马融教授“从肾论治”儿童多动症合并遗尿症的临证体会

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【摘要】儿童多动症、遗尿症为儿科常见病，肾精亏虚是其共同特点，儿童多动症与遗尿症常合并存在。马融教授根据小儿“肾常虚”的生理特点，及肾-脑、肾-膀胱之间的密切关系，率先提出“从肾论治”的学术思想，尤其针对小儿多动症合并遗尿症，临床上确立了“益肾填精、宁心安神、固本止遗”的治疗大法，以益智宁神颗粒化裁加减治疗小儿多动症合并遗尿症，临床上取得了良好的效果，为该病的治疗提供新思路。
【关键词】遗尿;从肾论治;注意力缺陷障碍伴多动

小儿多动症又称注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD)，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意力集中困难、注意持续时间短、活动过度或冲动为主要特征的一组综合症，多见于学龄期儿童。患病率约为6%~9%，男孩多于女孩[1]。小儿遗尿症又称尿床，是指3岁以上的小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种病症，多见于10岁以下的儿童[2]。现代医学认为，小儿多动症病因复杂，为脑功能失调所致。与早产、难产等因素造成的轻微脑损害及脑前叶功能发育不良、抑制性神经递质缺乏等遗传因素密切相关。传统医学认为，小儿多动症与先天禀赋不足、后天失养、教育不当及环境因素有关，其他如外伤瘀滞，情志失调也可引起。小儿遗尿症病机亦十分复杂，与许多脏腑功能活动相关，与肺、脾、肾功能失调及三焦气化关系尤为密切，主要在于肾气不固，膀胱失于约束[3]。马融教授根据小儿“肾常虚”的生理特点，结合多动症合并遗尿症患儿存在“肾精亏虚”的病机共性，提出“从肾论治”加减治疗小儿多动症合并遗尿症[4]。现举验案如下。
患儿男，6岁。主因注意力不集中1年半，伴尿床半年余，2018年10月24日就诊于天津中医药大学第一附属医院儿科门诊。患儿自1年半前发现注意力不集中，小动作偏多，言语多，伴轻微学习困难，反复就诊于河北省儿童医院，诊断为“多动症”，予“小儿智力糖浆(具体用法用量不详)”治疗近1年，效果不佳，半年前可能因情志因素出现尿床现象。
3个月前复诊于“河北省儿童医院”，查颅脑CT示结构未见明显异常，动态脑电图示大致正常儿童脑电图，予以“静灵口服液”治疗2月余，药后症状未见明显改善，遂就诊于本院儿科门诊。刻诊:注意力不集中，小动作多，动作基本协调，言语多，学习成绩欠佳，脾气可，纳食可，夜寐安，大便调，夜间尿床，每周3~5次。舌淡红，苔白，脉沉。西医诊断:ADHD，遗尿症。中医诊断:多动症，遗尿症，证型:肾精不足证。治以益肾填精、宁心安神、固本止遗。以益智宁神颗粒化裁加减，处方如下:紫河车3g，熟地10g，石菖蒲15g，远志15g，泽泻9g，牡丹皮10g，菟丝子10g，山茱萸10g，山药10g，五味子10g，牡蛎20g，桑螵蛸10g，炙麻黄5g，甘草6g。14剂，每日1剂，分两次服。二诊:2018年11月10日，患儿服药2周后注意力不集中、小动作多症状较前改善，夜间尿床次数减少，每周0~1次，脾气可，纳食一般，寐安，大便正常。咽淡红，舌淡红，苔白，脉沉。效不更方，在前方基础上加益智仁10g，补骨脂10g，以增强补肾健脾之功。守上方临证加减共治疗10月余，患儿小动作多、注意力不集中、遗尿等症状基本消失，随访2年半，未见明显不适。
按语方中紫河车气血阴阳具补，为血肉有情之品，与滋补阴血的熟地相配，共为君药，二药合用益肾填精、凝聚精神，增强患儿注意力以治本;石菖蒲豁痰开窍、宁神益志，远志安神益智、祛痰开窍，二药合用能开窍定志以治标;熟地、山茱萸、山药，源自钱乙“六味地黄丸”中“三补”之说，三药共用固本培元，为治疗肾虚的基础方，为臣药;泽泻泄肾浊，丹皮清虚热，二者合用，一泄热，二减熟地黄之滋腻，且引药入肾经，源自“六味地黄丸”中“三泄”之说，为佐制药;菟丝子补肾缩尿;桑螵蛸为治疗遗尿专药，能补肾气、固精关、缩小便;五味子收敛固涩、补肾宁心安神;牡蛎补阴潜阳、收敛固涩，可治滑脱诸证;麻黄使清阳之气上注于清窍，助石菖蒲、远志醒神开窍;甘草调和诸药，为佐使之药。诸药配伍，共奏益肾填精、宁心安神、固本止遗之功。
讨论中医理论认为，肾藏精，主骨生髓，通于脑。肾中精气具有滋养、濡润、推动及温煦各脏腑组织器官之功，为各脏腑阴阳之根本。肾主骨生髓是肾中精气促进生长发育的重要组成部分，脑为髓海，与人体的精神情志活动关系密切。肾精的充盈是小儿脏腑功能成熟完善、精神意识正常活动的物质基础，肾气的充盛是推动小儿生长发育的原动力[5]。《素问·宣明五气》记载:“五脏所藏:心藏神，……，肾藏志”。肾与神志活动密切相关，肾藏志，“志”指各种神志活动。肾的功能在神志活动中具体体现为作强和伎巧，而作强之功赖于髓充骨健，伎巧之出在于髓足以成脑神为用。正如《医经精义》所言:“盖髓者，肾精所生，精足则髓作。髓在骨内，髓作则骨强，所以能作强，而才力过人也。精以生神，精足神强，自多伎巧。髓不足者力不强，精不足者智不多。”由于小儿肾精未充，肾气未盛，精神情志发育尚不成熟，自我调控能力差，易受外界不良因素的影响，易出现情绪不稳、冲动任性、注意力不集中等精神行为异常表现。肾与膀胱互为表里，膀胱的贮尿与排尿功能依赖于肾脏的气化功能，若肾气不足，气化失常，固摄无权，膀胱失于约束，则出现遗尿等症状。因此，小儿多动症合并遗尿症病机关键是“肾精亏虚、肾气不固”，导师马融教授提出“益肾填精、宁心安神、固本止遗”的治疗大法。本法体现异病同治的辨证思维，经临床验证，取得良好的临床效果。马融教授还强调，在重视“肾”的同时，尤其要顾护小儿脾胃功能，在临床治疗上，需要根据患儿不同体质特点，灵活变通用药。

参考文献

1胡亚美．诸福堂实用儿科学[M]．北京:人民卫生出版社，2015．
2汪受传．中医儿科学[M]．北京:人民卫生出版社，2007．
3贾六金，薛征．贾六金中医儿科经验集[M]．北京:人民卫生出版社，2018．
4马融，张喜莲．髓海发育迟缓致儿童注意缺陷多动障碍[J]．中华中医药杂志，2010，25(12):2237-2242．
5陈海鹏，马融．马融从肾论治月经性癫痫临证经验[J]．中华中医药杂志，2017，32(9):4026-4028．