袁青教授运用靳三针治疗儿童多动症的取穴规律分析

肖江，陈冲，樊紫嫣，徐小青，袁青△
(广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州510405)

摘要目的:基于数据挖掘技术分析袁青教授运用靳三针治疗儿童多动症的取穴规律及治疗思路，为临床治疗多动症提供参考。方法:收集袁青教授治疗儿童多动症的病例资料，提取符合纳排标准的病例数据，采用Excel建立数据库并导入古今医案云平台，对穴位(组)进行频次统计、关联分析、聚类分析及复杂网络分析。结果:共纳入针灸处方207条，涉及穴位(组)67个。穴位频次分析发现四神针、智三针、脑三针和定神针等穴组出现频率较高;关联分析发现申脉－照海、手智针－足智针等5对关联性较强的穴对;聚类分析将前10个高频穴位(组)分为4类;复杂网络分析提取出核心穴位组合:四神针、脑三针、智三针、定神针、足智针、手智针与听宫。结论:袁青教授治疗儿童多动症经穴的运用规律为从头论治，注重调神治神;以“调整阴阳，治病求本”为基本原则，取穴辨证施治，随症加减，值得临床借鉴。
关键词注意缺陷多动障碍;靳三针;数据挖掘;关联分析
中图分类号:R246．6文献标识码:A
DOI:10．19917/j．cnki．1005－0779．022139

注意缺陷多动障碍(Attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD)也被称为多动症综合征(hyperkineticsyndrome)，多发于学龄期儿童，也称儿童多动症。其主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，不分场合的过度活动和做事冲动、莽撞，往往伴有学习障碍，智力正常或接近正常[1]。上述行为如不加以干涉可能持续到青春期甚至成年，严重影响患儿的学习社交及今后的工作生活。针对ADHD，目前西医主要采用以哌甲酯为代表的中枢兴奋药作为首选治疗方案[2]，配合行为、认知训练和生物电反馈等疗法[3]。精神类药物不良反应多，且易产生依赖。临床及动物实验证明[4－5]，靳三针疗法能有效地促进神经功能恢复，提高认知理解、认知表达能力。20多年来，袁青教授带领团队以靳三针治疗了大量的ADHD患儿，疗效显著。本研究采集袁青教授治疗的ADHD病例，运用数据挖掘的方法以探析其取穴规律及治疗思路，为临床针灸治疗ADHD的选穴处方提供参考。

1资料与方法

1．1病例来源

所有病例均来源于2016年3月—2020年12月于袁青中医诊所就诊，明确诊断为注意缺陷多动障碍的患者。

1．2诊断标准

采用2001年中华医学会出版的《中国精神障碍分类方案与诊断标准》第3版(CCMD－3)第80．1条多动与注意缺陷障碍(儿童多动症)诊断标准[6]。该版本结合了世卫组织及美国精神病学会的诊断标准，制订过程基于中国人文特色，更适合中国儿童的实际情况。标准将ADHD分为注意障碍与多动两个症状群，每个症状群各符合4项，两大主症同时存在方可诊断。

1．3纳入标准

①符合上述诊断标准;②首次就诊姓名、年龄与性别等基本信息及病史记录完整。

1．4排除标准

①针灸处方缺失或穴位记录不清晰者;②治疗过程中不配合针灸或出现明显不良反应者;③合并心、肺和肾等严重器质性疾病者。

1．5数据的录入与核对

数据的录入分别由两人独立进行，采用古今医案云平台提供的医案录入Excel模板，逐条分别录入编号、姓名、性别、年龄、就诊日期、诊次、临床表现、西医疾病与穴位等信息。录入数据后，再由第三人进行核对，发现不一致的数据后通过找回原始资料进行校正。

1．6数据标准化

将核对完成的数据全部导入古今医案云平台，进行数据标准化。腧穴命名标准参考中国中医药出版社《经络腧穴学》第9版[7]教材以及人民卫生出版社出版袁青主编《靳三针法》[8]。

1．7数据挖掘与分析

采用古今医案云平台网页版进行数据挖掘与分析。将标准化后的数据导入分析池，选择“数据挖掘”模块进行数据分析。分析内容包括:①穴位频次统计;②穴位关联分析;③穴位聚类分析;④穴位复杂网络分析。

2结果

2．1穴位频次统计

将207条针灸处方中的穴位进行频次分析，共有穴位(组)67个，总频次为2135次。其中使用率30%以上的穴位有10个，按由高到低的顺序排列依次为:四神针、智三针、脑三针、定神针、足智针、听宫、手智针、照海、申脉与颞三针。其中，四神针、智三针、脑三针与定神针等4个穴位在处方中的使用率均超过80%。见表1。
表1ADHD穴位频次统计

2．2穴位关联分析

将207条针灸处方数据进行穴位关联分析，设置支持度为0．5，置信度为0．8，其中提升度＞1表示两穴位之间存在正相关性，提升度＜1表示两穴位间存在负相关性，提升度=1表示两穴位间不存在相关性。
表2ADHD穴位关联分析

2．3穴位聚类分析

筛选前10个高频穴位(组)进行聚类分析，距离类型选择欧式距离，聚类方法选择最短距离法，得到如下聚类分析树形图。见图2。当选取度量间距为9时，按照提升度由大到小排序，发现申脉－照海相关性最强，其次为手智针－足智针、智三针－脑三针、脑三针－足智针和手智针－定神针等。见表2、。可将穴位分为4类。分别为:①智三针、四神针、脑三针、足智针、定神针与手智针;②听宫;③申脉、照海;④颞三针。

2．4穴位复杂网络分析

将207条针灸处方中的穴位(组)进行复杂网络分析。根据两穴位间的权重大小，由此提取出治疗ADHD处方中的核心穴位组合，包括四神针、脑三针、智三针、定神针、足智针、手智针与听宫。见图3、表3。
表3ADHD穴位复杂网络分析

3讨论

3．1中医对儿童多动症的认识

中医古代文献中并无“多动症”这一病名的记载，但根据其临床表现，可归属于中医学“健忘”“脏躁”等范畴[9]。如《灵枢·行针》云:“重阳之人，其神易动，其气易往也……言语善疾，举足善高”，又如《寿世保元》中提到:“学童为事，有始无终，言谈不知首尾。”这些文献中记载的症状均与现代医学中儿童多动症的临床表现类似。小儿脏腑娇嫩，形气未充，明代医家万全根据其五脏虚实特点提出“三不足、二有余”的学术观点。他在《万氏育婴家秘·五脏证治总论》中提到:“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”。“三不足”指脾常不足、肾常不足和肺常不足，“二有余”指心常有余、肝常有余。儿童多动症的病因可概括为先天因素与后天因素两大类。先天因素包括先天禀赋不足及产伤。①胎儿先天之精禀受于父母之精气，父母之精不足必然导致胎儿先天发育不良。父母高龄生育或母亲孕期调摄不当及外邪侵袭，均可致子女先天不足。肾为“先天之本”，若先天肾精不足，则脑髓、元神失养，加上小儿“心常有余”，肾水上济心火不足，导致心火偏亢，表现为注意力不集中、多动易怒等症状。②胎儿分娩过程中因各种原因导致难产窒息，可致患儿经脉不畅、脑髓失充和神魂不安而出现躁动。后天因素包括饮食、情志和病后失调等。③饮食方面，脾为“后天之本”，小儿“脾常不足”，如喂养不当导致饮食失宜或过食生冷损伤脾阳，致脾胃运化无力、饮食精微不能升清至头面诸窍而失于濡养。④情志方面，小儿心神怯弱，易受惊吓，或学业负担思虑过多而损伤心肝脾肾，易出现肝失疏泄、肾失封藏、心失所养和脾失健运，表现为性情不稳、神思涣散。⑤小儿发病容易，传变迅速。罹患各种疾病后因失治误治容易传变入里造成气血逆乱或病后失调致气血不足，均可致脏腑虚损、阴阳失调而阴虚阳亢。其病机总体属阴阳失调，阴静不足而阳动有余[10]。其病位在脑，与五脏相关。病理表现为痰瘀兼挟、本虚标实。

3．2取穴规律及思想内涵

通过穴位频次统计分析发现，取穴主要集中在头面部，体现了袁青教授治疗ADHD“从头论治，调神治神”的思想。四神针、智三针、脑三针与定神针均为靳三针法中重要的调神穴组。儿童多动症病位在脑，脑为神之府，神为脑之用，在袁青教授看来，ADHD患儿均为失神之人。《灵枢·移精变气论》曰:“得神者昌，失神者亡。”通过头部调神穴组调理元神，使涣散的元神重新会聚，实现“形与神俱”。靳三针穴组之四神针，位于百会前后左右各旁开1．5寸处，是治疗脑病的主穴，针刺时针尖指向四周，针柄呈塔形在百会穴上方汇集，起到升阳气、调元神的功效[11]。智三针，即神庭和两侧本神，分属督脉和胆经。顾名思义，与智力有关，在现代医学中相当于额叶的部位，额区主神智。袁青教授在临床中常应用其用来治疗智力低下的一类疾病。脑三针，由后头部的脑户和脑空组成，同样分属于督脉和胆经，相当于现代医学中枕叶的位置，与小脑相对应。袁青教授认为脑病患者大多会有运动失调，ADHD患儿除注意缺陷、活动过度和冲动这三大核心症状外，还可能合并发育性协调障碍，表现为书写困难、行动笨拙等症状。针刺脑三针能改善患儿运动功能和肢体协调性。有动物实验表明，针刺脑三针可明显改善大鼠神经功能，减轻炎症反应[12]。定神针由印堂和阳白组成，两穴皆位于目上，《灵枢·大惑论》云:“目者，心使也，心者，神之舍也”，针刺定神针具有定神、安神和聚神之效[13]。
从穴位关联分析而言，申脉－照海、手智针－足智针、智三针－脑三针常配对出现在针灸处方中。3组穴位一内一外、一上一下、一前一后，体现了袁青教授治疗ADHD“调整阴阳、治病求本”的治疗原则。《黄帝内经》指出:“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”治疗儿童多动症的总原则即在于调整阴阳。申脉与照海位于足踝部，一内一外，分别属于膀胱经和肾经，在靳三针法中作为调阴阳的常用穴组。申脉、照海同属八脉交会穴，申脉通阳跷脉，照海通阴跷脉。阴阳跷脉起于足，具有交通一身阴阳之气、调节肢体运动的作用。《素问·生气通天论》曰:“阴平阳秘，精神乃治;阴阳离决，精气乃绝。”多动症患儿阴阳失衡，阴不制阳，表现为精神亢奋，针刺申脉、照海，配合导气通精法可以平衡机体阴阳。手智针与足智针上下配伍，同样能调整阴阳。手智针由手厥阴心包经之劳宫、内关与手少阴心经之神门组成，具有调心神的作用。足智针位于足底，由涌泉、泉中和泉中内穴组成，取“病在上者下取之”之意，与手智针配合加强调整阴阳的作用[14]。智三针与脑三针位于头部，一前一后，二穴配伍是袁青教授常用之调神穴组。
根据穴位聚类分析结果，可将高频穴位分为4组。其中第一组和第三组穴位组合规律同前。第二组穴位为听宫，听宫是手足少阳、手太阳交会穴，手足少阳经均“从耳后入耳中，出走耳前”，手太阳小肠经“却入耳中”，3条经脉在听宫交会从听宫入耳入脑。袁青教授在临床上常将其与鬼哭、人中配伍，构成醒神穴组，常用于治疗癫狂痫、阴阳错乱等神志疾病。第四组穴位为颞三针，同属调神穴组，与四神针、脑三针和智三针合称为“头四项”。其位置对应现代医学中颞叶大脑中央前后回[15]，主要负责肢体运动和感觉。研究表明，针刺可促进海马神经元自噬，改善宫内窘迫新生大鼠的自主活动能力和空间学习记忆能力[4]。
根据复杂网络分析结果，可提取出袁青教授治疗ADHD的核心处方:四神针、脑三针、智三针、定神针、足智针、手智针与听宫。该处方作为治疗ADHD主穴再结合辨证配穴，是从根本上调整，从整体进行治疗，根据袁青教授几十年的临床经验，治疗往往能取得较为理想的治疗效果。

3．3验案举例

3．3．1验案一某患儿，男，9岁，2019年6月13日因“注意力不集中3年余，加重1年”前来就诊。家属代诉:患儿3年前始出现注意力不集中，行为多动，学习障碍，未行系统诊治。2018年上述症状明显加重，上课小动作多，严重影响他人学习，需家长陪读。
2018年12月赣州市第三人民医院儿童行为量表提示:分裂伴焦虑;强迫;攻击。给予药物治疗(具体用药不详)，症状未见明显改善。现症见:注意力不集中，行为多动伴攻击行为，能听懂并执行他人指令。纳眠可，小便正常，大便干结。舌质红，苔薄白，脉细弦。二胎，足月顺产，产程顺利。既往史无特殊。诊断:注意缺陷多动障碍;失神。辨证属肾虚肝旺型。建议其休学并治疗1年。
处方:四神针、神庭、脑三针、定神针、神门、三阴交、申脉、照海与四关。手法:四神针、神庭、脑三针与定神针平刺留针30min，每隔5min捻转行针;神门、三阴交行补法;申脉、照海与四关行导法。治疗10次后，2019年6月22日复诊，患儿症如前述，调整方案:四神针、神庭、定神针、听宫、手智针、足智针与行间。手法:四神针、神庭、定神针、听宫、手智针与足智针平刺留针30min，每隔5min捻转行针;行间行泻法。守上方治疗40次后，2019年8月25日复诊，家属诉患儿多动症状较前好转，调整治疗方案:四神针、神庭、定神针、听宫、神门、申脉、照海、太冲、脑三针、脑上三针与风池。手法:脑三针、脑上三针和风池带针进行专注训练;四神针、神庭、定神针与听宫平刺留针30min，每隔5min捻转行针;神门、申脉、照海与太冲行导法。守上方治疗50次，2019年10月29日复诊，家属诉患儿症状改善明显，较以往讲道理，学习较以往专注，可以在座位保持40min左右，守上方继续治疗，治疗1年后已恢复正常上学。

3．3．2验案二某患儿，女，5岁，2018年6月1日因“注意力不集中伴多动3年余”前来就诊。患儿母亲代诉:患儿2岁时出现注意力不集中，难以静坐，常出现自言自语，甚少与人交流。曾于中山三院就诊，诊断为“多动症”，予康复治疗，症状未见明显好转。现症见:患儿能正确回答问题并执行简单指令，情绪易兴奋，表现为抓脸、咬手指与抓人等伤人或自伤倾向，肢体偶有抽动，夜间易惊醒，常于凌晨3:00~4:00时兴奋不眠，挑食，口臭，二便调。舌质红，苔黄腻，脉滑数。一胎，足月顺产，产程顺利，无明显缺血缺氧病史。既往体质较差，时常感冒发热，体温最高达40℃。诊断:注意缺陷多动障碍。辨证属痰热内扰型。
处方:四神针、智三针、定神针、脑三针、听宫、手智针、足智针、丰隆、申脉与照海。手法:四神针、智三针、定神针、脑三针、听宫、手智针与足智针平刺留针30min，每隔5min捻转行针;申脉、照海行导法;丰隆行泻法。治疗10次后，2018年6月16日复诊，家属诉食欲不振、挑食，余症如前述，上方基础上加挑四缝1次。治疗30次后，2018年8月5日复诊，患儿睡眠较前改善，偶有夜间吵闹，食欲可，调整处方:四神针、智三针、脑三针、定神针、听宫、手智针、足智针、申脉、照海、丰隆与四关。手法:四神针、智三针、定神针、脑三针、听宫、手智针与足智针平刺留针30min，每隔5min捻转行针;申脉、照海和四关行导法;丰隆行泻法。守上方治疗40次，2018年12月27日复诊，家属诉患儿情绪较前稳定，无伤人行为，与家人互动增多，夜间睡眠沉稳，专注力方面表现稍差，守上方继续治疗，现能正常上学、正常与同龄人相处。
袁青教授认为，注意缺陷多动障碍属于儿童脑病，其治疗周期往往较长，在开始治疗前，患儿父母应做好充足的思想准备，做好长期治疗的打算，切不可急于求成，避免将焦虑情绪传递给患儿。针刺疗效与患儿年龄密切相关，一般来说，年龄越小，患儿大脑神经系统可塑性越强，效果也越好[16]。研究表明[17]，12岁以后儿童脑部形态发育已经逐渐接近于成人的状态。因此，应做到早发现、早治疗，避免错过最佳治疗时间。上述病案中的两位患儿，均以注意力不集中、多动少静为主要临床表现，初次治疗取穴不宜太多，待患儿适应后适当增加穴位，再配合带针专注训练。专注训练是指患儿留针30min后，拔出全部体针，仅保留头针，在家长的配合下采用玩益智电子游戏或阅读感兴趣的书籍、讲故事和学习识字卡片等形式，来锻炼患儿的专注力，同时也能增加亲子间的互动。近年来，袁青教授采用头穴留针配合专注训练的方法治疗儿童多动症，形成了一套切实可行的治疗方案。针刺手法方面，除常规的补法与泻法外，袁青教授多在申脉、照海和四关等穴行导法。导法，即导气同精法，源自《黄帝内经》。《灵枢·五乱》曰:“徐入徐出，谓之导气;补泻无形，谓之同精。”操作要点是进针后行均匀缓慢的提插手法，针随患者的呼吸慢慢下插，再慢慢上提，即所谓“徐入徐出”;既不补也不泻，即所谓“补泻无形”，以达到导气、同精的目的。带针专注训练和手法特色正是袁青教授治疗儿童多动症的创新之处。针灸治疗是一个长期的过程，两名患儿随着疗程延长，疗效逐步提高，最终均取得较为满意的治疗效果。

4小结

现代医学对于儿童脑病的认识尚不完全，一些发生机制也未探究清楚，因此治疗上仍以对症治疗为主。由于未能从根本上解决问题，西药治疗很难达到理想的治疗效果，且抗癫痫类、中枢兴奋类以及中枢抑制类药物的长期使用对处于生长发育中的患儿产生极为不利的副作用。笔者在门诊目睹过多位患儿长期服用精神类药物后出现易激惹或淡漠的症状。大量临床实践与研究已证明，靳三针疗法可以通过抑制神经细胞凋亡，激活神经再生细胞以及内源性神经干细胞的增殖等诸多机制，改善患儿大脑的功能状态。这是靳三针治疗儿童多动症的优势所在。但是，为了实现足够的刺激量，靳三针治疗儿童脑病要求延长留针时间，这对初次接受治疗的患儿和家长都存在较大的考验;此外，治疗周期长、见效缓慢也是靳三针疗法的不足之处。
因此，今后的临床研究可进一步探究靳三针疗法治疗儿童多动症的治疗周期与疗效的量效关系。
综上所述，基于数据挖掘技术，本研究分别运用频次统计、关联分析、聚类分析及复杂网络分析的方法对袁青教授治疗ADHD的取穴规律进行了探索，并剖析其内在含义，为进一步挖掘和传承袁青教授运用靳三针治疗ADHD的学术思想提供了参考。本研究治法的创新点在于从头论治，注重调神治神，以“调整阴阳，治病求本”为基本原则，取穴辨证施治，随症加减，值得临床借鉴。

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