动作训练对自闭症儿童能力改善个案

一、个案基本情况

小齐，9岁，2岁半被诊断为中重度自闭症，主要表现为：动作发展异常、无语言能力、注意力及指令听从能力差。2岁时才可独立行走，3岁时才学会跳，至今未出现有意义的语言，全身整体肌肉张力偏高，多动及寻求自我刺激，存在情绪问题。个案在行走时有很严重的膝反张（膝关节过度伸展）并且很喜欢跳，喜欢往高处爬，在被要求下来时常会发脾气反抗等，而且视听关注和注意力要明显弱于同龄自闭症学生。

小齐的几点主要问题：一是膝反张；二是爱攀爬；三是注意力弱。这三点是小齐现阶段表现最为突出的问题，也是最亟待解决的问题。下面笔者将简单地分析这三点问题的成因。

膝反张：由于自闭症儿童病理的原因，多存在全身张力不均或异常的情况，小齐主要表现为伸直肌肉张力过高，也就是背、臀、腿部肌肉张力过高（背阔肌、竖脊肌、臀肌、股四头肌等），而膝反张正是由于股骨前后侧股四头肌和股后肌群张力分布不均造成的，简单地说就是由于股四头肌张力过高，超过了膝关节正常拮抗的范围，导致站立或行走时膝盖向后顶，关节伸展的角度超过了正常范围。小齐2岁多还不会跳，于是跳就成了他的主要训练项目，经过一年左右才出现，自此从没有限制过他的跳跃动作，而且之前在机构中做感觉统合训练时，蹦床也是主要训练项目。本身动作发展异常再加上后天的过度跳跃导致小齐的膝
反张尤为严重，采用徒手肌肉检查时，小齐平坐在地上，压住膝盖上缘，抓住脚趾向上提起，脚跟离地将近十厘米，一拳多高。

爱攀爬：自闭症儿童多伴有感觉系统的异常，小齐也不例外。主要表现为前庭觉异常和本体感缺失，这就导致了同样在静息状态下，小齐和常人对身体的感知是不一样的。他会通过身体在空间位置上的一些变化，来寻求前庭觉的刺激，具体的行为表现就是喜欢爬上爬下，在攀爬的过程中，本体感也会得到一定程度上的满足。

注意力弱：注意力弱是自闭症儿童的一个典型特征，同家长的交流中得知，小齐从小关注能力就不佳，从没有一件事物能让他长时间专注，交往中的视听关注也只能短暂维持，在机构中一直训练关注能力，但改观很小。在技能教授方面也很难集中锻炼到个案的注意力，技能的学习大部分靠的是反复练习和机械化的肌肉记忆。

二、实施策略

针对小齐的主要问题，我们为他制定了一学年的训练计划，大多是在动作课上完成的，还有一小部分作为家庭支持。

目标一：减弱或控制个案双下肢膝反张。

阶段一（为期两个月）：首先要抑制个案的股四头肌张力，包括蹦床在内的活动全部禁止，同时训练膝关节的弯曲能力。主要动作包括负重前进倒退跪走、负重交替半跪和蹲姿控制。由于个案的股四头肌张力还没有高到需要静态牵拉的地步，所以只要在日常生活中避免加重即可，同时利用负重的练习，来启动整个髄、膝关节的弯曲模式，在负重状态下做训练，能更好地激活大腿后侧肌群的本体感，从而提升张力来完成整个关节的拮抗作用。训练项目釆用静态、动态相结合的模式，能更好地输入弯曲本体觉，利用肌肉记忆来固化运动模式。

阶段二（为期两个月）：不再过分抑制膝关节的伸直动作，而是釆用在整体伸直的状态下训练弯曲肌肉能力，文中提到的伸直肌肉主要指股四头肌和部分内收肌，弯曲肌肉主要针对股后肌群。动作釆用站立抬腿、上下台阶和蹲走练习，随着个案异常张力改善和能力的提升，我们放弃了较为低级的协同训练模式而改用更为高阶的交替训练方法。训练重点也不再一味地抑制高张肌肉训练低张肌肉，转为在动态下输入正确的动作经验，让个案主动学习，调整膝关节前后侧肌肉的拮抗能力。

阶段三（为期两个月）：完全开放动作，不再抑制跳跃和蹦床等活动，但会限定时间。在原有训练动作保持的基础上加入了许多趣味活动，其中最主要的就是轮滑游戏。由于轮滑的动作需要，使得个案要放低重心，膝盖屈曲并且长时间保持在弯曲状态下发力，这就给了大腿前后侧肌肉一个长时间并且稳定的拮抗模式，能大大刺激到股后肌群的本体觉，从而加强肌肉能力。最重要的是，至此个案不再是枯燥无味的“被训练”，而是在欢愉的游戏中加强能力，对于问题的改善可谓事半功倍。

目标二：减少个案爱爬高的情况，增加稳定性。

阶段一（为期两个月）：个案异常的行为表现和肌肉能力的异常有所不同，不能通过单一的抑制以求改善，要找到问题的源头。小齐之所以爱爬高是由于本身前庭觉和本体觉的异常造成的。本体觉缺失导致个案对自己身体感知不足，需要不断地通过刺激来满足。我们在训练中加入了关节挤压抚触和负重练习。通过空掌叩击个案的主要关节来给予本体觉刺激，同时利用时间和力度上的差异，让个案更好地感知自己的关节和肌肉。起初实施的时候个案由于陌生出现了反抗，两周左右开始适应，后期就喜欢上了这种活动，有时甚至会主动拿起老师的手拍拍自己。另外负重练习也是加强本体觉的好方法，负重训练时个案会调动更多的能力，肌肉收缩更加充分，肌肉本身的张力也会有所提高，从而加强了本体觉输入。

阶段二（为期两个月）：本体觉加强之后要紧接着给予前庭刺激，以正确的方式满足就能改善个案异常的行为。动作方面我们选取了一些高位上的训练，例如，滚筒上的交替半跪，高位的站立抬腿等。个案爬高并不是因为喜好，而是在寻求前庭觉的刺激，在训练中给予了这些刺激，就会使前庭觉趋于正常，自然就减少了异常的行为。

目标三：提升个案训练时的有意注意，维持30秒到1分钟。

阶段一（为期三个月）：培养有意注意能力。个案关注较差不是因为不想关注，而是没有关注能力，所以训练中视听关注和肢体关注的导入尤为重要，动作方面我们选择定点交替半跪、仰卧起坐拍手等。用两个明显的贴画贴在垫子上，要求个案交替半跪出腿时，脚要踩在贴画上，不然就不算完成；而且动作中要听从老师的指令，老师数数时才能做动作，不然就不算完成。仰卧起坐起身时要拍老师的手，并且拍手时要有目光关注，如果发现个案没有持续的关注就来拍手,那么老师要及时地把手撤走，拍空后会触发个案主动的视觉关注。这种训练模式最大的优点就是诱发个案的主动关注，在提醒和辅助下不断增加关注时间，从而培养了有意注意的能力。

阶段二（为期三个月）：训练知动配合。在个案有了一定关注能力的基础上加入知觉和动作相结合的训练模式，如轮滑游戏中设置障碍物、沿线蹲走和跪走练习。以明显的物体作为参照，训练中要求个案根据参照物不断调整自己的位置和线路以完成活动，关注多时给予奖励。这大大激发了个案主动关注的意愿，而且也能把通过训练中培养的注意力泛化到生活中去。

三、    干预效果分析

经过一学年的努力训练，小齐的目标全部达成。其中膝反张的改善大大超过了预期，徒手肌肉检查几乎测不到膝反张了，而且全身的弯曲肌肉能力也得到了很好的改善；平时爬上爬下的情况现在也几乎看不到了，作为代替，小齐再想寻求刺激会主动地坐上摆位椅或楔形垫，大大降低了安全风险；注意力有所提升，但没有大幅度地飞跃，基本的有意注意能持续40秒左右，但可喜的是指令听从能力进步很大，现在简单的指令小齐都能理解并完成。

四、    建议

尽管小齐的能力有很大程度的提升，但这是一个漫长的过程，训练还要持续和改进。对于自闭症儿童行为的改善，学校和家庭的教育态度一致性是尤为重要的，在家中也不能完全放任，合理的要求决不妥协，要温柔地坚持下去。另外训练并不总是要一板一眼地进行，在生活中、在轻松愉悦的游戏中也可以渗透，我们实施的并非是教育方法，而是教育理念。

五、    反思

首先很重要的一点，我们知道这个世界上没有两个完全一样的自闭症儿童，他们的问题都是各式各样的，不能因为小齐的进步就断言动作训练能改善自闭症的各项能力。但显而易见的是，动作训练在自闭症问题上有很大的借鉴性，具体问题具体分析，面对不同的个案采用不同的方法才能实际有效地改善情况。动作发展固然重要，但单纯的动作训练作用却是有限的，我们要针对不同的问题具体分析，采用不同的方法。