自闭症儿童言语与认知训练个案

一、个案基本情况

小雨，男，13岁。3岁多发现该儿童不能与成人正常沟通，引起家人注意。经北医六院诊断为自闭症。该生具有基本的运动能力及精细能力，语言发展较慢，吐字不清晰，声音较小，无主动语言，语言的连贯性差并伴有自言自语。在认知方面发展较差，只能指认简单图片。情绪不稳，爱生气，在要求得不到满足
时容易发脾气，比较任性。注意力不集中，听指令的能力差。

二、实施策略

(一)训练原则

通过与家长研讨，我们认为可以用强化认知训练作为训练的突破口，使他掌握简单的分类与配对并能进行简单的应答及日常生活中的简单对话等几项技能。

在训练中应遵守以下一些原则：第一，从儿童感兴趣的事情做起，事情从易到难逐渐提高；第二，训练者的指令要简单、明确；第三，训练内容由少到多，由易到难；第四，及时强化。

(二)训练计划

根据该儿童现阶段的情况，为他制定了训练目标：(I)具有听指令的能力。(2)能进行简单的应答及日常生活中的简单对话。(3)提高语言的连贯性和清晰度。(4)能掌握简单的分类与配对。在训练中所采用的训练方法主要有游戏和ABA中的主要策略(如强化、示范、模仿、提示等)。

(三)训练过程

在训练过程中主要采用了ABA回合式教学。ABA回合式教学是由指令、反应和结果三个环节构成的。给孩子很少的信息，对孩子的要求十分明确，孩子对指令十分清楚。例如，两个玩具和一个指令，“把小汽车给我”。

首先，为了促使孩子对指令做出正确的反应，要使用一些提示(如手把手练习、手势提示、语言提示)帮助；其次，练习内容应为孩子感兴趣的为主；最后，要对孩子做出的正确反应及时给予强化。孩子必须先学会第一阶段的训练内容，才可以开始学第二阶段的内容，可以把技能分成很小的步骤，例如，要教孩子学习物品或图片配对，先要教他学习相配一模一样的物品，然后再教不同的。

对该儿童的干预训练主要分为两个阶段：

1.第一阶段训练目标

第一阶段我们主要从以下一些方面对其进行训练：

(1)听指令做动作和拿放物品：因为听指令是作为一切训练的前提，如果做不到这一点，一切训练计划都无法实施，所以听指令训练是基础。要求其能根据训练者的指令做一些简单的动作，如坐、拍手等，并能依照指令拿放物品，按指令交还物品等。在开始时，该儿童基本不配合我们的训练，我们发岀的指令常常是“有去无回”，我们就采用他最感兴趣的物品进行训练，由此开始了我们的回合训练。经过一段时间的训练，他逐渐能听指令拿一些他喜欢的物品，但对于其他的物品依旧是无动于衷。我们就边发指令边对他进行操作，使他能达到我们的指令要求，在要求达到时及时进行奖励，对他进行正强化，慢慢地他听指令的能力越来越好。

(2)发音训练：能发出不同音。发音器官的训练主要是双唇用力相吸及咬合、咀嚼训练，同时还有舌的训练，如：咂舌、弹响舌等。这些训练有效地活动和刺激了发音器官，对完善发音器官功能起到了良好的促进作用。

(3)指认五官，并能说出名称：能按照指令指出五官及根据指出的五官说出名称。这时候我们就运用镜子、图片进行训练。让他先看图片指岀图片中的五官并说出名称；然后就让他指出我们的五官并说出名称；最后照镜子指出自己的五官并说出名称，在这几项活动他能熟练后逐渐撤去镜子，可以直接进入听指令指五官或指五官说名称的训练了。

(4)认识水果、动物，说岀名称：能根据训练者说出的名称找到水果、动物和看到水果、动物的图片说出名称。该儿童在开始时都要给予声音和口型的提示,慢慢改为不看口型只听声音，最后过渡到自己独立发音、说名称。

(5)数字的认读与配对(1-10)；能找出与训练者出示的数字相同的数字,并能读出训练者出示的数字。(3~5项训练内容主要是正音训练，因为儿童发音不准，影响语言质量，如得不到及时纠正，会产生语言退缩现象，因此为其作正音训练是十分必要的。)

(6)分辨红、黄、绿三色：能根据训练者的指令找出与之相同颜色。

(7)分辨形状(圆、三角、方)：能按照训练者的要求拿、放相应的形状。

(8)简单的对话：能用简单的话回答问题，例如，你叫什么名字？你几岁了？并能接答训练者提出的较长的问题，例如，你是妈妈的……？“儿子”。

在刚开始训练的时候，我们先和该儿童进行情感沟通，训练时多釆用游戏的方式进行，让他慢慢接受我们。经过短短的一周时间，该儿童已经能完全接受我们及我们的训练方法。通过一个月的训练，儿童的语言清晰度有所提高，声音逐渐变大，基本能够认读常见的水果、动物。总之，该生的能力均有所提高。

2.第二阶段训练目标

通过这段时间的训练他已经基本完成了我们为他制定的第一阶段训练目标。通过与家长研讨，我们为他制定了第二阶段的训练目标：

(1)听指令：巩固上月内容。

(2)指认五官，图文配对：能根据图片选择相对应的文字并读出。

(3)水果、动物分类及图文配对：能根据训练者的指令进行图片分类并拿出与之相对应的文字。

(4)分辨红、黄、绿、蓝、黑、白六种颜色：在上月基础上加入三种颜色的认识，并能根据训练者的指令找出与之相同颜色。

(5)分辨有无：能依照训练者的指令分辨事物的有无，例如，桌子上还有杯子吗？回答“没有”或“有”。

(6)说儿歌：能在提示下说儿歌或是配合动作独立说。

(7)对话训练：能回答训练者提出的关于训练时间内发生的事情的问话。

三、效果

在这个阶段的训练里该儿童进步较快，自言自语行为逐渐消失，语言的连贯性明显增强。情绪也基本稳定，能够等待3~5分钟。对其不感兴趣的事情，注意力时间有所提高。具体表现在：

（一）能听懂并遵从简单动作指令

通过训练，他从刚开始的自由散漫、不愿意训练就跪在地上不站起来，逐渐转变成能听从简单动作指令。

（二）言语清晰度提高

通过两个月的训练，该儿童现在的语言清晰度比以前有了很大提高，且能进行简单对话了。例如，你叫什么名字？回答：我叫小雨。你几岁了？回答：我四岁了。你是妈妈的好——?回答：儿子。你是姥姥的——?回答：外孙。

（三） 提高视知觉配对的能力

在认知方面，一些常见的动物、水果、蔬菜，他都可以进行多选一。在训练中我发现他对文字非常感兴趣，征求家长意见后又为他加了一项图片与文字配对练习，一段时间下来效果也非常好，现在他已经可以将五官、常见水果、蔬菜、动物进行图文配对了。

（四）记忆水平有所提高

根据他的表现，又开始教他儿歌和古诗。自闭症儿童的视觉记忆优于抽象记忆，于是我们精心选择了几首能配合形象动作的儿歌。他对此非常感兴趣，逐渐能够清晰、顺畅地将儿歌配合动作背诵。两个月训练结束时他已经能说六首儿歌、四首古诗。

四、建议

根据对个案的训练情况，我们有以下建议:

(1)继续训练其语言的清晰度，家长示范正确的发音时对着孩子的视线，注意口型稍夸张一些，语速慢一点。

(2)随时讲解身边的事物及发生的事情，提高语言的理解能力，如在过马路的时候，可以和孩子讲解红绿灯的作用和规则等。

(3)训练连词的使用，由实物开始训练连词……和……，如香蕉和苹果。慢慢扩展到其他连词，……或者……。

(4)训练语言的连贯性由简短的主谓宾(我要吃苹果)的句型慢慢练习扩充加入修饰词(我要吃大苹果)。

(5)积极创设需主动语言的情境，逐渐培养主动语言(把喜欢的食物放在能看到但是拿不到的地方)。

(6)生活中可多让其做一些需与人沟通的小事情来培养主动与人沟通的意识(传话活动)，加强家庭的支持。

(7)继续巩固已有的技能，不断进行反复训练。

五、反思

通过两个月的训练，儿童在听指令、语言的连贯性及清晰度和简单对话等方面有了显著提高。原因在于：第一，训练方法适合该儿童，使其能顺利接受训练。第二，切入点掌握较好，目标适合该儿童发展需求。第三，在训练中对家长的指导使得该儿童在家庭中能够继续巩固所学。在能力提高的同时，也有一些要引起注意的地方。训练结束后，该儿童在主动性方面还不太理想，因为在训练的过程中，该儿童的惰性较强、动作较慢，导致家长经常有替代行为的出现。因此，在训练的同时做好对家长的指导尤为重要。