争论：ABA是不符伦理和虐待性的

文章来源：【公众号】椰菜耶；ID号：BSJ_China

自闭症领域里面，各种理论、各种实践满天飞；各路大咖，各吹各的号，各唱各的调（请用广东话读）。不要说心急如焚的家长会感到无所适从，生怕跟错了师傅，耽误了孩子；就是一个试图踏入这个领域的研究者，也是眼花缭乱，生怕站错了队，耽误了自己。

应对办法之一是搬个凳子，吃瓜看大咖斗法。毕竟同行是冤家，打得稳，打得狠，打得准，省了我们好多力气。

2019年的时候，有人发表了一篇题为《Howmuchcomplianceistoomuchcompliance:Islong-termABAtherapyabuse?》的论文，猛烈向ABA开火。椰菜君曾将该文翻译成中文《多少依从才算是太依从——长期ABA或是虐待？》。随后有ABA师傅回应，分五个方面予以反驳：

批评1：ABA是不符伦理和虐待性的

批评2：ABA导致患者出现提示性依赖

批评3：ABA仅适用于具有某类特征的患者

批评4：ABA的方法学“过时”且无效

批评5：ABA缺乏长期有效的证据

然后，就在这个月初，又有人（应该也是心理学者）跳出来写了一篇文章，反驳这个反驳，也是按这五个方面。由于该反反驳文中引用了反驳文里面的内容，为节省精力起见，椰菜君就只试着翻译了反反驳文的主要内容，分段贴出来，以供参考。这三篇论文都可以免费获得，请见文末的参考文献。

ABA是不符伦理和虐待性的

为反对这一观点，反驳文讨论了ABA治疗师的《职业和伦理合规守则》。反驳文说：“该《守则》要求行为干预必须遵循收益最大化和损害最小化原则。在(ABA)适用范围之外实施操作是不符伦理的。不称职的操作也是不符伦理的。相反，行为分析师是依据客户及其重要关系人（家长）的要求，根据客户的自身需求来制定治疗计划。” 

但是，问题根本不在于ABA治疗师是否遵循了他们的行业伦理规范，而是在于该规范的覆盖范围。因为ABA在本质上忽视了人心理的内在建构。

被尊为ABA之父的洛瓦斯，一生大部分时间都在扩展和使用行为矫正方法。洛瓦斯所使用的行为矫正方法，都完全符合ABA治疗师的《职业和伦理合规守则》。在1970年代，洛瓦斯曾利用行为矫正方法来治疗有女性倾向的男孩。他认为，这些女性倾向，“指示了后来成人期的性异常，如易装癖、变性欲或某些形式的同性恋”。尽管对他所认为的“性异常”缺乏起码的了解，洛瓦斯仍旧进行了各种改变这些行为的研究尝试。

洛瓦斯1970年代参与“娘炮男孩计划”的历史，就是一个在不考虑内在建构的情况下，使用ABA方法的典型例子。尽管他率先提出的同性恋矫正疗法经过了同行评审，并且正式发表出版，但它受到了许多人的谴责，包括美国精神病学协会以及其他行为学专家。由于ABA只关注可观察的和可测量的结果，那么这些失败实验的研究对象到底遭受了多大的心理损害，人们只能靠猜。显然，目的并不能证明手段的合理性。因此从伦理上讲，在使用任何行为方法矫正行为之前，我们必须先了解人的内在心理过程。遵循一套不完整的伦理规范规则，不等于自然而然地就合乎了伦理。

因此，我们所面临的问题是三重的：第一，什么样的行为是人所固有并且适当的？第二，需要什么样的专业知识才足以判断前面这个问题？第三，需要什么样的专业知识来判断治疗已在造成伤害？

在与人打交道时，若是未能了解改变某行为的长期后果，那么随意判断该行为是否适当就是一件不符伦理的事情。此处的核心，就是如下要求必须得到满足：治疗师在制定治疗计划之前，须先要了解患者的内在心理过程和能力，并需接受培训以识别治疗何时是有害的。然而，ABA治疗师甚至不需要参加任何关于自闭症、脑功能或儿童发育方面的课程。

仅仅这一事实，就足以导致绝大多数的ABA治疗师在能力范围之外执业。我们不知道还有任何其它一种职业会在不研究任何与疾病有关现象的情况下，就尝试对该疾病进行治疗，然而还认为这样做是符合伦理要求的。更进一步说，无论任何专业人士或准专业人士，如果竟然声称对那些他们缺乏坚实研究的群体具有专业经验，还对他们实施干预措施，那一定是莽撞的、危险的、不当的。心理学教科书的前言即已描述了该领域的发展历程，以及它如何抛弃了早期只将人类当作一堆行为组合的原始理念。更先进、更多科学支持、融合了认知、内部过程、神经科学、遗传易感性和多元文化主义的新心理学模型的蓬勃发展，也体现了这一点。如果人仅仅是可以被奖励、被惩罚或按条件做事的一堆行为组合，心理学何必要有现在这么多的研究方向呢？

反驳文指出，“自闭症是一种神经系统疾病”。这个陈述当然是一个事实，大家对此没有什么分歧。但我们不得不指出，尽管承认自闭症是一种神经系统疾病，但无论在理论还是在实践上，ABA其实并未将自闭症视为一种神经系统疾病。ABA更加关注的是行为的外在表现以及如何处理这些表现，而这种做法无论从哪个方面都和与神经科学相去甚远。即使有人试图对此提出异议，声称ABA确实与神经科学有关，但我们注意到，在考取BCBA的课程内容中，没有任何东西甚至可以被认为是与神经科学有关的。一边声称自闭症是神经疾病，一边却在ABA自闭症治疗中将之忽略，这极其值得我们关注。反驳文也为ABA的“自我刺激行为”治疗做了辩护。然而我们不清楚他们所指的“自我刺激行为”是人真正的自我调节行为，还是不良、自我伤害行为。这一区别非常重要，研究表明，某些自我调节行为可起到舒缓和镇静作用；因此，区分两种类型的行为至关重要。

很容易得出结论，强迫儿童停止这些舒缓行为，在很大程度上是有害的、无益的。我们猜测，ABA试图“扑灭”此类行为的唯一原因，最可能就是去满足那些正常人士（NT）的要求。尽管这些舒缓行为可能被正常人士视为异常，但它们可以帮助自闭症患者舒缓和镇静。当然，前提是该行为不会造成伤害。然而，大规模“扑灭”各种形式不良行为的做法，无论对患者有害与否，在ABA圈子中仍然存在并将持续存在。据称，已经有“数百项研究”表明可有效减少那些患者、家长所认为有问题的自我刺激行为，但事实上这不过是ABA是虐待的进一步证据。

此外，反驳文还引用《职业和伦理合规守则》，指出行为分析师应将无进展的患者转介给可能取得成功的另一位专业人士。从表面上看，这是值得称赞的，但该做法的许多显而易见的问题被忽略了。患者可能会取得进展，但这一目标从长远来看实际上会对他们造成伤害。在没有经过治疗该病培训的所谓“专业人员”之间来回跑，不太可能会对患者有所帮助。这进一步证明，ABA治疗师的《职业和伦理合规守则》缺少对治疗实践的最基本伦理要求——治疗能力。再澄清一下，关于自闭症患者大脑中行为运作，ABA治疗师并没有相关的培训、认知和专业知识，却声称自己是最重要的、基于科学的自闭症治疗专家。无论原作者提到何种具体行为，反驳文本质是在说，ABA能成功地削减“客户”指定的任何行为。ABA是基于“客户”而不是基于神经科学或以患者为中心的事实，表明这里存在这重大问题。我们不知道还有其他哪种医疗行业是靠患者或家长在运行的。

反驳文说，“如果某种行为不妨碍他们学习，也不会对他们的健康构成任何威胁，那么在道德上，行为分析师有责任与客户和家长/监护人进行讨论。”但首先，ABA治疗师并没有接受过有关判断哪些行为有助于或有害学习的训练，他们也没有接受过判断哪些行为可能对自闭症患者健康构成威胁的训练（根据行为分析师认证委员会，2012年）。

其次，这种方式使ABA听起来像是您获得的某种服务，可以用来训练一个人去执行或停止某些动作，而不论其临床意义如何。如今仍然有许多父母认为，应该对具有“女性倾向”的男孩进行“灭火，以消除他们表现出来的那些女性化行为。基于现有证据，ABA治疗师显然没有接受过如何客户或家长对话的训练，这种情况其实与实际情况也并无太大不同。

我们希望提醒读者的是，我们这里着重强调的是那些无语言、高度脆弱的自闭症人群，他们应受到为其服务的专业人员的特别保护。在ABA的“客户驱动”模式下，孩子的尊严是不与考虑的。儿童的需求、思想、情感、能力和自主权，显然也不在考虑之内。孩子之所以被忽略，是因为受托帮助这些孩子的人（ABA治疗师），并没有接受过有关如何学习、理解和治疗该人群的专门训练。他们必须完全依靠父母的观察，而不是依靠一个理论和架构合理的模型。这样的结果，必然出现一堆杂乱无章的治疗方法，并且无论这些疗法的结构基础如何，都可能会导致虐待。

此外，反驳文没有谈论自闭症患者的自残行为，以及功能行为评估——ABA的基石——在消除自残行为方面的失败。研究已证明，对于无语言的自闭症儿童，自残行为实际上是他们因缺乏沟通能力而在哭泣求助。然而，绝大多数ABA治疗师都将这些自残行为解释为患者想逃避任务。正是由于他们缺乏心理学训练，才导致他们得出这样荒谬的结论，并不可避免地伤害自闭症患者。此外，有大量研究表明，自闭症患者的大脑对外部刺激过度敏感，其中一些刺激实际上可引起肉体疼痛。如果有这些基本知识的约束，则治疗师就会力保患者免遭这类“酷刑”的刺激，而不是错误地认为孩子是试图逃避什么任务并继续将其暴露在这种令他厌恶的刺激之下。这种错误的做法，只会导致治疗师迫使无语言患者持续遭受“酷刑”的折磨。我们必须强调，ABA治疗师和协会告诉政府和公众说，他们是自闭症治疗专家；而美国许多州也都有法规宣布ABA治疗师是自闭症专家或合格的自闭症疗法提供者；但是，将自己描述为一个并不了解学科的专家，这种行为通常会被认为是欺诈，至少在被揭露之后。从本质上讲，这种现象是ABA不符伦理的一个缩影。

神经多样性运动的发展是对自闭症人群实施ABA的直接后果。试图修复“可能没有损坏的东西”是导致该“反叛”的原因。尽管科学界对神经多样性尚无共识，但从来没有人研究过这个运动的“催化剂”——ABA。我们不是第一个强调ABA治疗的虐待性质的作者，其他人也在发现这种情况，并主张终止这种虐待或提供替代疗法。也有人从生物伦理学的角度证明了ABA是不道德的。ABA侵犯了个人自治权，因为它强制关闭了身份认知的某些形成路径。强迫改变儿童的行为方式，使其与他们的喜好、激情和追求不符，这也侵犯了自治权。

最后，反驳文指出，“原文声称，因为排他性地使用行为方法，ABA的做法是不符伦理的。”然后，他们引用了一些研究来证明，“与那些接受过各种非ABA干预的孩子相比，接受ABA干预的学生，其结果如IQ评估分数、语言评估分数，明显更好。”

首先，只使用行为方法意味着忽略了人的所有内部心理过程。如上所述，这就是导致ABA不道德地对待患者的原因。其次，引用对不同人群的研究，并不能证明他们的论点。正如原始文章多次指出的那样，任何以智商改善为检验标准的干预研究，事实上都排除了那些无言语的自闭症儿童。因为众所周知，对于这类患者，目前没有任何可用的智商测试方法。在现有的涉及数百名无语言自闭症儿童的临床研究中，没有人进行过任何智商测量。此外，美国的每所公立学校都必须对儿童进行心理检查，这是“个性化教育计划”流程的一部分。对于无语言自闭症儿童，大多数人的智商测试都标注为“曾尝试”、“未完成”等。这就导致该人群的智商是无法衡量的。因此原文得出结论：科学地评估ABA对无言语自闭症儿童的治疗效果，研究是非常有限的，如果有的话。”

参考文献：

反反驳文：Long-term ABA Therapy Is Abusive: A Response to Gorycki, Ruppel, and Zane. Adv Neurodev Disord (2021).

反驳文：Is long-term ABA therapy abusive: A response to Sandoval-Norton and Shkedy．Cogent Psychology, V7, 2020,Issue 1

原文：How much compliance is too much compliance: Is long-term ABA therapy abuse?. Cogent Psychology,V6, 2019,Issue 1

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