孩子不说话，就是自闭症吗？

-王小舟

培声听力语言中心及其博鳌国际医学中心助理言语语言治疗师；美国麻省总医院卫生专业学院言语语言病理学硕士。

王小舟

01不说话就是自闭症吗？

随着社会对于自闭症儿童的关注度越来越高，“自闭症谱系障碍”这个概念，也逐渐被更多的家长所熟悉，进入了宝爸宝妈们的“雷达”范围。不少父母在意识到自己的孩子到了一定年龄仍不讲话的时候，第一个想到的往往是孩子是否患有自闭症。这样的担忧虽然不无道理，但也容易让家长忽略了其他可能的情况，不仅可能带来无谓的情绪焦虑，也会影响科学的干预选择。例如，还有另外一种情况和语言发育关系更密切，相较自闭症，发病率也更高，它就是发育性语言障碍。

在自闭症的流行病学调查中，一些国家的发病率在1:44，而在亚洲国家，这一数字还处于相对较低的水平，如中国大陆的比率在0.1~0.2%。发病率较低的主要原因是由于医疗、文化、公共意识等方面的差异，让自闭症的检出率偏低。与此同时，不同国家的科学结果显示，语言障碍在学龄前及早期学龄儿童中的发病率平均在7%。当然，发病率的百分比会随着不同国家的评估手段、公共意识等的发展不断攀升，但尽管如此，我们不难发现，发育性语言障碍要比自闭症更加常见。

需要特别说明的是，自闭症和语言障碍虽然存在相似的临床表现，比如理解能力差，不能使用语言和他人进行沟通等等，但两种情况之间有着显著的差别。如果将语言障碍类比为皮肤泛红，那么除单纯的发育性语言障碍外，还有多种发育性障碍都会导致语言障碍，例如社交障碍、智力障碍、自闭症谱系障碍、唐氏综合征等，正如过敏、病毒感染、擦伤等都可能使皮肤泛红。而自闭症的核心缺陷之一是社交沟通，不仅言语沟通有问题，发展出共同注意力（joint attention）、使用手势、动作来表达需求等能力也有问题，而患有单纯语言障碍的孩子是具备这些能力的。正如荨麻疹虽然也会导致皮肤泛红，但皮肤泛红不是荨麻疹的核心问题，单纯皮肤泛红患者也不存在荨麻疹的肿包、瘙痒等问题。

02孩子确诊了自闭症，还需要单独做语言治疗吗？

在自闭症的治疗当中，需要很多专业人士参与其中，形成综合性、个体化的诊疗。除了家长们熟知的儿童心理学家和应用行为分析师（ABA specialist）以及特教老师之外，言语语言治疗师（Speech-Language Pathologist）也扮演着至关重要的角色。美国听力言语语言协会的相关文件指出，言语语言治疗师可以帮助孩子在不同生活场景中建立有效的沟通和社交技能，也需要在必要的时候，协助儿童和家庭使用辅助与替代沟通系统（Augmentative and Alternative Communication，AAC)。

以美国马萨诸塞州的公立学校为例，一些学校会配备行为分析师、言语语言治疗师等等。虽然两类专业人士对于孩子的干预目标有重叠和相似的地方，但二者的干预内容和方法有很多差别。对于言语语言治疗师来说，由于职业教育和培训中会重点学习儿童言语语言发展规律以及相关的语言学基础知识，所以在干预中也会更加侧重自闭症儿童在社交沟通方面的发展。而行为分析师主要侧重于干预儿童的日常行为、基本认知能力（如配对）等等。因此，如果家长希望为孩子提供全面、有效的干预，特别是促进儿童的沟通发展，言语语言治疗师的角色是不可或缺的。

03言语语言治疗师怎样治疗自闭症？

在这里，我们用两个真实案例，来解释言语语言治疗师在自闭症的治疗中起到怎样的作用。

-案例一

男孩，四年级，无语言；喜欢乐高等动手操作类游戏；暂未使用辅助与替代沟通系统。

长期目标：在本学年结束前，在轻度的视觉和口语提示下，孩子可以在治疗活动中使用综合沟通法来表达自己的需求，正确率达到80%。

干预活动：土豆先生及图片交换

土豆先生游戏

土豆先生是这个孩子非常喜欢的一个游戏，所以孩子参与的积极性特别高。在活动中，孩子的任务是通过指令，将土豆先生的各个身体部位复原到正确的位置。在活动中，治疗师会先展示没有身体部位的土豆先生身体来吸引孩子的注意。如果孩子伸手去拿袋子里的某一个身体部位，我们可以引导孩子使用表示该身体部位的图片来交换他想要得到的物品。

“索要”（request）是我们日常沟通的重要功能之一。在这次活动中，我们的目的是希望孩子能够学会通过用图片的方式来索要他想要的东西（比如眼睛），并进而习惯通过沟通来索要。大家可以试想，如果孩子只会用手去拿自己需要的，那么他就只能索要在眼前的、具体的东西，无法延伸到更抽象、复杂的内容，比如“我想要休息”，“苹果吃完了，但我还想要（眼前已经没有了）”等，这也不利于他学会与人沟通一些抽象、复杂的事物。而在我们的干预活动中使用了图片，这样，我们可以不断更新图片或将图片组合在一起（“我要红色的鼻子”= 红色卡片 + 鼻子卡片），孩子索要的沟通功能就可以不断延展。

土豆先生身体部分

由于土豆先生的身体部位有很多，同一部位也有不同的式样，这样，我们在治疗中就可以多次重复。对于孩子的提示，也可以由手把手辅助，到使用视觉（用手指）或口语提示，然后不断减少提示的程度，直到孩子可以独立地通过选择图片来交换。

需要强调的是，面向自闭症儿童的语言治疗重点仍然是提升孩子的功能性沟通。因此在治疗活动中，除了使用图片交换，如果孩子选择用手势（想要鼻子就指着自己的鼻子），或其它沟通形式，治疗师也应该给予及时的肯定和回应。这也是我们在治疗中所强调的“综合沟通法”（“total communication”）。

除此之外，根据孩子的其它语言目标，治疗师也可以将这个活动调整为拓展词汇或者听从指令的活动。比如当孩子完成拼插，准备收起玩具时，我们可以说“给我眼镜”（一步指令）或“先给我眼镜，再给我嘴巴”（两步指令），然后让孩子根据指令完成动作。

在这个干预活动中，我们使用了低科技的辅助与替代沟通系统（AAC），即图片（关于AAC的介绍，请见《先沟通，后语言！善用AAC开启无口语儿童沟通之门》，《孩子适合哪类AAC？辅助沟通工具的分类与等级》、《临床实例解析——孩子适合使用AAC吗？》）。有不少家长会纳闷，这样使用工具来沟通，岂不是阻碍了孩子的语言发展？其实不是这样的。有很多相关的科学研究和综述已经发现，辅助与替代沟通系统（AAC）不会阻碍自闭症儿童习得语言，相反，正是因为有了这样的辅助工具，促进了孩子的沟通意识和能力发展，才使得他们在学习语言的过程中能够获得更多的支持和帮助。

-案例二

男孩，初中一年级，能使用语言和其他人沟通自己的需求和想法。在和其他人对话时，会出现走神、打断他人、无法轮流发言的情况。

除了一些沟通功能尚在起步阶段的孩子，言语语言治疗师也会为一些可以使用复杂的语言，但是尚不具备社交技巧的学生进行干预。这些孩子的主要表现在于不能自然地和他人进行一来一回的对话，或者无法将对话延展下去。

在为这位初中学生进行干预时，我们可以选择社交小组的形式，让他可以和一个同龄孩子一起上课，在课上可以在治疗师的引导下互相练习如何和他人展开对话。在对话开始前，我们会确定一个对话的主题，然后请这位同学提前想出若干个围绕这个对话可以提出的问题或者评论。比如我们计划在社交小组中讨论“我最喜欢的零食”，那么我们会和这位学生一起总结一些问题以及针对回答的一些评论（如，“你最喜欢的零食是什么？”“你从哪里买你喜欢的零食？”“你和谁一起吃这个零食？”“听起来不错。”）当对话进行时，治疗师会将这份问题的评论的列表准备好，如果学生不知道如何将对话继续下去，就可以参照列表提出适合的问题或者进行评论，如下：

关于零食的评论列表

看到这里，相信大多数家长已经了解到了，孩子不说话、晚开口，不一定是自闭症，也可能是其它问题，例如语言发育迟缓或语言障碍。另外，即使孩子确诊了自闭症，语言治疗师也可以更好地帮助他们提高语言和沟通方面的能力。因此，如果孩子不说话，不要焦虑，也不要观望，带他/她去专业的医院和机构做个语言评估，可能会非常有帮助哦！

引用：

https://www.asha.org/public/speech/disorders/autism/

https://leader.pubs.asha.org/do/10.1044/leader.FTR2.25102020.52/full/

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Millar, D. C., Light, J. C., & Schlosser, R. W. (2006). The impact of augmentative and alternative communication intervention on the speech production of individuals with developmental disabilities: A research review.