卢莹：从服务使用者角度谈个案管理服务

2022年11月27日，康纳洲主办了“孤独症成年服务——个案管理与社区支持”线上交流会。本篇是深圳守望副理事长、广州扬爱副理事长卢莹老师的发言内容，获授权整理为文字版并发布。编辑整理：尚书研；校对：佳洋妈妈；排版：尚书研。

今天很荣幸可以在中国精协线上研讨会上做分享。森森过去这一年得到了个案管理服务，我作为服务使用者的家长，来分享一下这个项目的服务体验。

首先还是自我介绍一下，我叫卢莹，是森森的妈妈。森森是一个今年已经满22岁的成年自闭症青年，他已经完成了大专的学业，今年6月份毕业，现在在一个普通的公办小学里面实习。当然，因为广州疫情的影响，目前他也不能上班了，停工了。我是深圳守望的副理事长，也是广州扬爱的副理事长，还是中国精协家长讲师团的成员和广东省家长服务站的召集人，作为一个成年心智障碍者的家长，可以说是和家长们同路，在这条路上已经一起走过了22年，关于自己在养育孩子过程中的很多感受和体验，一直都很乐意和家长们做这样的一些分享。

1建立以服务、人、钱为三角的稳定架构

在之前的几年，我作为家长讲师经常会和大家分享“搭建自主生活支持系统” 这样一个表格，当时还不会考虑到身后事这么遥远的事情，只是在想孩子成年了，他未来的生活应该怎样去走，他已经离开学校了，未来的生活重点会放在什么地方。我希望孩子未来在离开学校以后，进入社会可以持续地得到成长，可以让他的生活内容更加丰富多彩。那他要怎么样去让自己的成年生活过得更好？

当时我就是用这样一个自主生活支持系统的图表来表述并规划孩子未来的一些生活的，包括他要持续地提高他的个人独立生活能力，他独立生活能力不足的部分，我们需要提供支持，就是把提高能力和提供支持这互补的两方面作为生活支持的一个板块。另外，在经济基础这个板块里面，就是要为孩子的生活所需的一些经济基础做好规划，我把它放到了资产管理这个板块。另外还有孩子的情感支持，包括他需要的亲情、友情，或者未来可能的爱情，我把他的情感支持世界放在了监护支持这个板块里面。

我用这样一个三个板块并行的思路去推进孩子未来成年生活的规划的，把这个问题再往前推一下，或者说把我刚才那个系统简化一下，就是这样一个“三责分立”的简单的图，在这里面大家都能比较清晰地看得到，人的托付、钱的托付和服务的托付，这三块是要分别去托付给不同的人或者服务方的。关于钱的托付和人的托付，我今天的这次分享里面就不提了，我今天主要和大家分享的就是在“服务”这个板块里面，我们怎么样去为未来做一些服务的规划。

下面这8种成年生活模式来自于肖扬老师的一篇文章。肖扬老师写的文章经常能引起我的共鸣，总结性、归纳性非常好。它给我们传达的一个信息是，我们孩子未来的成年生活不是只有一条路可走，在不同的地区、不同的家庭，不同能力情况的孩子，他的成年生活模式选择可能会不一样。

我无法在这里面和大家一一地解释这8种模式的规划思路，我们只是选取其中的第2点，就是个案服务，“个案管理员支持下的个人居家生活模式”。我们的孩子在父母都在的时候，绝大多数都是生活在家里面，和他的家庭成员一起生活，生活在他熟悉的社区里面。那如果我们可以有专业人士或者其他家属定期去提供他所需要的支持，他这种和普通人一样生活在家里面的模式可以长治久安地维持下去，不管他是否和家长一起生活，不管家长在与不在。这个就是我们对个案服务模式的一个构思和我们对未来规划的一种理想。

2“评估-ISP-执行/督导”的个案管理闭环

个案管理服务的这种模式一定是从评估开始的，然后通过个案会议去制定个别化服务计划，通过每年的执行和督导，第二年我们再重新去开这样一次回顾个案会议，重新去拟定或者修改它的个别化服务计划，就在这样一个“计划—执行—回顾”的圈里面一轮一轮地轮回下去，在这个过程里面，我们的服务体系和个案的生活质量，还有我们的服务提供者，也就是个案管理员的工作成熟度，必然能在这一个圈的循环里得到提升。

森森在过去的服务计划已经完整地完成了这样的一个圈，就是从评估到个案会议到服务计划，他已经完成了一年的服务计划的执行和督导，我们又准备去开新的个案会议，拟定新的服务计划，因为有了完整的一圈，就是一年的数据，所以我今天才能在这里和大家分享我们这一年走过的路和一些经验和教训的总结。

应该说扬爱的个案管理服务起源于过去3年扬爱运作过的一个“双老”项目，我们的“双老”项目是从2019年到2022年，这个“双老”项目就是以个案服务的模式去运行的，当时是3年前，应该能回顾到4年前了，扬爱向香港的凯瑟克基金会筹到了100多万的款项来支持这样一个3年的项目，我们为30个“双老”家庭服务了3年，就是用我刚才的这个个案管理的服务模式，我们有评估、个案会议、服务计划，然后执行督导，对这30个家庭用这样的轮回模式服务了3年。

今年是2022年，这个服务项目已经结束了，我们对这样一个个案管理服务的模式有了一定的基础，也积累了一些数据和资源库，但是筹款已经用完了。接下来这个项目会如何运作下去，这就是我们目前的任务，从去年开始，我们已经在规划这样一件事情。

今年五六月份，广州慧灵、广州扬爱和深圳守望这3个社会组织联合培训了20多个个案管理员，我们经过了3个周末和5个完整工作日的培训，由广州慧灵的资深社工督导老师作为一个团体，为我们这3个服务机构的社工们培训。参加个案管理员培训的基本上全部都是社工，全场参加下来的只有我一个是家长，而且我这个家长是作为观察员去参与的，我并没有去领个案管理员的资格证书，所以个案管理我们认为还是必须要把专业的事情交给专业的人去做。

经过培训下来，我们这几家服务机构现在分别都在分头做各自的个案管理服务。当时培训里面很重要的一点就是上海慧灵的陈戎东老师给我们讲的PCP，就是以个人为中心的服务计划。可以说从我这个旁观的、传承这个培训过程的一个家长的角度来说，刚开始我对PCP并不是很了解，但是我听完了全程，特别是我自己的儿子在这里面参与了一年的服务以后，我会觉得个案管理服务的核心就是PCP——以个人为中心，必须是以孩子，以个案作为我们这个服务计划的中心，我们的目标就是提升孩子的整体生命质量，让孩子在他有限的这几十年的地球人的生活里面可以活得更加精彩，而不是只是活着。

我自己的一个感受就是，影响这个PCP的一个很大的因素肯定就是家长，因为很多时候，我们家长替代孩子做决策的时候，我们很难做到以孩子为中心，更多的是以家长的喜好为中心，家长自己喜欢什么，不喜欢什么，就觉得这是对孩子好的。

另一个方面比较容易出现的问题就是服务提供者，我们社会组织的服务提供者都很有自己的价值观、世界观，他会觉得，自己认为是好的，就会把这个东西反映在他对个案的服务过程里面，会做很多政治正确的事情、价值观正确的事情。至于个案的生命质量是不是就能因此而提高，这个很容易被忽略。这也是我所理解的戎东老师为什么在整个培训过程中一直在强调“提升整体”、“提升个案的整体生命质量”的原因，所以未来不管是我们的家长，还是从业人员，在决策一件事情怎么样做，应该这样做还是应该那样做的时候，我们的指导思想可能就要回归到我们的本质，就是这件事情是否有利于提升个案的整体生命质量。

我们再看下一个图表，就是我们说的“8大领域”，这也是我们在个案管理培训里面所涉及到的。我们会使用一些量表，就是POS和SIS等量表，把量表当成工作的一种工具，利用这些工具去评估个案的需要，它主要涉及到的就是这8方面的内容，包括他的生理福祉、情绪福祉、物质福祉，这3方面合并起来就是“福祉”，就是我们平时说的“生活质量”，物质上、精神上的生活质量，这可以说是人的基本需求金字塔里最下面的那一层。

人际关系、社会融合和权利这些都归纳在“社会参与”里面，它决定了我们孩子融入这个社会的程度和质量。个人发展和自我决策这些方面代表的是孩子的独立性，他是否可以自己去控制自己的决策，自己去控制自己的人生，做自己想要的事情。孩子自己想要的事情不一定是我们家长喜欢的，也不一定符合我们社工的价值观，但是他有没有权利，他有没有能力，他是否得到支持去独立地完成他自己想要的目标，这些就放到“独立性”这一块里面。我们就把这几块总称为“8大领域”，在评估和服务计划里面都是围绕着这8大领域去进行的。

今天我不大可能在这里跟大家详细展开去讲这8大领域，我只是以一个服务提供者个案家长的体验，跟大家讲一讲我们过去这一年所经历过的个案服务。

首先从评估开始，森森的评估从去年5月份进行到去年8月份，我们的评估过程总共经历了3个月。这3个月里面，我们总共进行了5次访谈，5次访谈里分别用到了一些不同的评估工具和量表，访谈的地址包括森森自己家里、扬爱的办公室、慧灵的办公室，参与访谈的人包括了森森在生活中接近的所有人，包括他的家人、服务提供者、老师，当然还有慧灵的老师和扬爱的社工们。

其实评估的老师就只有慧灵的两个社工老师，其他的围观的大概有10来个，毕竟我们这是一个还在学习和研究之中的项目，特别是扬爱的社工，我们都是从一张白纸开始的。慧灵这边有香港社工，他们有20多年的从业经验，有大量的个案管理服务和评估的经验，所以我们非常希望能善用广州慧灵这么多年的服务积累。慧灵在为森森提供评估的过程中，扬爱的社工全程跟进下来，对于他们来说，这是一个学习和成长的过程。

5次评估结束以后组织召开了一次个案会议，当时的个案会议是在我家里面开的，也是十几个人，除了慧灵的老师，还有慧灵的一些过来参加学习的新的社工、新的个案管理员，也包括扬爱的团队和我们自己全家人。个案会议上，我们就刚才的8大领域分别提出了未来一年的目标，因为我们的服务计划不会覆盖太遥远的事情，就只是未来一年，未来一年森森希望达成什么样的目标，8大领域里面各方面的计划我们大概会怎么样去拟定。

这次个案会议是去年8月份开的，个案会议结束以后就敲定了森森的个别化服务计划，其中包括我刚才所提到的8大领域。这8大领域里面的几个领域我们会分别举例跟大家说明一下，比如在“生理福祉”这个领域里面，其中一个长期目标就是保持身体健康，这几乎是比较通用型的一个长期目标。为了达成这个长期目标，我们会有一些短期目标，比如森森的健身计划、运动计划，每年一次体检，定期去做按摩、去做沐足等等，这些都列在了他的个别化服务计划里面。

个别化服务计划里还要有支持者，支持者还需要用什么样的策略去进行支持等等，比如说森森的健身，森森去健身房开个健身卡，这个我们不难做得到。但是如果森森去了健身房，没有教练去带，他在健身房里基本上就是晃晃悠悠，这是我们看得到的一个情况。所以他去健身房健身，我们还要替他去请健身教练。健身教练不是专业人士，他并不了解我们的孩子，他从一开始着手的时候就会觉得很困扰，森森不听他的。

所以森森刚开始去健身房健身的时候，他的另一个支持者就是他的妈妈，也就是我。我跟着他一起去健身房健身，我和教练一起去引导他健身，使用这些健身器材去完成这些健身的运动项目。我会跟健身教练说，森森怎么怎么样，让健身教练去了解森森的沟通特质，也会跟森森说，教练要求你怎么怎么样，我们在健身中心就需要怎么怎么样，让森森去适应这样一个环境的要求。我跟着森森一起去健身房总共去了5次，5次之后，那个教练就跟我说，森森妈妈你不用过来了，我知道怎么样和森森沟通了，我可以带得了他。

从去年7月份森森开了这个健身卡一直到现在，森森在健身房里跟着这个健身教练做了一年的健身，健身房教练的流动性也挺大的，所以中间他也换过健身教练。但是我们的孩子其实不管出现在任何场合都是名人，接手森森的健身教练第一次就跟我说，森森妈妈，你不用担心，森森每次过来，我们都是看着他怎么样去运动的，我们都很熟悉他，虽然我是现在才接手森森的，但是我已经知道该怎么样去和他沟通了。

森森作为一个心青年，他已经影响了这个健身房，让健身房的教练都知道怎么样去跟他做沟通和协调，怎么样带着森森做运动，森森在健身房的健身教练的带领下，过了一年，他应该对健身房里这些设施设备的使用运用、动作要领都比较熟悉了。

这也是机缘巧合，我们现在流落在上海，森森每天也会去健身房，在上海这样一个陌生的城市的一个陌生的健身房，我们也会带他去健身房做运动，带着他大概也是三四次、四五次的样子，然后森森他自己就可以每天定期去健身房做运动了，不需要爸爸妈妈带着，也不需要健身教练带着，因为他对健身房的设施已经比较熟悉和了解了，他只需要去执行。比如说这个器材，一组10个，每次做3组，那么他只需要去执行，这就是一个举例的过程。

还包括他每年一次的体检，我们的孩子去医院其实是离不开支持的。森森属于语言表达能力不是很好的那种，你让他跟医生去说清楚，他哪里不舒服，医生要他配合去做什么样的检查，他和医生之间的沟通会有障碍。我们的个案管理员带着他一起去就医、去体检的过程里面，个案管理员担任的就是森森的翻译者，是一个帮助外星人和地球人沟通的翻译。

个案管理人如果是家长，这个一点问题都没有，我们非常熟悉我们的孩子。但这个个案管理员如果是一个孩子不熟悉的社工，那这个社工就需要一些时间去熟悉这个个案。这一年，我们不断地创造机会，把本来可以我自己去做的事情交给个案管理员去做，让个案管理员有更多的机会和森森发生接触、了解和接纳，知道怎么样去和森森沟通，成为森森的翻译者，成为帮助他和医院以及社区进行翻译和沟通的一个桥梁。

第二个例子就是在“物质福祉”方面，在这个8大领域的量表里，工作和就业都被纳入到了“物质福祉”里面，这可能是因为工作就业能带来收入，收入改变物质，所有的东西都跟收入挂钩，所以就把工作就业放在了“物质福祉”这个区域里面。

森森从大三开始就进入了实习，今年6月份他就已经正式毕业了，他一直都在不同的单位里面实习，主要是在学校里面的文印室做一些打印、复印的工作。就森森自己的特质来说，他会使用电脑，情绪稳定，适合做简单重复的工作，所以学校文印室打印和复印的工作，我们认为比较适合他，他也能完成得不错，就这样子过了1年多的时间。

但是森森有他自己的想法，有他自己的职业理想，他一直都很清晰地跟评估的社工和他的个案管理员强调，我想在写字楼里面工作，我要在CBD、广州最高大的写字楼里面，那里有豪华的办公室、非常高档的电梯，因为他最爱的就是电梯和地铁，他就想要在那些地方工作。

这个对我们来说确实有困难，我们从来不觉得我们的孩子能在这些豪华写字楼和高档的CBD里面找一份工作，所以我们在做服务计划的时候，我们只能把森森的梦想写成一个“微心愿”，就是说我们要寻找这样的社会资源，让他可以在写字楼里实习一个星期，让他体验一下，尝试一下这个工作是不是适合，满足一下他这样的一个小心愿，就当去写字楼旅行一周。

这个是我们去年8月份制定他的服务计划的时候的一个初衷和想法，我们就把这个东西写进了他的长期目标和短期目标里面，应该是在为他寻找这样的一个实习机会。达成他的“微心愿”并不容易，从去年8月份一直到今年5月份，找过很多的单位，基本上所有的写字楼都没有接触过自闭症青年，他们不知道，对未来不确定，他们不敢去提供这样的一个机会。

直到今年5月份的时候，就有这样的机会出现了，扬爱在跟一个律所合作，那个律所刚刚搬到了新的办公室，想让家长们来他们新办公室的会议室里开一个培训讲座。因为森森的这个“微心愿”挂在扬爱的清单上已经挂了大半年了都没有达成，个案管理员就捕捉到了这样的一个机会，就觉得凯华国际中心这个高大上的写字楼正好能满足森森对写字楼实习工作的所有要求，所以我们在家长培训那一天就让森森做了一个现场的志愿者，负责做家长的签到工作，还有在现场做一些笔记和记录。森森是一个完美的执行者，他把律师当时在培训讲座上面的PPT完完整整、一丝不苟地全部抄在了他的笔记本上。

他当天在写字楼里面的稳定表现让律所的人放下了他们的心，律所所有的人都没有见过，没有真正接触过自闭症青年，但是森森那天就当是一次面试，他就在当天做了一天，让大家觉得这个青年人来写字楼实习一周，那还是可以的。那他就得到了这样的一个机会，在今年8月份暑假的时候就到了这里实习，而且实习了不止一个星期。他总共实习了3个星期，这3个星期里他有就业辅导员的支持和跟进，也有个案管理员现场定期了解情况，不管怎么说，这3个星期大家都比较满意，用人单位也觉得，原来自己可以做得到接受一个心青年来这里实习，他是能够帮得到忙的。

森森的实习工作内容主要就是整理档案、贴发票，还有整理他们办公室的钥匙等等，普通人认为非常枯燥乏味重复的劳动，对他来说是非常乐意的，首先就是他能完成得了的，他能完成这个工作，非常有成就感；再有一个，他喜欢的并不是工作本身，森森喜欢的是办公室的环境，写字楼所在的地段，高大上的地方。我说过，我们的孩子想要的东西和我们家长设想中美好的东西永远不一样，我们觉得一份有收入的稳定工作才是他们需要的，但是孩子们想要的是一些我们认为虚无的、不靠谱的东西，但是这能提升他们的生命质量，这能给他带来幸福感。

因为只是一次假期的实习，这样的3个星期之后，森森又回到学校里面上班了，在学校正常上班，但是我们约定好下一次放暑假、放寒假的时候，我们还可以去写字楼实习，所以他对未来放寒假、放暑假再去写字楼实习是充满期待的。

这就是个案管理的服务，他并不是真正的服务提供者，个案管理员和就业辅导员从来都是两个不同领域的人，他更多就是一个中介，他了解个案的服务需要，在他的资源库里面，在适合的时间里面，能链接到这样的一个资源，个案管理员更像一个中介，他能把资源链接过来，链接的资源不是用钱可以衡量的，更多的是给我们的孩子提供机会。

再举第三个例子，个人发展。森森是从上职高开始就在外面租房子住的，工作日时间里面并不和爸爸妈妈同住，所以从职高到大专，直到现在已经毕业离开，走上社会，他一直都是工作日在外面居住，周末才回到爸爸妈妈家里面。我们也不是让他一个人独立居住，我们也会寻找合适的同住伙伴跟他一起同住。在职高那几年他是和罗教练，就是一个男特教老师一起同住，这提升了他离开父母独立生活的能力。上大专以后，他和梁老师，就是一个带着孩子的女特教老师一起同住。他现在已经毕业了，也不需要再在学校旁边租房子住了，就住在我们家以前在天河的一个小房子里面，依然会和梁老师一起去同住。

让森森在外面居住，最大的目的就是提升他居家生活的能力，所以他在和梁老师同住的过程里面，要负责分担家务，买菜做饭搞卫生，还要负责帮梁老师带娃，去辅导一个小学二年级学生的功课，帮他听写，做数学运算，甚至帮他批改作业。所以，他个人发展领域里面的一个服务目标就是提升他的居家生活技能，以森森的能力来说，我们只是要求他一年学会做新的三道菜，这一年怎么样教会他做这新的三道菜，跟他同住的梁老师就成为他的一个支持者，梁老师会怎么样把这三道菜进行结构化，怎么样去写下来，怎么样去做目标细分，这就是支持者要去做的事情。

他一年学会做新的三道菜，妈妈会定期不定期地带一些朋友去森森在天河住的房子检验他的成果，去吃森森做的饭。我经常说，我们去森森家里面，让森森做一顿饭给你吃，这就是我们家的最高礼遇。

森森是个少爷，他在我家里面参与家务基本上比较少，因为我们家也没有多少他可以参与的家务。但是他在外面居住的时候，特别是他和一个比他小很多的小孩子居住的时候，他就成了一个大人，他的家庭责任感、社会责任感就因此而被激发出来，这个家没了他不行，小孩子没了他不行。他在外面买菜做饭、搞卫生、带娃，一条龙服务都做得很溜，回到家里他依然什么都不做，所以这也是我为什么一直坚持要把孩子扔出去的原因，他可以继续享受家庭温暖。

因为他一个星期有4天是在外面居住的，有3天晚上他会回到家里和爸爸妈妈一起生活，他并不脱离家庭的生活和家庭的温暖，并不脱离爸爸妈妈的关爱，但是他一个星期里面有一半的时间在外面居住，我们需要锻炼孩子的独立生活能力和照顾别人的能力，我们希望他不管是在家庭生活里面，还是在工作环境里面都能成为别人的好帮手。虽然他需要持续得到别人的支持，但是别人支持他的时候，他能成为别人的好帮手，减轻别人的工作负担和压力，我觉得这就是他们的劳动价值所在。

下一个是“自主决策”板块的举例，我们当时评估的时候使用的是量表，我觉得最大的一个意义就是量表是死的，就是我们说的“养孩子照书养”，照书养的一个好处就是我们家长自以为做得很好的事情，可能在量表面前能给我们扫出一些我们遗漏的东西。我可能觉得自己在养孩子的过程里面已经做得挺不错的了，但是对着量表一项一项地扫下来，依然可以发现不少自己做得不够的地方。

比如说量表上面有一道题，它问的是“孩子的衣服是自己买的还是家长买的”，这道题就把我给卡住了。确实，森森从小到大他的衣服都是我替他买的，森森对衣服不挑，我买什么他穿什么，这也造成了这样的一个局面，就是在这里面他一直缺少参与，缺少自主决策。所以，根据这样的一个短板，我们在他的服务计划里就加入了这样的一个长期目标，就是要提升他的自主决策能力，每个季度让他自己去购买自己的衣服。

在这里面我们特意把爸爸也摆上去了，因为平时生活中，爸爸在森森的生活里面参与得不够，妈妈管的事情太多，所以我们就把妈妈踢了出去，让爸爸每个季度都有一两次带森森去商场去买衣服。作为男人的目光，虽然他们买的衣服在我眼里依然惨不忍睹，但是这是他自己去挑的。爸爸在孩子买衣服这件事上面确实不会给予太多的干预，他只会让孩子去选，喜欢什么颜色，喜欢什么料子，喜欢什么样的款式，森森看上了，爸爸负责去买单就好了，在这个过程里面充分给予了他一些现场支持，也让他对自己的衣服有了选择，虽然他买回来的衣服妈妈不见得喜欢，但这是妈妈自己要学会放下的，这是他喜欢的衣服，这是他自己的决策。

我们这个服务计划运作了半年之后，我们今年3月份在扬爱有一次中期回顾的会议，也是我们当时开个案会议的所有相关方，大家会坐在一起，重新回顾一下这个个案，在这个过程里面，过去这一年我们做了什么，有什么收获，有哪些地方是需要我们去改进的，在未来半年我们这个计划需要做什么样的调整。很明显，在中期回顾时，人和事都发生了一些变化，因为社工也会有一些人的工作岗位进行了调整，而家长在这里面，比如说我的妹妹参与进来了，我们在这里面的定期回顾就会让后面加入进来的人和事能够及时地跟上我们的进度，知道过去我们在做些什么。

在扬爱，我们把这个项目打包成一个“守爱行”项目，因为我们延续了扬爱当年“融爱行”项目的运作模式，就是本来没有路可走，但因为我们的孩子有需要，所以我们不得不为孩子的需要开了这样的一条路。我们每个月定期开会，家长和社工坐在一起，我们的这个项目小组会定期开会，讨论一下我们接下来该怎么做，我们上个月约定要去做的事情是不是已经达成了。我们这个“守爱行”项目从去年到今年运作下来只是一年的时间，但是它已经越来越趋于完善，我们会完整地拟定我们项目的管理办法、运作的标准程序，还有各种表格等等。

从现在来说，我们这个“守爱行”项目的第一个服务个案就是卢莹家的孩子森森，第二个服务个案就是戴榕家的孩子张峻绮，后面还有3个个案在评估的过程中。可以说，在这个过程里面，我们作为家长，一直带着社工在走，可能在第一个个案和第二个个案的服务里面，我们家长带着社工走得比较多，但是在后面，现在的第三、第四、第五个个案的服务过程里面，我们已经能很明显地看得到，我们的社工在带着后面3个个案的家长走，因为我们的社工已经相对有经验，但是后面的家长相对来说还比较模糊。

我们这样慢慢地走下来，就是希望让更多后面的孩子都能得到卢莹和戴榕他们的孩子能够得到的一些服务。就像“融爱行”项目一样，当年卢莹和戴榕家的孩子因为要上学，要陪读，我们创办了“融爱行”项目，到后面发展到有二三十个孩子可以加入这个项目，一起去接受服务，这二三十个孩子的家长在服务的过程中也在不断地弘扬这样一种项目服务的精神，“融爱行”项目对融合教育领域产生了巨大的影响。我们也希望“守爱行”项目可以重走“融爱行”项目的这条老路，可以通过家长领袖自己的孩子开创这样一种服务，带起几十个人的服务团队，慢慢地把这种服务模式复制下去。

3做好个案管理的几个关键点

总结一下我们过去这一年的个案管理服务，我们都实现了什么？我觉得很重要的一点就是把我们做的事情写下来，这是企业质量管理体系的一种精神。我们家长为自己的孩子提供服务，最缺的就是我们不会写下来，我们都知道该怎么样去服务我们的孩子，但是我们不会把这些东西写下来。所以，如果家长再把孩子交给别人，别人就是一摸黑，因为别人不可能像家长这样了解我们的孩子。所以在我们做服务的过程里面，社工工作最大的好处就是他们会把所有的东西都写下来，每一次探访、每一次记录，所有的表格、数据，他们都会写下来，形成个案的档案，以后不管谁接手这个个案，档案里面的东西都清清楚楚。

我们在企业做过工作的人都知道，企业里面不管谁来接手这个岗位，都能保证服务质量管理的标准化，它靠的就是质量管理体系，把做的写下来，按写下来的做。这就是我自己过去这一年体验到的个案管理服务所实现的一个最大的目标，在这个过程里面，我们一直都在寻求“所望”、“所需”和“所及”的交集，就是“理想很完满，现实很骨感”，所以我们就在持续的服务和回顾的过程里面寻找理想与现实之间的一个交集，而这也只是眼前的交集，甚至是未来一年的交集，我们在不断地找到这个交集的时候，就可以通过未来几十年不断延续的服务去扩大这个交集，让孩子可以得到更多的服务和更多有选择的服务。

在这里面，我们在服务更多的个案之后，就可以统筹整合本地不同的服务资源，这样子，扬爱作为一个家长组织，它就可以实现一个枢纽机构的职能，不同的孩子需要不同的服务，我们都可以在我们这个服务资源库里面寻找到所对应的资源，可以满足孩子不同的需要。

回到我们前面的“三责分立”。孩子未来的成年服务，包括以后孩子的托付，离不开的就是这个“三责分立”，钱托付给谁，人托付给谁，谁可以成为孩子未来的监护人、代理人或者照护者，服务可以怎样去安排。

我们在过去3年做了这个“双老”项目后，它给我们的一个感觉就是，我们不能等我们老了以后才去做这件事情，那个时候我们的判断力、思维能力、创新能力已经比不上年轻的时候了，所以我们要趁现在自己还能做一些事情的时候，为孩子搭建这样的一个系统，营造这样的一个社会环境。未来等我们老了的时候，我们可能只需要出少一点的力气，甚至我们就可以躺在那里，就能让这个系统正常地运作下去。

目前来说，广州扬爱正在跟进的是这5个个案家庭的评估和服务，广州慧灵、深圳守望、深圳市自闭症研究会分别都在开展个案管理服务。我们也知道北京有不少服务机构，包括康纳洲也都在开展个案管理服务的尝试，只能说如果我们现在有的服务不是我们想要的。

如果我们觉得没有服务，那么我们就为我们的孩子，为我们未来想要的服务开一条路出来，不管成功与失败，都要做起来，而且不是我们一个人在做，不是我们一个组织在做，我们全国各地都在做不同的尝试，我们互相分享交流，互相学习。我相信这条路可以在我们的努力下越走越宽。好，我今天的发言就到这里，谢谢大家！