儿童支气管哮喘睡眠呼吸障碍特点分析

刘爱良,郑跃杰,杨琴,王聪聪,李嘉慧(深圳市儿童医院,广东深圳518038)

[摘要]目的:总结哮喘患儿睡眠呼吸障碍特点,比较哮喘患儿和非哮喘患儿的特征。方法:回顾性分析深圳市儿童医院2017年1月至2021年1月收治的30例行多导睡眠监测(PSG)的4~11岁哮喘患儿临床资料,并选取同期主诉睡眠习惯异常的39例身体质量指数(BMI)、性别及年龄相匹配的PSG示睡眠结构正常的非哮喘患儿为对照组,对所有患儿进行儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSA)特异性生活质量调查(OSA-18)及哮喘控制水平(C-ACT)评估。结果:哮喘组与非哮喘组患儿性别、年龄及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。30例哮喘患儿中,18例(60.0%)诊断为OSA(哮喘OSA组),其中打鼾15例(83.3%),监护人报告的呼吸暂停9例(50.0%)、白天嗜睡11例(61.1%)、注意力不集中11例(61.1%),均高于哮喘非OSA组(P均<0.05)。哮喘OSA组OSA-18量表、C-ACT评分均较高(P均<0.05)。哮喘组患儿OSA-18量表中打鼾25例(83.3%),夜间咳嗽气喘11例(36.7%),均高于非哮喘组(P均<0.05)。与非哮喘组比较,哮喘组深睡眠减少、浅睡眠及快速眼动(REM)期睡眠增加、呼吸紊乱指数(AHI)和氧减指数(ODI)更高、平均期血氧饱和度(SpO2)更低(P均<0.05)。结论:与非哮喘患儿比较,哮喘患儿存在睡眠障碍的比例较高,以浅睡眠和REM期睡眠增加、深睡眠减少为特点,哮喘合并OSA患儿临床常出现打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡及注意力不集中等表现,更易出现哮喘控制较差的情况。
[关键词]儿童;哮喘;阻塞性睡眠呼吸暂停;多导睡眠监测
[中图分类号]R726.5[文献标识码]A[文章编号]1672-108X(2022)08-0032-04

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)和支气管哮喘均为儿童常见慢性呼吸系统疾病,近年来两者发病率均呈上升趋势。OSA通常累及上呼吸道(鼻腔、口腔和咽部),表现为吸气流量受限和睡眠时反复上气道塌陷,儿童发病率可达5%[1],并伴有许多日间症状(如嗜睡、晨头痛、抑郁、注意力不集中和记忆力下降等)和夜间症状(如打鼾、呼吸暂停、张口呼吸等)。支气管哮喘多以气道慢性炎症、气道高反应性(AHR)和可逆性呼气流量受限为特征,有研究[2]表明我国儿童哮喘未控制率高达39.2%。近年来,临床对OSA和支气管哮喘的相互作用进行了大量研究,发现儿童哮喘患者OSA患病率较高,哮喘和特应性疾病是OSA发展的危险因素[3]。哮喘是习惯性打鼾发生的独立危险因素之一[4]。OSA与哮喘控制差有关,也是反复哮喘发作的关键决定因素之一[5-6]。但目前仅少数研究使用多导睡眠监测(PSG)的客观检查数据来分析哮喘患儿的睡眠质量,本研究通过总结行PSG的4~11岁哮喘患儿问卷和PSG数据分析OSA和哮喘的相关性,为哮喘合并OSA患儿的临床治疗提供参考。

1资料和方法

1.1一般资料

选取深圳市儿童医院2017年1月至2021年1月收治的30例行PSG的哮喘患儿为哮喘组,并选取同期主诉睡眠习惯异常的39例身体质量指数(BMI)、性别及年龄相匹配的PSG示睡眠结构正常的非哮喘患儿为对照组。哮喘组发生OSA的患儿纳入哮喘OSA组,未发生OSA的患儿纳入哮喘非OSA组。OSA诊断依据2020年更新的《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南》[7]。纳入标准:(1)年龄4~11岁;(2)进行PSG。排除标准:(1)严重心肺疾病、肝肾功能不全;(2)合并上气道先天性解剖结构异常或颅面部畸形;(3)其他原因所致继发性肥胖;(4)各种代谢性和内分泌疾病;(5)存在急慢性感染、肿瘤性疾病、活动性炎症疾病或需长期使用抗炎药物;(6)服用镇静药物、安眠药等可能影响睡眠结构的药物;(7)有宫内发育迟缓或早产病史。

1.2PSG

采用德国施曼诺V5多导睡眠仪进行持续至少7h记录,由我院专业人员对睡眠分期和呼吸事件以美国睡眠医学会睡眠及相关事件判读手册为参照进行判定[7-8]。观察指标:(1)睡眠参数—睡眠效率(%)、睡眠潜伏期、快速眼动(REM)潜伏期、%TST。S1%TST为1期睡眠时长与总睡眠时间(TST)的百分比。(2)呼吸事件—低通气指数(HI)、阻塞性呼吸暂停指数(OAI)、阻塞性呼吸暂停/通气指数(OAHI)、呼吸暂停低通气指数(AHI)、各睡眠期血氧饱和度(SpO2)、氧减指数(ODI)。

1.3OSA-18量表、哮喘控制水平

根据以下表现给予不同分数:睡眠障碍、身体症状、情绪不佳、白天影响、对患儿监护人的影响程度。请监护人评价患儿生活质量情况,填写OSA特异性生活质量调查(diseasespecificqualityofforchildrenwithobstructivesleepapnea18itemssurvey,OSA-18)量表。OSA-18量表包括5个维度[9],每个维度分为3~4个条目,以7点顺序评估症状出现的频繁程度:绝对没有1分,几乎没有2分,很少3分,有时4分,常有5分,多半有6分,绝对有7分。总评分18~126分,<60分为轻度,60~80分为中度,>80分为重度,评分越高提示OSA对生活质量影响越严重。
哮喘组所有病例均符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订)》的支气管哮喘诊断标准[10],就诊时均处于哮喘非急性发作期,对所有患儿(哮喘组30例、非哮喘组39例)进行儿童OSA-18量表、哮喘控制水平及病情严重程度问卷调查。儿童哮喘控制测试问卷(C-ACT)[11-12]是根据哮喘患儿近4周的临床症状评估哮喘控制情况,满分27分,1~4题由患儿完成,5~7题由监护人完成,最后由医师汇总。<22分为控制不佳, 22~25分为部分控制,>25分为完全控制。

1.4统计学方法

应用SPSS25.0统计学软件,正态分布的计量资料以±s表示,采用两样本t检验,非正态分布计量资料以M(P25,P75)表示,采用Mann-WhitneyU检验,计数资料以百分率表示,采用χ2检验及Fisher确切概率检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿一般资料比较

两组患儿性别、年龄及BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1两组患儿一般资料比较

2.2哮喘患儿哮喘控制水平及严重程度比较

30例哮喘组患儿中18例(60.0%)诊断OSA,18例哮喘OSA组患儿OSA-18量表中打鼾15例(83.3%),监护人报告的呼吸暂停9例(50.0%)、白天嗜睡11例(61.1%)、注意力不集中11例(61.1%);而未诊断OSA的哮喘患儿12例,其中打鼾5例(41.6%),监护人报告的呼吸暂停1例(8.3%)、白天嗜睡2例(16.7%)、注意力不集中2例(16.7%),差异均有统计学意义(P均<0.05)。
18例哮喘OSA组患儿中轻度持续哮喘10例(55.5%),中度持续哮喘6例(33.3%),重度持续哮喘2例(11.1%);与哮喘非OSA组比较,18例哮喘OSA组OSA-18量表、C-ACT评分均较高(P均<0.05)。见表2。
表2哮喘患儿哮喘控制水平及严重程度比较分

2.3哮喘患儿与非哮喘患儿睡眠质量参数比较

与非哮喘组比较,哮喘组患儿OSA-18量表中打鼾25例(83.3%),夜间咳嗽气喘11例(36.7%);非哮喘组打鼾24例(61.5%),夜间咳嗽气喘2例(5.1%),差异有统计学意义(χ2分别为3.913、11.030,P均<0.05)。与非哮喘组比较,哮喘组深睡眠减少(P<0.05),浅睡眠及REM期睡眠增加(P<0.05),AHI更高(P<0.05),ODI更高(P<0.05),平均期SpO2更低(P<0.05)。见表3。
表3哮喘患儿与非哮喘患儿睡眠质量参数比较

3讨论

在临床工作中,支气管哮喘患者常出现夜间症状加重,而OSA的临床症状也主要表现为夜间睡眠时憋气,两者在流行病学方面有较高的交叉性,哮喘患者出现睡眠呼吸障碍较常见,临床仅根据患者的主诉难以区分OSA和夜间哮喘发作。二者在流行病学、病理生理学、临床表现、诊断和治疗上紧密相关,双向交互影响存在许多共同的诱发和加重因素。因此,探讨哮喘合并OSA患儿的睡眠特点具有积极的临床意义。本研究主要采用问卷调查和PSG技术对OSA和哮喘的关系进行探讨,发现哮喘合并OSA患儿表现出更高的打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、注意力不集中比例,哮喘症状更难以控制,程度更重。既往研究发现哮喘患者打鼾和呼吸暂停的发生率较高[13];睡眠障碍症状越少,哮喘患儿的生活质量越好[14]。TsouPY等[15]发现OSA与哮喘恶化显著相关。DaviesSE等[16]认为OSA是反复哮喘发作的关键决定因素之一,揭示了OSA与哮喘严重程度之间潜在的病理生理相互作用。但目前国内对儿童哮喘与OSA相关性的研究较少,本研究30例哮喘患儿中18例诊断为OSA,考虑与病例数较少、选择行PSG的患儿多存在夜间症状有关。一项前瞻性纵向研究表明,基线检查时无OSA的哮喘患者8年内的OSA患病率高于非哮喘组[17],但OSA患病率范围广泛,考虑可能与OSA定义不同有关。YiglaM等[18]    研究显示,长期或频繁口服皮质类固醇治疗的不稳定型哮喘患者OSA患病率(95.5%)较高。哮喘患者OSA患病率增加,尤其是在严重哮喘患者中患病率增加更明显[19]。一项大样本研究显示,1941例诊断为哮喘的患者中,52.6%哮喘患者确定为OSA高风险[20]。另一项荟萃分析评估哮喘患者OSA患病率为50.0%,与非哮喘患者比较,哮喘患者OSA优势比为2.64[21]。
本研究结果显示,与非哮喘组比较,哮喘组睡眠结构有改变,浅睡眠及REM睡眠增加,深睡眠减少,AHI、ODI更高,SpO2更低,OSA患病率更高,差异均有统计学意义。而深睡眠在增强儿童记忆方面发挥着重要作用[22-23],可对儿童时期的学习产生重要影响,哮喘患儿睡眠质量差,导致更多的白天嗜睡和注意力不集中表现,与本研究结果相符。本研究及既往文献均报道OSA与哮喘存在病理生理学联系。随着临床对OSA与哮喘之间相关性认识的加深,目前多种理论可解释两者的相关性,新证据表明全身和局部气道炎症、气道的机械牵拉及间歇性缺氧是哮喘患者易发生OSA的主要原因。
目前已知支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病,而OSA患者也存在全身和局部气道炎症[24]。有研究[25-26]发现,OSA患者呼吸道分泌物中的白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和血管内皮生长因子(VEGF)水平明显升高,并可延长REM潜伏期,干扰睡眠结构,与本研究中哮喘组REM潜伏期延长相符,也证实OSA存在全身炎症反应。OSA局部气道炎症不仅会影响气道口径和流速,还会影响潜在的支气管高反应性,从而增加对支气管痉挛的易感性,而支气管痉挛是哮喘发病机制中的主要因素[27]。气道的机械牵拉效应也在哮喘和OSA中发挥着重要作用,哮喘患者在睡眠期间的功能残气量下降,夜间气道阻力增加,可减弱上气道的尾部牵引力,导致气道塌陷。另一方面,OSA患儿常出现习惯性打鼾,由空气湍流引起的间歇性振动导致悬雍垂、软腭和上呼吸道周围组织的局部炎性水肿,增加气流阻力,进而导致哮喘加重。BijaouiEL等[28]发现哮喘患者气道阻力的增加主要发生在深睡眠中,气道阻力增加可加重哮喘发作,与本研究结果相符。此外,在OSA患者中,睡眠时上呼吸道部分或完全阻塞可导致间歇性缺氧。反复缺氧发作增加活性氧的产生,可触发复杂的氧化应激级联反应和产生炎症,加重哮喘[29]。因此,哮喘与睡眠呼吸障碍相互影响形成恶性循环,加重疾病的严重程度及治疗难度,而临床上哮喘患者的睡眠呼吸障碍又易漏诊,从而影响哮喘的治疗效果。
OSA和哮喘均是儿童呼吸系统常见疾病,OSA是哮喘恶化的独立危险因素[3],但由于PSG操作复杂、耗时较长及临床医师对哮喘合并OSA的认识不够,现阶段在国内对儿童哮喘合并OSA进行PSG的研究较少,对这类患儿的呼吸管理经验也较少。本研究病例数较少,但哮喘患儿存在睡眠障碍的比例高,与非哮喘患者比较,睡眠结构有改变,以浅睡眠和REM期睡眠增多、深睡眠减少为特点,哮喘合并OSA患儿临床常出现打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡及注意力不集中等表现,更易导致哮喘控制差的情况。临床工作中应早期识别哮喘患儿中存在睡眠呼吸障碍的症状,及时行PSG,尤其是对哮喘控制不佳的患者应进行系统评估,以确保患者获得最佳治疗方案。

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