王素梅教授从“五脏神”辨治儿童自闭症谱系障碍

吉晓晓１，卫利２，陈宏１，黄训言１，张瑞婧１，印雷２
（１．北京中医药大学研究生院，北京100029;２．北京中医药大学东方医院儿科，北京100078）

摘要：王素梅教授认为儿童自闭症谱系障碍与五脏失和、气机紊乱、神明受扰等有关，临床基于“五脏神”理论，辨证运用养心宁神、调肝安魂、健脾藏意、补肾益智、补肺收魄之品，常用孔圣枕中丹加减，使得五脏调和，五脏神安，疗效显著。附案例１则，以资验证。
关键词：自闭症谱系障碍；儿童；五脏神；临床经验；王素梅

自 闭 症 谱 系 障 碍 （ autismspectrumdisorder,ASD）又称“自闭症（ autism）” “孤独症” “孤独症谱系障碍”，是一种神经精神发育障碍性疾病，主要表现为言语发展障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄、行为方式刻板和智力发育障碍等。ASD 起病于婴幼儿，以男性为主［１－２］。 我国儿童 ASD 平均患病率为 １％，０～１４岁患儿达 300余万，且每年新增约20万，男女比例为４～５ ∶ １［３］。 目前，西医对ASD 的病因尚未完全明确，治疗以教育干预为主，药物治疗为辅。 然而长期大量应用抗精神病药、抗抑郁药等易产生体质量变化、锥体外系反应等不良反应，且教育干预治疗费用高、耗费时间长，导致患儿依从性欠佳，预后较差，给社会和家庭带来沉重的精神和经济负担［４－５］。

王素梅教授，北京中医药大学东方医院主任医师，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市“３＋３”刘弼臣名老中医药专家研究室负责人，从事儿科教学、科研、临床工作 ４０ 年，长期致力于研究儿科神经精神系统疾病。 我们有幸跟随王教授学习，受益匪浅，现将其从“五脏神” 辨治儿童 ASD 的经验介绍如下。

１ 病因病机

中医学无ASD 的病名，根据其症状表现可归属于“五迟（语迟）” “五软” “无慧” “呆滞” “视无情”“目无情”“童昏”“清狂”“脏躁”“郁证”等范畴。 基于“五脏神”理论，王教授认为儿童ASD 多因先天肾精不足、心肝火旺、心脾两虚、痰湿蒙窍、肺气不足等导致五脏失和，气机升降失常，五脏神或亢盛，或惑乱，或衰弱，精神活动出现异常，进而发为该病。

２ 以孔圣枕中丹为基础方

王教授临床治疗儿童ASD 常以孔圣枕中丹为基础方，同时基于“五脏神”辨证用药，使五脏和，五脏神安，则病渐愈。 孔圣枕中丹记载于唐·孙思邈的《备急千金要方·卷十四》：“常服令人大聪。 龟甲、龙骨、菖蒲、远志，上四味等分治，下筛，酒服方寸匕，日三。”龟甲入心肾，既可滋肾填精，又可养血补
心、安神定志，《神农本草经》载其“主四肢重弱，小儿囟不合”；龙骨镇惊安神、平肝潜阳，《本草纲目》载其“益肾镇惊”；石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，《神农本草经》载其“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”；远志交通心肾，既能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，《神农本草经》载其“利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘”。 全方共奏滋肾宁心、安神定志之功。 现代药理学研究表明，龟甲具有促进发育、保护神经系统的作用［ ６］，石菖蒲具有抗癫痫、抗抑郁、益智、增强记忆力、调节免疫力等作用［ ７］，远志具有益智、脑保护的作用［ ８］。 诸药合用，可改善认知功能、增强记忆力，对于治疗健忘、轻度认知功能障碍、失眠等神志疾病多有疗效［ ９］。

３ 基于五脏神辨治儿童ASD

五脏与五脏神二者是物质与功能、形体与精神、体与用、阴与阳的辩证关系［９］。 五脏有形属阴，以
血、营、脉、气、精等载体来储藏神、魂、魄、意、志五脏神；五脏神无形属阳，通过血、营、脉、气、精的运行而藏于五脏。 若五脏出现异常，可影响五脏神；五脏神异常，亦可导致五脏病变。 王教授认为，正常认知过程的形成是“五脏神”各要素之间和谐有序共同作用的结果，基于“形神一体观”，五脏神虽分属于五脏，各司其职，但又相互合作，共同维持机体的生命活动。
《灵枢·天年》记载：“何者为神？ 岐伯曰：血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄必具，乃成为人。”指出气血流畅，五脏调和，同时具有知觉、意识、思维等心理活动时，才能发育成人。 中医学认为，广义之神指人体生命活动的外在表现，是对人体生命活动的高度概括；而五脏神即神、魂、魄、意、志，属狭义之神，指人的精神、意识和思维活动。 《 灵枢·本神》 记载： “ 生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”

３．１ 养心宁神

《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神。” 《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”指出心是神志活动产生的场所。 《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”指出心统率五脏六腑，维持人体的精神和思维活动。 心主神志的功能正常，则精神振作，神志清晰；反之，则精神意识思维活动出现异常，如精神亢奋、性情急躁或胆怯等。 心主血，血液为神志活动的物质基础。 心血不足，亦可影响神志活动的改变。 若心血不足，母病及子，脾气亦虚，即心脾两虚，则神失所养，意无所依，可表现为神情淡漠、思维迟钝、痴呆、举止失常、与人不对视、言语重复等。 《难经·六十一难》记载：“闻而知之者，闻其音声……在心主言，心开窍于舌，舌者，音声之机也。”提示心开窍于舌，舌的正常功能有赖于心主血脉和心主神志，语言的正常表达有赖于舌的功能。 若心主神志功能出现异常，则可出现语言表达障碍，可表现为不语、少语、语謇等症。心神过亢的 ＡＳＤ 患儿，王教授常以导赤散加郁金、栀子等清心安神。 心脾两虚、神失所养、意无所依者，常用归脾汤（远志、当归、茯神、酸枣仁、龙眼肉、夜交藤等）养心安神、健脾藏意；沉默少言者，加柴胡、川楝子疏肝理气。

３．２ 调肝安魂

《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”魂是指与生俱来的本能的意识和非本能性的（逐渐习得的）精神、思想等心理活动。 肝藏血充盈，则魂内守，意识清晰。 若肝血亏虚，则魂无所居，发生意识障碍。
《类经·脏象类》云：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境。”说明ASD患儿可产生幻觉、梦游、睡眠障碍。 肝主疏泄，调畅气机，若肝失疏泄，气机郁结，扰动肝魂，ASD 患儿可表现为神志淡漠、不愿与人交流、兴趣单一；久则肝郁化火，上扰心神，则神魂妄动，可表现为情绪急躁易怒、多动、手足搐动。 《类经·诸脉髓筋血气溪谷所属》 记载：“肝开窍于目，肝得血则神聚于目，故能视。” 肝经上连目系，眼目的功能状态也可反映肝的状态，ASD 患儿目不识人、眼神回避、与人无对视也可认为是肝血不足、魂无所居所致。
肝血亏虚，魂无所居导致的 ASD，王教授常用逍遥散加天麻、钩藤养血柔肝、平肝安魂；肝气郁滞，扰动肝魂者，加郁金疏肝安魂；久则肝郁化火，上扰心神，神魂妄动，加礞石、生龙齿、珍珠母、生龙骨、生牡蛎镇肝安魂，加百合、栀子、郁金清心安神等。

３．３ 健脾藏意

《灵枢·本神》云：“脾藏营，营舍意。”意是指意识、回忆或未成定见的思维，是思维的初始阶段。 脾
气健旺，营血充足，则意有所依，思维敏捷，精力集中。 小儿“脾常不足”，若脾虚气血化生不足，则意无所依，可表现为注意力不集中、思维迟钝、与人交流困难。 脾主运化、主升清，《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”提示脾可将精微上输于心肺以化生气血，滋养清窍，营养周身。 若脾失健运，痰湿内生，蒙蔽清窍，神失所养，可表现为智力发育迟缓；同时脾不升清，胃失和降，清窍失养，则可兼见面色无华、纳差、便秘等。
脾气虚弱、意无所依导致的ASD 患儿，王教授常用异功散加减益气健脾以藏意；痰湿蒙窍、清窍养者，加半夏、黄连辛开苦降、调节气机，加芳香之石菖蒲开窍豁痰、醒神益智；痰湿化热，痰重者加礞石、黄芩消痰化气，热重者，加竹茹、黄连、栀子清热解毒；脾胃不和者，加莱菔子、焦神曲理气健脾消食。

３．４ 益肾定志

《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志。”志是指意志和经验的存记，是思维的执行阶段。ASD患儿多因孕期孕母受精神刺激或感受外邪等损伤胎元，或父母素来体弱，致胎儿禀赋不足，或因分娩时产程过长或工具使用不当，损伤脑窍，致先天肾精亏虚。清·林佩琴《类证治裁·健忘论治》记载：“人之神宅于心，心之精依于肾，脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”若肾精充足，髓海充盈，则志定，表现为意志坚定，精神饱满，思维敏捷，智力、记忆力好，执行能力强等；若先天肾精亏虚，髓海不足，志无所定，则表现为先天智力迟钝、不聪慧、意志薄弱、记忆力差、执行能力差等；肾在志为恐，若肾气不足，志无所定，则表现为担心、恐惧、性情胆怯、精神萎靡等。肾精不足、脑髓失养、志无所定导致的ASD患儿，王教授常用六味地黄丸加益智仁、枸杞子等补肾定志，同时王教授认为善补阴者必于阳中求阴，故常于补阴药中加温补肾阳的肉桂、制附片以使阴生有源。

３．５ 补肺收魄

《灵枢·本神》云：“肺藏气，气舍魄。”魄是指与生俱来的各种感觉、反应、反射和行为，如新生儿啼
哭、吮吸、耳听、目视、冷热痛等，故《类经》云：“魄为之用，能动能作，痛痒由之而觉也。”肺气充足，藏舍有度，则魄强，感觉灵敏、反应和反射正常；若肺气亏虚，藏舍失常，则魄弱，ASD患儿可出现不知痛痒等感觉障碍或行为迟缓等；肺与大肠相表里，肺气不降，大肠津亏，魄门闭塞，则 ASD患儿可出现便秘。肺气不足、魄无所舍者，王教授常用补中益气汤加减以使肺气充沛、魄有所舍；肺气不足，母病及子，致肾气不足者，加石斛、黄精以滋肾阴。

４ 验案举隅

赵某，男，3岁8个月，2019年11月4日初诊。家长代诉：无意义言语1年。现病史：患儿1年前因言语发育缓慢，不喜与人交流，就诊于北京某医院，诊断为“ASD”,建议强化训练。训练3个多月后，仍未见明显改善。为求进一步诊治，就诊于我科。刻下症见：患儿可说“爸爸”“妈妈”等简单人称代词，无完整言语，性格孤僻，性情急躁，与人交流差，无对视，尤其喜玩电子产品，喜冷饮及甜食，眠可，二便调，舌红、苔黄腻，脉弦。查体：面色少华，咽部无充血，心肺未见明显异常。既往史：顺产足月儿，出生体质量3.2kg。辅助检查：颅脑磁共振未见明显异常，脑电图未见明显异常，食物不耐受检测示牛奶(++)、西红柿（＋）、鸡蛋（＋）。西医诊断：ASD。中医诊断：语迟，证属肝郁化火、痰热蒙窍。治以清热平肝、燥湿化痰，予孔圣枕中丹加减。药物组成：益智仁15g、石菖蒲10g、远志6g、龟甲10g、天麻6g、钩藤10g、僵蚕6g、牡蛎10g、熟地黄10g、陈皮6g、半夏5g、茯苓10g、茯神6g、炙甘草6g、牡丹皮6g、麦冬10g。颗粒剂，14剂，每日1剂，水冲服，早晚各1次。嘱控制患儿玩电子产品的时间，忌冷饮，限甜食，多去户外玩耍。
2019年11月18日二诊：患儿可与人对视，仍无完整言语，纳眠可，二便调，舌红、苔黄腻，脉弦。一诊方去半夏、茯神、麦冬，加白芍6g、竹茹6g、栀子3g、制附片5g,颗粒剂，14剂，服法与注意事项同前。
2019年12月2日三诊：患儿说话较前清晰，仍无完整言语，与人对视较前较好，因受凉，偶有咳嗽。二诊方去炙甘草、牡丹皮，加白前10g、蜜百部10g,颗粒剂，14剂，服法与注意事项同前。半年后随访，患儿言语较前渐多，逐渐流畅，与人对视、交流明显改善。
按语结合该例患儿的言语障碍、社会交往障碍及其辅助检查，其“ASD”诊断明确，归属于中医学“语迟”范畴。小儿“脾常不足，肝常有余”，脾虚易生痰，且小儿为纯阳之体，易于化热，痰热互结，蒙蔽清窍，神失所养，则神志出现异常改变；肝常有余，肝阳上亢，则患儿性情急躁。结合患儿的临床表现，辨证为肝郁化火、痰热蒙窍证。孔圣枕中丹加减方中益智仁补肾定志，石菖蒲、远志、龟甲益智安神，共为君药；天麻、钩藤、僵蚕清热息风、平肝安魂，牡蛎平肝潜阳、重镇安神，共为臣药；熟地黄补肾填精，陈皮、半夏燥湿化痰，茯苓理气健脾、杜绝生痰之源，茯神宁心安神，牡丹皮清热，麦冬养阴、清心除烦，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。二诊时患儿仍舌红、苔黄腻，为防其病久化热、湿热内蕴，故去半夏、麦冬；睡眠可，故去茯神。加白芍柔肝养阴，加竹茹、栀子清热化痰，加制附片使阴中有阳、生不乏源。三诊时诸症好转，但受凉咳嗽，故去炙甘草、牡丹皮，加白前、蜜百部化痰止咳。诸药合用，以清热平肝、化痰开窍为主，酌加补肾滋阴、养心安神之品，使五脏并调、五脏神得安，故患儿病情逐渐好转。

参考文献：

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