极低出生体质量儿宫外生长发育迟缓的预测模型建立

肖玉联 韦茹 王静 杨延萍 胡丹丹
广州市妇女儿童医疗中心儿童保健科(广州510630)

【摘要】目的观察极低出生体质量儿宫外生长发育情况，并建立发育迟缓的预测模型。方法纳入2019年1月至2021年1月我院收治的804例极低出生体质量儿为研究对象。统计804例患儿宫外生长发育迟缓(EUGR)发生率，依据是否发生EUGR，将患儿分为EUGR组(n=567)和非EUGR组(n=237)，对比两组患儿住院期间各项基础资料信息差异，再将有差异变量纳入logistic回归分析，并进行量化赋值，以是否发生EUGR为因变量(Y，是=1，否=0)，以IUGR、出生体重、恢复出生体重时间、开始肠内营养时间、败血症、NRDS、第1周末氨基酸量为自变量(X)，明确极低出生体质量儿发生EUGR的危险因素，最后绘制危险因素的ROC曲线，建立极低出生体质量儿发生EUGR的预测模型。结果804例极低出生体质量儿中发生EUGR567例，占70.52%，均纳入EUGR组，其中患儿6月龄时身高小于同年龄同性别2个标准差者254例，体质量小于同年龄同性别2个标准差者285例，头围小于同年龄同性别2个标准差者154例；未发生EUGR237例，占29.48%，均纳入非EUGR组。两组性别、胎龄、出院体重、住院天数、Apgar评分、肠外营养持续时间、全经口喂养时间、全经口最大热量及第1、2周末脂肪乳量及能量摄入、第2周末氨基酸摄入、是否合并化脓性脑膜炎、新生儿支气管肺发育不良(BPD)、脑血管病(ICH)各项信息对比均差异无统计学意义(P>0.05)；EUGR组出生体重、第1周末氨基酸量均显著低于非EUGR组，开始肠内营养时间、恢复出生体重时间均显著晚于非EUGR组，合并宫内生长发育迟缓(IUGR)、败血症、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)患儿占比均显著高于非EUGR组(P<0.05)。经logistic回归性分析证实，IUGR、出生体重、恢复出生体重时间、开始肠内营养时间、败血症、NRDS、第1周末氨基酸量是极低出生体质量儿发生EUGR的独立影响因素(P<0.05)。经ROC分析证实，出生体重、恢复出生体重时间、开始肠内营养时间、第1周末氨基酸量及联合预测的曲线下面积分别为0.830、0.782、0.862、0.851、0.911，其中联合预测可获得更好的曲线下面积(0.911)及95%CI(0.851~0.972)，差异有统计学意义(均P<0.05)。结论极低出生体质量儿EUGR发生率高，其影响因素较多，临床工作中可参照公式Y联合=X出生体重⁃2.134×X恢复出生体重时间+3.451×X开始肠内营养时间+4.160×+X第1周末氨基酸量对极低出生体质量儿发生EUGR进行预测。
【关键词】极低出生体质量儿；宫外生长发育迟缓；预测模型；危险因素；logistic回归分析
【中图分类号】R714.5

极低出生体质量儿指出生体质量不足1500g的新生儿，极低出生体质量儿各器官发育极不成熟，容易发生各种并发症，死亡率较高[1]。据流行病学调查显示，出生体质量在1000~1500g患儿的成活率为95%~98%，而<1000g的患儿成活率为80%~90%[2]。近年来随着国内围产及新生儿医学水平的不断进步，极低出生体质量儿的抢救率明显提高，而宫外生长发育迟缓(EUGR)仍是极低出生体质量儿普遍存在的并发症[3-4]。EUGR患儿体格发育不良，甚至引起神经系统发育不成熟，患儿成年后全身代谢性疾病、心血管疾病等发生风险较正常儿童高[5-6]。明确极低出生体质量儿发生EUGR的危险因素，早期预测，进而积极预防EUGR发生对改善极低出生体质量儿预后具有重要临床意义。目前临床已有较多研究对极低出生体质量儿发生EUGR的危险因素进行了探讨，而对于极低出生体质量儿发生EUGR的有效预测模型相关报道较少[7-9]。基于此本次研究使用logistic回归分析探讨极低出生体质量儿发生EUGR危险因素的同时绘制ROC曲线，建立极低出生体质量儿发生EUGR的预测模型，为临床降低EUGR发生率提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入2019年1月至2021年1月我院收治的804例极低出生体质量儿为研究对象，其中男419例，女385例；胎龄28~33周，平均    (30.25±1.94)岁。本次研究开展前上报至我院伦理委员会，经批准后实施(伦理批号2018⁃11号)。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准(1)均符合极低出生体质量儿标准[10]：出生体重小于同胎龄儿出生体重的第10个百分位数；(2)出生胎龄<35周；(3)出生后24h内入院治疗；(4)出院时生命体征稳定，无需呼吸支持，无发热；(5)出院时已全经口喂养并耐受良好，可自行进乳；(6)临床资料完整；(7)家属知情同意，签署知情同意书。
1.2.2排除标准(1)出生体重百分位数在90%以上；(2)伴有肠道畸形、气管食管瘘等需手术治疗，影响营养摄入的先天性畸形；(3)伴有先天性心脏病、染色体疾病或遗传代谢性疾病；(4)住院期间死亡；(5)出院时生命体征不稳定，放弃治疗。

1.3方法

采集所有患儿一般资料，包括性别、胎龄、是否合并宫内生长发育迟缓(IUGR)、出生体重、恢复出生体重时间、出院体重、住院天数、阿氏    (Apgar)评分、肠外营养持续时间、开始肠内营养时间、全经口喂养时间、全经口最大热量、是否合并败血症、化脓性脑膜炎、新生儿支气管肺发育不良(BPD)、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、脑血管病(ICH)及第1、2周末摄入氨基酸量、脂肪乳量、能量。以患儿出院时生长发育计量指标(包括体质量、身长、头围)在相应宫内生长速率期望值的第10百分位水平以下，判定为EUGR[11]。

1.4观察指标

(1)统计804例极低出生体质量儿EUGR发生率。(2)依据患儿是否发生EUGR，分为EUGR组(n=567)和非EUGR组(n=237)，对比两组患儿各项基础资料信息差异。(3)将有差异变量纳入logistic回归分析，并进行量化赋值，以是否发生EUGR为因变量(Y，是=1，否=0)，以IUGR、出生体重、恢复出生体重时间、开始肠内营养时间、败血症、NRDS、第1周末氨基酸量为自变量    (X)，明确极低出生体质量儿发生EUGR的危险因素。(4)绘制危险因素的ROC曲线，探讨危险因素预测极低出生体质量儿发生EUGR的价值。

1.5统计学方法

选用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较行t检验；计数资料以(%)表示，组间比较行χ2检验，多因素分析采取非条件logistic逐步回归分析，以ROC分析危险因素预测极低出生体质量儿发生EUGR的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1极低出生体质量儿宫外生长发育情况

804例极低出生体质量儿中发生EUGR567例，占70.52%，均纳入EUGR组，其中患儿出院时身高小于同年龄同性别2个标准差者254例，体质量小于同年龄同性别2个标准差者285例，头围小于同年龄同性别2个标准差者154例；未发生EUGR237例，占29.48%，均纳入非EUGR组。

2.2极低出生体质量儿发生EUGR的单因素分析

两组性别、胎龄、出院体重、住院天数、Apgar评分、肠外营养持续时间、全经口喂养时间、全经口最大热量及第1、2周末脂肪乳量及能量摄入、第2周末氨基酸摄入、是否合并化脓性脑膜炎、BPD、ICH各项信息对比差异均无统计学意义    (P>0.05)；EUGR组出生体重、第1周末氨基酸量均显著低于非EUGR组，开始肠内营养时间、恢复出生体重时间均显著晚于非EUGR组，合并IUGR、败血症、NRDS患儿占比均显著高于非EUGR组(P<0.05)。见表1。
表1极低出生体质量儿发生EUGR的单因素分析

2.3极低出生体质量儿发生EUGR的多因素Logistic回归分析

logistic回归分析变量赋值见表2。logistic回归分析结果显示，IUGR、出生体重、恢复出生体重时间、开始肠内营养时间、败血症、NRDS、第1周末氨基酸量是极低出生体质量儿发生EUGR的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表2量化赋值表

表3极低出生体质量儿发生EUGR的多因素Logistic回归分析

2.4危险因素预测极低出生体质量儿发生EUGR的ROC分析

依据自变量、因变量赋值建立logistic回归分析方程(公式一)，将logistic回归分析方程进行变换后得到联合预测因子(Y联合)计算公式    (公式二)，经ROC分析证实，出生体重、恢复出生体重时间、开始肠内营养时间、第1周末氨基酸量及联合预测的曲线下面积分别为0.830、0.782、0.862、0.851、0.911，其中联合预测可获得更好的曲线下面积(0.911)及95%CI(0.851~0.972)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。危险因素单独及联合预测极低出生体质量儿发生EUGR的ROC曲线见图1-5。
公式一：logit(P)=4.217+0.029×X出生体重⁃0.031×X恢复出生体重时间⁃0.032×X开始肠内营养时间⁃0.035×X第1周末氨基酸量
公式二：Y联合=X出生体重⁃2.134×X恢复出生体重时间+3.451×X开始肠内营养时间+4.160×+X第1周末氨基酸量

表4危险因素预测极低出生体质量儿发生EUGR的ROC分析

3讨论

随着国内新生儿科医疗水平不断提升，极低出生体质量儿的救治率不断增高，但患儿后续的生长发育情况仍是临床关注的重点[12-13]。根据极低出生体质量儿相关营养管理策略的建议，其营养支持应做到患儿宫外生长发育速度与宫内生长速度类似，但临床EUGR发生率仍较普遍[14-15]。本研究对804例极低出生体质量儿开展6个月随访，发现70.52%的患儿存在EUGR。蒋青莲等[16]调查了多地区新生儿科的极低出生体重儿的住院资料发现EUGR发生率为72.1%，与本研究结果相似。胥焕等[17]报道1196例早产儿EUGR发生率以体重评价为49.7%，以头围评价为23.1%，其中极低出生体质量儿EUGR发生率以体重评价为78.9%，以头围评价为50%。以上调查均显示，极低出生体质量儿EUGR具有较高的发生率。EUGR不仅使极低出生体质量儿婴幼儿时期生长迟缓、影响疾病康复，还会对患儿神经系统造成远期损害，新生儿细胞信号传导功能及消化系统、免疫系统的发育对营养需求高，如在婴幼儿时期没有给予有效的营养支持，则易导致患儿认知、智力及感觉器官、消化道功能发育不完善[18-20]。闫学爽等[21]研究还显示，出生及1岁时体重偏低与成年后脑卒中、糖尿病及高血压的发生率密切相关。因此，明确极低出生体质量儿发生EUGR的危险因素，并建立有效预测模型对降低EUGR发生率，改善患儿预后具有重要临床意义。
本研究结果显示，EUGR组出生体重、第1周末氨基酸量均显著低于非EUGR组，开始肠内营养时间、恢复出生体重时间均显著晚于非EUGR组，合并IUGR、败血症、NRDS患儿占比均显著高于非EUGR组，且经logistic回归分析显示，IUGR、出生体重、恢复出生体重时间、开始肠内营养时间、败血症、NRDS、第1周末氨基酸量是极低出生体质量儿发生EUGR的独立影响因素。石永言等[22]研究发现，随着出生体重的减少，EUGR发生率逐渐增加。出生体重越小的早产儿各器官及系统发育越不成熟，更容易并发各种并发症，经肠道喂养困难，开始肠内营养时间迟，营养补给不足。第1周末氨基酸量也提示营养支持程度，恢复出生体重时间反映患儿在宫外发育情况。研究显示，早产儿出生后1周的氨基酸、蛋白质等营养摄入与其生长发育密切相关，早期足量营养支持对早产儿宫外发育有益[23-26]。早产儿能量代谢旺盛，而能量及营养摄入不足，会导致体重增长缓慢，恢复出生体重时间延迟，EUGR发生风险大。合并有IUGR、败血症、NRDS患儿机体处于高分解状态，对能量消耗更多，氨基酸、蛋白质及能量的需求增加，导致体重下降明显。因此，早产儿能量供应应考虑胎龄、累积营养损失量及基础能量代谢水平，重视极低出生体重，早期予以足量营养支持，尽早进行肠道喂养，积极预防并发症，从而减少EUGR发生。
本研究在logistic回归分析的基础上，创新性绘制危险因素ROC曲线，建立EUGR预测模型，出生体重、恢复出生体重时间、开始肠内营养时间、第1周末氨基酸量及联合预测的曲线下面积分别为0.830、0.782、0.862、0.851、0.911，其中联合预测可获得更好的曲线下面积(0.911)及95%CI(0.851~0.972)，可更好的对极低出生体质量儿发生EUGR进行预测。因此在临床工作中医师可将出生体重、恢复出生体重时间、开始肠内营养时间、第1周末氨基酸量代入公式二，计算联合预测因子，对于具有EUGR发生风险的患儿，临床医师应及时采取相应的措施以降低EUGR发生率。
综上，极低出生体质量儿发生EUGR情况较为普遍，其影响因素较多，经ROC分析证实临床工作中可通过Y联合=X出生体重⁃2.134×X恢复出生体重时间+3.451×X开始肠内营养时间+4.160×+X第1周末氨基酸量对极低出生体质量儿发生EUGR进行预测。此外，本研究仍存在一定不足之处，如样本选择存在时间限制，且研究样本均来源于同一地区，可能造成结果存在一定偏倚，使该预测模型的临床推广受到一定限制，因此后续仍需展开多中心研究，以继续完善极低出生体质量儿发生EUGR的预测模型。

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