家长指导促进语言发育迟缓儿童交谈技能一例分析＊

金金1周永祥1张换心1金星2

儿童语言障碍的发生率极高，根据调查我国学龄前儿童语言障碍的发生率在8％~16％之间，学龄早期语言障碍发生率约为7％[1，2]。而语言障碍儿童中，会有相当一部分存在语用障碍，即儿童不会主动表达自己的需求、意见、无法依听者的需求或特征状况调整表达方式或沟通讯息，在交谈时也无法区别已谈过的或新的信息，并遵循礼貌原则提出相关的看法，评论或注意听说的轮替，维持话题的持续[3]。在对汉语语言障碍儿童的研究中，关于语用障碍的研究不多。李振祥等[4]的研究表明主题互动游戏、生活情景教学、故事教学等方法对提高学龄初期智力落后儿童的语用能力有成效，但无重点干预儿童交谈技能的研究。在已有口语能力的语用障碍儿童中，交谈技能差是他们的一个突出表现。交谈技能是语用的一个重要方面，是指人际间交谈对话或组织的一种能力，它包含五个要素：主动引起话题、听者与说者角色的转换、话题的维持、沟通讯息不清楚时的修正或补充说明和话题结束[5]。那些已有一定语言的语言障碍儿童，如果其交谈技能较好，则会表现出更好的社会适应性和活动参与度。因此，对语用障碍儿童的交谈技能进行干预十分必要。
上述研究主要通过创设某种情景来让儿童练习相应的语用技能，这种方法便于控制，但不利于儿童泛化其获得的技能。而学龄前儿童生活的大部分时间在家庭，在家庭日常生活中会涉及大量交谈技能的运用，如果能让其在这些日常生活中学习各种交谈技能，必将事半功倍；因此，家长的参与和正确引导非常重要。但临床发现大部分语用障碍患儿的家长在教养方式上存在诸多问题，并不能有效地指导儿童学习交谈技能，若能对家长进行指导，让他们能更好地在生活中发挥对儿童的指导作用，必将取得良好的效果。因此，本研究通过对一例语用障碍患儿的家长(主要照顾者)采用自行设计的“话题式交谈技能”进行指导，来改善亲子之间的沟通模式，探讨家长指导对语用障碍患儿交谈技能的提升效果。

1研究方法

1．1临床资料

患儿，女，3岁9个月，2周岁时体检无语言能力；2岁3个月时被诊断为疑似自闭症，但未接受任何治疗，3岁3个月再次于同一家医院检查，诊断为语言发育迟缓。3岁时至上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心进行语言治疗，至本研究前其听理解能力较好，日常生活话语基本可理解，可用词语进行简单表达，但语用能力差，无法与人进行有效的交流沟通，不喜与其他小朋友玩，家长知情同意后参与本研究。在实验前使用儿童语言发育迟缓检查法(S－S法)[6]和语用能力检核表[5]对其进行评估，结果为：①S－S检查：总体处于4－2阶段，相当于2．5岁水平，交流态度良好，言语符号与指示内容关系为C类c，言语符号的理解大于表达，操作性课题检查基本与言语符号理解相当，即动作性课题＝言语符号的理解＞表达。②语用能力检核表得分：50分(总分60分)，其分数越高，表明语用能力越差，且患儿在语用前设、沟通意图和交谈组织方面的能力差。
家长为患儿母亲，年龄30岁，初中学历，家庭主妇，性格外向开朗。

1．2实验设计

本研究采用单一被试研究法的A1－B－A2设计，单一被试研究法是以少数几个受试者为研究对象，通过时间序列下的行为演变来确定实验效果的一种研究方法，在国外沟通障碍和特殊教育领域已得到广泛使用和认可[7]。其中A1为基线期、B为干预期，A2为维持期，观测指标为儿童交谈技能的提升情况，具体包括话题的开启、话题的维持、轮替技能和交谈修补。具体实施过程如下：
①基线期：本阶段不实施任何干预，在干预前半个月收集基线数据共5次，在每周二、四上午10：00~10：30，对患儿与家长的交谈情况进行30分钟的录像，然后进行交谈技能分析。
②干预期：在每周二、四上午10：00~11：00，采用“话题式交谈技能训练法”对患儿家长进行交谈技能指导，在每次干预的前30分钟对患儿与家长的交谈情况进行录像，然后进行交谈技能分析。干预期共收集12次录像。
③维持期：本阶段不实施任何干预，在干预期结束后每周二、四上午10：00~10：30，对患儿与家长的交谈情况进行30分钟的录像共5次，并进行交谈技能分析。

1．3家长指导方法

采用自行设计的“话题式交谈技能训练法”进行家长指导，让家长以儿童为中心，根据儿童的喜好选择事物并围绕此事物为话题进行交谈。在交谈过程中，从注意儿童的沟通信号(是否注意到)、回应儿童的沟通信号(是否正确及时回应)、话题的维持、引导表达想法和结束话题四个方面对家长进行交谈技巧指导，让家长能够诱发出儿童更积极的语言反应。
每次干预时间为60分钟，每周2次，以患儿熟悉的语言训练室为干预地点。干预时，嘱咐家长可应用训练室中的任何物品与儿童进行游戏和交谈，持续30分钟。研究者从上述四个方面指出家长存在的问题，针对存在的问题进行纠正和正确示范，并指导家长调整自己的交谈方式，帮助家长运用一些技巧来改善上述这四个方面的表现。

1．4统计学方法

实验结束后，由两位从业3年以上的言语治疗师观看录像并分析患儿的交谈技能，包括话题开启、话题维持、话题修补三个方面；其中，话题开启包括引起沟通对象的注意、清楚地表达沟通讯息和指认出讨论的物品和事件三个评价指标；话题维持包括适当的回应和回应适当的内容、交谈轮替三个评价指标；交谈修补包括将沟通对象听不清楚的话语重复一遍，词汇的修正与替换，添加讯息，提供定义、背景和情景等线索帮助听者理解，对对方不当回应的回应五个评价指标。前五个指标分别包括语言和非语言两种形式；交谈轮替为讯息发送与接收的一来一往的轮替过程(一来一往为一个轮替，其轮替数反映了话题维持的长度)；交谈修补为在交谈对话的过程中，会出现讯息交流不清楚的现象，儿童会使用不同语言技巧对对方不清楚和要求澄清的信息进行修正或补充。数据采用自编的《儿童交谈技能分析表》记录，并计算评分者内部一致性系数(内部一致性系数＝评分者不一致项目数／总项目数)，结果为98％，说明分析结果具有很好的内部一致性，对评分不一致的项目再次观看讨论，确保记录正确。
对所收集的数据，采用单一被试研究时间序列C统计进行分析。C统计可以用来检定阶段内与阶段间的趋向变化是否有显著性意义，以验证介入效果。它要求数据至少有8个资料点，才可以计算两阶段间的C值，比较其差异是否显著，阶段间的C值若达显著水平，表示阶段间数据资料路径的趋势有显著变化，如果趋向变化与效果是正向，则有明确的正向介入效果；而如果趋向变化与效果是负向的，则有明显的负向介入效果。本研究各阶段间总共22个资料点，符合C统计计算要求。

2结果

2．1家长指导干预对患儿话题开启能力的效果

2．1．1患儿引起沟通对象注意能力的效果数据分析结果表明，患儿使用非语言行为引起沟通对象注意方面，干预期和基线期的C＝0．477983，Z＝2．094395，达0．05水平，差异显著。维持期和干预期的C＝0．241374，Z＝1．057638，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图1)可说明干预期效果显著，且维持效果良好。
患儿使用语言引起沟通对象注意方面，干预期和基线期的C＝0．71948，Z＝3．152572，达0．05水平，Z＞2．17，亦达0．01的显著水平，差异非常显著；维持期和干预期的C＝0．503705，Z＝2．207105，达0．05水平，Z＞2．17，亦达0．01的显著水平，差异非常显著。结合数据趋势图(图1)可说明干预期效果非常显著，但维持效果欠佳。

2．1．2患儿清楚地表达沟通信息能力的结果数据分析结果表明，患儿使用非语言行为清楚地表达沟通讯息方面，干预期和基线期的C＝0．275945，Z＝1．209118，未达0．05水平，差异不显著；维持期和干预期的C＝0．063002，Z＝0．276058，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图2)说明干预效果及维持效果均不佳。
语言方面，干预期和基线期的C＝0．645353Z＝2．827768，且达0．01的显著水平，差异非常显著；维持期和干预期的C＝0．40878，Z＝1．791167，达0．05水平，差异显著。结合数据趋势图(图2)说明干预效果非常显著，但维持效果不佳。

2．1．3患儿指认出谈论的物品与事件能力的效果    数据分析结果表明，患儿使用非语言行为指认出谈论的物品和事件方面，干预期和基线期C＝0．091978，Z＝0．403022，未达0．05水平，差异不显著；维持期和干预期的C＝0．036588，Z＝0．160318，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图3)说明干预效果和维持效果不佳。
患儿使用语言指认出谈论的物品和事件方面，干预期和基线期的C＝0．710582，Z＝3．113584，且达0．01的显著水平，差异非常显著。维持期和干预期C＝0．593304，Z＝2．599702，也达0．01的显著水平，差异非常显著。结合数据趋势图(图3)说明干预效果非常显著，但维持效果不佳。

2．2指导干预对患儿话题维持能力的效果

2．2．1对患儿适当的回应能力的效果数据分析结果表明，患儿使用非语言行为适当的回应方面，干预期和基线期的C＝0．17573，Z＝0．770004，未达0．05水平，差异不显著；维持期和干预期的C＝0．039055，Z＝0．171127，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图4)说明干预效果和维持效果不佳。
患儿使用语言适当的回应方面，干预期和基线期的C＝0．338342，Z＝1．482524，未达0．05水平，差异不显著；维持期和干预期C＝－0．13139，Z＝－0．5757，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图4)说明干预效果和维持效果不佳。2．2．2患儿回应适当的内容能力的结果数据分析结果表明，患儿使用非语言行为在回应适当的内容方面，干预期和基线期的C＝－0．0107，Z＝－0．04687，未达0．05水平，差异不显著；维持期和干预期的C＝0．926324，Z＝0．384583，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图5)说明干预效果和维持效果不佳。
患儿使用语言回应适当的内容方面，干预期和基线期C＝0．450897，Z＝1．975713，达0．05水平，差异显著；维持期和干预期C＝－0．11463，Z＝－0．50229，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图5)说明干预效果显著，且维持效果好。2．2．3对患儿交谈轮替能力的效果数据分析结果表明，在患儿单个话题的交谈轮替方面，干预期和基线期的C＝0．538431，Z＝2．359264，且达0．01的显著水平，差异非常显著。维持期和干预期C＝0．482755，Z＝2．115307，达0．05水平，差异显著。结合数据趋势图(图6)说明干预效果非常显著，但维持效果欠佳。

2．3家长指导对患儿交谈修补能力的效果数据

分析结果表明，在将沟通对象听不清楚的话语再重复一遍方面，干预期和基线的C＝0．430412，Z＝1．885954，达0．05水平，差异显著；维持期和干预期的C＝0．002724，Z＝0．011937，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图7)说明干预效果显著，且维持效果好。
在词汇的修正与替换方面，干预期和基线期的C＝0．237179，Z＝1．039258，未达0．05水平，维持期和干预期C＝0．421158，Z＝1．845404，达0．05水平，差异显著。结合数据趋势图(图7)说明干预效果不佳，维持效果好。
在添加信息方面，干预期和基线期的C＝－0．0303，Z＝－0．13278，未达0．05水平，差异不显著；维持期和干预期的C＝0．001683，Z＝0．007374，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图7)说明干预效果和维持效果不佳。
在提供定义、背景和情景等线索帮助听者理解方面，干预期和基线期的C＝－0．03378，Z＝－0．14803，未达0．05水平，差异不显著；维持期和干预期的C＝－0．16518，Z＝－0．72376，未达0．05水平，差异不显著。结合数据趋势图(图7)说明干预效果和维持效果不佳。
在对对方不当回应的回应方面，各阶段数据相同，均为0次，不予分析，如图7所示，但这也说明干预对该指标无效。

3讨论

通过亲子互动干预提升语言障碍儿童语言能力的方法在1980年就已有研究进行，这些干预措施旨在支持父母改变自己的行为，在家庭环境中采用促进儿童语言发展的策略[8]。但针对儿童交谈技巧方面的干预相对较少。
本研究通过“话题式交谈技能训练法”对家长进行指导以提升语言障碍儿童的交谈技能，结果发现，患儿在使用非语言行为引起沟通对象注意方面，干预期和维持期的效果均显著；在使用语言引起沟通对象注意、清楚的表达或说出沟通讯息、指认出谈论的物品与事件、回应适当的内容、交谈轮替和将沟通对象听不清楚的话语再重复一遍方面干预期效果显著；但在患儿的交谈修补能力方面，干预基本无效果，这与儿童的交谈修补技能发展情况一致。已有研究发现，3到5岁的儿童只会将沟通对象听不清楚的话语再重复一遍，以帮助听者理解其所说的话语。而词汇的修正与替换、添加信息、提供定义、背景和情景等线索帮助听者理解、对对方不当回应的回应这些交谈修补技能则需在更大年龄才能习得。文中患儿4岁，仅会使用将沟通对象听不清楚的话语再重复一遍的策略，其他交谈修补技能还未习得。
本研究结果证实了运用话题式交谈技能训练法对家长进行指导，能够有效地提高语用障碍儿童的交谈技能。结合干预过程中的观察发现，干预前，家长控制着沟通话题，留给孩子的回应时间短，患儿在沟通中自我表达机会少。通过干预家长逐渐改变了与患儿的沟通方式，沟通从以家长为中心转变成以儿童为中心，由患儿选择主题活动，并围绕患儿的关注点进行互动；在具体的策略上，家长的沟通风格得到了改变，变得更能促进儿童表达与提升交谈技能。最终，家长的这种改变促进了儿童开启话题、交谈轮替和话题维持能力的提高。
既往的研究发现，训练父母使用会话策略对儿童的交谈行为和语言发展都有影响；其中，父母进行的对话式语言干预对父母和语言发育迟缓儿童都有利。这种干预可以改变家长的行为，提高家长对儿童行为的反应灵敏性，减少家长对儿童行为的控制，让他们更愿意跟随儿童的意愿去发展互动话题，在沟通中也表现出更平衡的交谈轮替及更少提问题或命令。而儿童则能主动提出更多的话题，对母亲之前的话题反应更灵敏，使用的言语转向和词汇也更多样化[9]。本研究的结果也证实了这一点。
但并不是所有针对家长的沟通干预都会对儿童的沟通技能取得良好效果。有几项采用家长培训班的方式进行干预的研究发现，家长参与培训班对提高儿童的沟通能力并无确实有效的帮助[10]。分析其原因可能在于家长未能理解或很好地实施其培训内容，后续又无法获得针对性的指导。而本研究对家长的亲子沟通方式进行一对一的实时个别指导，能够保证家长掌握预定的沟通技巧。但需注意的是，此类家长指导训练法应时刻关注家长对训练目标和方法的理解与掌握实施情况，确保他们能有效地在日常生活中实施所学习的方法，只有这样才能保证项目的成效。其次，训练时也要注意家长的情绪，及时疏导安抚，以免影响与儿童的沟通。不过，由于客观原因限制，本研究采用的单一被试研究法存在外部效度低等问题，在后续研究中应增加病例数，进一步验证其疗效及可推广性。
综上所述，采用“话题式交谈技能训练法”对家长指导，能够有效的提高语用障碍儿童的大部分交谈技能。患儿使用语言引起沟通对象注意、清楚地表达或说出沟通讯息、指认出谈论的物品与事件、交流轮替和将沟通对象听不清楚的话语再重复一遍这几个方面，干预效果显著但维持效果欠佳；患儿回应适当的内容方面，干预效果和维持效果良好；在使用非语言行为引起沟通对象注意方面，干预效果和维持效果良好；其它交谈技能的干预效果和维持效果不佳。

4参考文献

1聂晶，孟仙，冉域辰，等．成都市16~24月龄儿童语言发育现状调查[J]．中国儿童保健杂志，2014(9)：982－984．
2章依文，金星明，马骏，等．儿童语言发育迟缓的早期干预研究[J]．中华儿科杂志，2007，45(1)：51－54．
3锜宝香，著．儿童语言与沟通发展[M]．台湾：心理出版社，2009．211－220．
4李振祥．提高听觉障碍幼儿语言应用能力[J]．课程教育研究，2014(27)：61－62．
5锜宝香．儿童语言障碍理论、评量与教学[M]．台湾：心理出版社，2006．152－153．
6陈小娟，张婷，主编．特殊儿童语言与言语治疗[J]．南京：南京师范大学出版社，2015．96－99．
7钮文英，吴裕益，著．单一个案研究法－研究设计与后设分析 [M]．台湾：心理出版社，2015．2－37．
8LevickisP，MckeanC，WilesA，etal．Expectationsandexperiencesofparentstakingpartinparentchildinteractionprogrammestopromotechildlanguage：aqualitativeinterviewstudy[J]．InternationalJournalofLanguage＆Communica－tionDisorders，2020，0：1－15．DOI：10．1111／1460－6984．12543．
9GirolamettoLE．Improvingthesocialconversationalskillsofdevelopmentallydelayedchildren[J]．JSpeechHearDisord，1988，53(2)：156－167．
10PenningtonL，AkorWA，LawsK，etal．Parentmediatedcommunicationinterventionsforimprovingthecommunicationskillsofpreschoolchildrenwithnonprogressivemotordisorders：protocols[J]．Ltd，CochraneDatabaseofSystematic，2018，7：155．DOI：10．100214651858．CD012507．pub2．