筛查工具如何在普通人群中将患孤独症儿童与其他儿童区分开的文献

文章来源：【公众号】南开孤独症；ID号：nkautism

十多年以来，美国儿科学会（AAP）一直建议在健康儿童检查中对所有幼儿进行孤独症系谱障碍（ASD）筛查(AAP等,2006年;Johnson等,2007年)。相反地，英国国家筛查委员会（2012年）并不建议普遍筛查，美国预防服务工作组(USPSTF;Siu等,2016年)发现没有足够的证据来建议或不建议普遍的ASD筛查。导致在推荐中出现此种差异的部分原因是文献报道的巨大可变性，即报道筛查工具如何在普通人群中将患孤独症儿童与其他儿童区分开的文献中的可变性。

有一些指标被用来评估筛查手段的效用。灵敏度表示该手段检测到的病例的比例。特异度表示的是该手段正确辨别的非病例的比例。AAP等（2006年）认为好的筛查工具的灵敏度和特异度都应该在70%-80%之间，尽管有时会根据实际情况优先考虑灵敏度或特异度。对于孤独症这样相对少见的病症和对于那些需要很多努力来确诊的病症来说，灵敏度和特异度很难进行准确评估。在一项大型的筛查实验中，在阳性筛查中进行确认诊断在逻辑和经济层面都是不可行的，并且在阴性筛查中甚至更难进行。准确计算灵敏度要求有能力发现筛查手段所忽略的病例。考虑到灵敏度和特异度可能会随着儿童的年龄有所变化也很重要。对于筛查工具(e.g.参见Sturner等,2016年)和ASD诊断工具黄金标准(e.g.参见Ozonoff等,2015年)都应考虑这一点。年龄带来的差异可能反映在随着对社会参与和交流的需求提高而逐渐出现的症状。

绝大多数应用在普通人群中筛查工具（有时称为1级筛查）都依赖于家长反馈。但是家长并不能完全准确地反馈所有有ASD风险的行为，并且有时他们不愿意认同这些症状。很多家长没有接触过规范的培训，依赖于发展过程中里程碑节点的时间线，这使得他们很难在孩子非典型性发展时察觉到。家长们也可能因为对这些症状可能对孩子的未来带来的后果怀有耻辱和害怕的忧虑而不反馈具有风险的行为。这两种情况都可能导致假阴性的诊断结果。由于所有这些原因，纳入不依赖于家长反馈的筛查方式十分重要，例如儿科检查时的专业观察。尽管可用的替代方式也会带来其他挑战，比如在儿科检查时的简单观察具有局限的普遍性(e.g.参见Rapin,1996年)。

作为使用多种策略来查出遗漏病例的研究的一个例子，在我们的大规模一般人群研究中，我们测试了修改过的幼儿孤独症检查表(M-CHAT;Chlebowski等,2013年)和据随访修订的幼儿孤独症检查表(M-CHAT(R)/F;Robins等,2014年)，儿科医生标记了有ASD患病可能性的病例，同时一部分随机子样本被邀请进行第二轮观测性筛查。这些方式确诊了少数新增病例，而这些病例在之前依据家长反馈的M-CHAT(-R)/F表中被筛查为阴性。同时，更详尽的检测遗漏病例的策略，比如对所有对象进行二次筛查来确认第一次筛查中遗漏的病例，可为工具的效用性提供支持或反对的实证证据。

另一种方式是测量预期有效度，即比较早期的筛查结果和后期的临床确诊结果(e.g.参见Guthrie等,2013年;Stenberg等,2014年)。研究测试预期有效度的优势在于可以利用其它研究和临床经验来识别ASD病例，并且当儿童年龄增长，症状可能会更清楚明显。依据出现症状的轨迹、症状的严重程度和儿童使用补偿性机制掩饰损伤的能力，可能所有ASD病例在18-24个月时都是无法检测的。比如，一个有着很大词汇量的儿童可能会更少地依赖于指示、姿势和跟随别人的目光转移等非言语交流策略。当一项研究中早期被筛查的儿童后期被确诊，几乎不可能确定是因为早期家长未反馈已经可以被临床观测的症状（i.e.会在筛查时被诊断为假阴性），还是因为早期的症状即使是ASD诊断专家也尚无法检测。

直到近日，由疾病控制预防中心（CDC）进行的孤独症和发育性残疾监测网络（ADDM）研究中，仅审查了8岁儿童的医疗记录和教育记录(Christensen等,2016年)来确认ASD在美国的患病率。一项近期的研究在4岁儿童的样本中运用监测手段(Christensen等,2015年)，并发现其中有明确记录的ASD症状的比例低于8岁儿童约30%。此差异表明即使在4岁的年龄，许多儿童的ASD症状仍然不能在医疗记录和教育记录中有所体现，这表明一些儿童在学龄前很难被发现，但在8岁前会展现出清晰的ASD症状。推而广之，我们可以假设在儿童在4岁时，许多病例可能也不会表现明显的临床症状。或者，症状可能很明显，但因为在评估孩子的挑战时延迟而未能在儿童的医疗记录、教育记录中进行标记。当教育、医疗专业人员有更多时间观察儿童时，症状的记录也可能改善。

当衡量评估筛查方式的同时性方法和预见性方法的益处和挑战时，考虑筛查所用于的其他医疗情况是很有帮助的。在某些情况下，明确时间框架能优化灵敏度和特异度。例如，怀孕（食品和药物管理局）或艾滋病感染情况(Taylor等,2015年)的检测不能过早进行，否则预期的假阴性结果会过高，导致灵敏度低。对于会随时间发展变化的情况进行的筛查，比如对乳腺癌或前列腺癌的筛查，需要按所建议的间隔时间进行重复筛查，以检测之前的筛查里无法检测到的生物标记物（美国癌症协会，2018年）。如果一个患ASD的幼儿因为症状未能被临床检测而被误诊为阴性（类似于过早检测怀孕或艾滋病以致无法检测出），当儿童年龄增长进行复筛查时将会被识别；这与美国儿科学会等的（2006年）24个月重复进行ASD筛查的指导方针一致。在这些病例中，更广范围的同时进行的确诊策略不会在最初的筛查年纪就识别出假阴性病例，但是纵向随访能识别。在另一种情况下，因为家长在进行基于家长反馈的检测方式中，比如M-CHAT（-R），未反馈已经观察到的症状而导致假阴性病例出现时，诊断专家会识别出这些ASD症状。因此，这些病例能通过同时进行多种检测策略被识别。但是在只依赖于预期鉴定的研究中，不可能得知这些儿童是否会在幼儿时期确诊。

这把我们带回到在初级保健中进行普遍幼儿筛查的基本原理。在ASD的病例中，早期发现并不像掌控一项生物实验一样简单，但是这个类比还是可以运用到从行为上定义的症状。考虑到不同孩子身上的症状表现不同且存在一些年龄很小、专家也无法诊断的儿童在后期被诊断为患ASD，普遍幼儿筛查不太可能达到AAP所推荐的充分灵敏度70%。但是，如果幼儿筛查的目的是在孩子出生前两年尽可能多地参考专家诊断的病例，使孩子尽早开始治疗以达到效果最大化，那么我们就不应该用4岁、8岁或10岁的ASD诊断结果作为主要指标来衡量筛查项目的成功与否。

相反，我们应该严格应用同时进行的多种病例确认方式来衡量筛查工具在目标年龄所得结果与黄金标准评估的比较。这需要大量的努力和资金，以便于我们能确认筛查为阴性的病例的子样本中非ASD患者的比例。此外，纵向筛查和监测研究的结果表明，某些ASD病例直到儿童年纪稍长才能确诊；这表明为了尽可能及时地确诊更多孩子，进行贯穿孩子童年时期的ASD监测的需求，而不能只强调幼儿时期的检查。这些方法可能改善ASD的早期检测，促进早期ASD特异干预，并优化整个生命周期的预后。最后，一项检测同时性效用和纵向组件的研究设计能解决基于时间变化的灵敏度和特异度，同时性效用即利用大范围的策略在筛查为阳性的病例之外检测遗漏（假阴性）病例，纵向组件即通过监测手段，比如在ADDM研究中使用的监测方式（e.g.Christensen等，2016年），或者其他的病例确诊方法识别出未确诊但将被确诊的ASD患者病例。此设计能回答有关和后期可能确诊的病例比例相比，在幼儿时期能被检测的病例占比多大的问题，这能为未来的政策建议提供信息，并促进对患ASD儿童进行识别的实践。

文献来源：Robins，D.L.（2020）.Howdowedeterminetheutilityofscreeningtool?Autism,24(2),271-273.

文献整理：聂梓蕴南开大学社会心理学系学生

审阅：王崇颖南开大学社会心理学系图片