DAT)蛋白及mRNA表达，从而促进DA合成及抑制DA清除来提高DA水平来治疗ADHD。2．2．3清热泻火、化痰宁心法：此法适用于痰火内扰型多动症患儿，一方面，小儿“脾常不足”，饮食易损伤脾气，脾失健运，水湿内停，日久生痰，上犯心神易致神思涣散、注意力不能集中；另一方面，小儿为纯阳之体，易于化热，若偏食辛辣刺激之品，或嗜食肥甘厚腻之物，湿热内生，津液受热煎熬则为痰，痰火扰心则烦躁不宁，多语多动，冲动任性，难以制约。罗斌[19]采用经典方剂黄连温胆汤加减治疗痰火扰心型多动症患儿，并与西药利他林对照，结果显示：二者在改善多动症总体症状上疗效相当；在改善烦躁不安、口苦口干、呕吐痰涎、大便秘结、小便赤黄症状时，黄连温胆汤疗效更佳。有研究[20－21]表明，黄连温胆汤可改善脑卒中患者睡眠障碍及认知障碍。而患睡眠障碍的儿童存在显著的冲突检测功能缺陷、注意及抑制功能缺陷；且睡眠障碍儿童与多动症儿童可能存在相同的认知功能损害及行为改变[22]。

2．2．4滋阴潜阳、宁神益智法：小儿“肾常虚”，肝肾同源，肾阴不足则肝失濡养，肝阳易亢；肝阴不足日久损及肾阴，导致肝肾阴虚，故出现思维短暂、注意涣散、记忆不强、心神不宁、学习困难、夜寐难安、性情急躁易怒等症。“益智宁”以龙骨、龟板、远志、石菖蒲、熟地黄、珍珠母、五味子等为组成，具有滋肾平肝、宁心安神的功效，动物实验[23]表明该方水煎剂可能通过增加突触间隙DA的浓度以及促进中枢DA的合成来调控中枢前额叶皮质－基底节神经环路的DA信号传导来治疗ADHD。孙继超等[24]对全国9家单位270例多动症患儿中医证型分布规律进行研究发现：多动症初期以心肝火旺证居多，后期以肝肾阴虚证多见。目前，市场上可供选择的、专治儿童多动症的中成药主要针对肝肾阴虚型患儿，包括小儿智力糖浆、小儿黄龙颗粒、静灵口服液，其临床有效性均得到了证实[25－28]。

2．2．5养心安神、健脾益智法：《三因极一病证方论》云：“脾主意与思，意为记所往事，思则兼心之所为也。……今脾受病则意舍不清，心神不宁……”。由此可见，脾气虚弱，心气耗损，易致神思飞扬不定、多动多语，与肝肾阴虚型多动症患儿不同，心脾两虚型患儿多动而不暴戾，多语而不高亢，常常伴有神疲乏力，虚胖食少，舌淡苔薄，脉虚弱等症。张凤春认为，本病病位主要为脾胃，人参归脾汤对本证疗效确切，方中以人参为君药，健脾养心、补益气血；当归、龙眼肉养心补血；黄芪、炒白术补脾益气；茯神、酸枣仁、远志宁心安神益智；木香理气醒脾；炙甘草、生姜、大枣和胃健脾，诸药合用，共奏养心安神、健脾益智之功[29]。王春红等[30]认为归脾合剂联合盐酸托莫西汀可有效改善心脾两虚型多动症患儿临床症状，且可能与上调血中皮质醇、多巴胺、去甲肾上腺素有关。

2．2．6健脾和中、平肝定志法：肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降；脾气健运，水谷精微充足，气血生化有源，肝得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄机能的发挥。小儿肝常有余，疏泄太过，脾常不足无力制约肝木，多表现为“土虚木乘”或“脾虚肝亢”，故心情急躁，冲动易怒。常亚军等[31]采用前瞻性、随机对照研究方法，证明抑肝散治疗脾虚肝亢型多动症患儿疗效确切。李玲[32]基于小儿“脾常不足、肝常有余”的生理特点，从调整肝、脾功能着手治疗儿童多动症，运用静肝扶脾汤治疗儿童多动症有效，并且在改善儿童多动症脾虚肝旺的中医证候方面比西药盐酸哌甲酯控释片具有优势，且使用安全，对于治疗ADHD具有良好的临床应用价值。

3小结

中医药治疗多动症研究始于20世纪80年代初期，如瞿秀华等[33]认为本病病机为阴阳不调、心肾两脏不足、神志失充；徐俊冕等[34]将本病归属于精血不足引起的阴阳失调，并确立培补精血、调整阴阳、开窍益智的治疗法则；经捷[35]认为本病属心脾不足，肝气有余，甘麦大枣汤疗效确切；张永等[36]将本病分为心气亏虚型、心肾两虚型及心阴亏少型；朱锦善等[37]认为本病属心肝有余、脾肾不足；韩新民等[38]认为本病实证病位主要在心肝、虚证病位主要在脾肾，情志因素是重要的致病原因；马融等[39]结合肾－精－髓－脑之间的密切关系，提出髓海发育迟缓致儿童注意缺陷多动障碍的病机假说，认为本病病机关键为“肾精亏虚、髓海发育迟缓，阳动有余，阴静不足”，据此确立了“益肾填精”的治疗法则。

黎欣等[40－41]对ADHD儿童的中医证候分布特征进行研究，认为肝肾阴虚、肝阳上亢、心脾两虚、痰热内扰为最常见证型，各证型之间舌象有较大区别，特别当伴随症状较少时，舌象对辨证起关键作用；且以舌象为主要辨证依据进行中医分型论治与利他林临床疗效相当。钱章玉等[42]对儿童多动症中医辨证分型进行专家调查问卷，得出儿童多动症中医辨证分型为心肝火旺证、痰火内扰证、心脾两虚证、脾虚肝亢证，新版指南在此基础上，增加了肝肾阴虚证[9]。孙继超等[24]通过研究认为ADHD的三个亚型与中医证型的分布存在显著相关性，多动／冲动型以心肝火旺证、痰火内扰证为主；注意缺陷型以心脾两虚证多见；混合型可见于各种证候。

综上所述，中药复方辨证治疗注意力缺陷多动障碍的临床研究、实验研究日益增多；随着中医诊疗指南的颁布，其证候命名也日趋标准。而中医药基于整体观、辨证论治、个体化等理论，在防治儿童多动症方面显示了一定优势：中医药通过调和脏腑、平衡阴阳可较好改善患儿注意缺陷、多动冲动的临床症状；中医学通过对个体化的辨证论治，运用药物合理的配伍，可减少不良反应的发生。但同时，中药辨证治疗多动症尚缺乏多中心、随机、对照、大数据的研究，循证医学级别不高。因此应积极发挥中医药辨证治疗多动症的优势，同时努力开展循证医学研究，更好地服务于临床。

参考文献

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