杰登的案例——用依恋的角度去思考

治疗的过程是个人的、涉及情绪的，发生在儿童与治疗师的关系中。游戏治疗的主要目示是发展一种关系，通过随时的互动，帮助儿童形成更连贯的内在结构和思维、情感和行为模式。也就是说，治疗的目标是帮助儿童养成和发展健康的内在模式。由于儿童在生活中所经历的长期压力或创伤，这样的内在模式或许还不存在，或许尚未得到充分发展。在这方面，可供游戏治疗师使用的主要治疗方法是敏感性、反思和对儿童经历的共同调节。

干预始于对父母与孩子的互动进行观察评由(比如，是否时常经历分离和团聚)，从中发现其关系模式，并在儿童的情绪和行为反应中找出准确体现其内在经历和需要的信号，同时把那些可能会让治疗误入歧途的混乱信号识别出来。在做出这样的评估后，照料者和治疗师可以在符合儿童发展的框架内寻找机会，培养和鼓励儿童的健康情绪和行为。在游戏治疗时，对儿童与治疗师互动的评估同样十分重要。在到父母的允许后，治疗师可以对游戏治疗的过程录像，之后通过看录像进行分析评估。

░敏感性

玛丽·安斯沃斯提出的对儿童依恋需求的敏感性概念包括三个部分：进行观察、正确地解读儿童释放出的信号和提供适当的照料反应。

从干预的角度看，首先要观察儿童的互动，这样才能收集到关于其内在体险和关系需求的准确信息。要想成为精准的观察者，治疗师需要一个观察框架并在实践中观察儿童的依恋行为，即在依恋安全框架内通过多种方式跟踪儿童的行为。

治疗师在游戏室里观察儿童的行为(包括与父母在一起或者只与治疗师在一起)，包括接近和寻求接触、保护互动、身体方向、语调、交流的内容、情感、目光注视以及肢体语言。通过观察并参照发展框架，治疗师就能够对儿童发出的信号进行准确的识别，并且推断出儿童在某个互动场景中的情感和想法。

完成这项工作后，治疗师可以对儿童在该场景中的亲密需求、内在需求和外在探索需求得出结论(比如在游戏室里或者在家里，后者可以提供给儿童的父母)。

░反思功能

这里的反思指的是治疗师从发展的视角观儿童在家庭关系和治疗关系中的行为，据此推断儿童的内在状态和需求，然后得出结论并为儿童下一步在游戏室的治疗制定相应的方案。

此外，反思也包括在与儿童的关系中跟踪自己的思想和情感，同时为了儿童的益处及时调整自己的状况。依恋以及治疗关系的一个主要功能是保护儿童免受伤害、免受环境中的危险和免受包括治疗师在内的他人的不良情绪反应。

比如，作为治疗师，当我们自己出现情绪波动、焦虑或恐惧时，我们很可能会过早地步入解决问题的模式，急于告诉儿童该怎么做，而不是陪伴他，分享他的经历，并在互动过程中慢慢影响他。我们在对游戏治疗师进行培训和督导时发现，这是游戏室里最常遇到的一个挑战。

░共同调节(做什么)

当我们将敏感性和反思功能结合起来后，就会产生一种照料(即治疗性的、有帮助的)反应，它很有可能满足儿童的关系需要，并帮助其形成新的情感和行为模式。

我们的反应一定要从发展的角度出发，说话的语气应当是令儿童感到安全和接纳的，并在需要时与儿童展开关系互动，包括安慰和保护儿童；叙述儿童的经历；支持儿童对玩具、情绪、想法和关系事件的探索(包括过去和当下)。下图描述了通过共同调节促进依恋安全的动态且复杂的过程。

░临床案例

通过指导临床工作者在游戏室里的思考感觉和行为，依恋安全模式可以帮助游戏治疗师理解和处理儿童的情感需要。

下面这个临床案例反映了依恋安全模式的实际应用，包括观察儿童的行为(理解)；推测儿童的经历和需要。(解读)；然后做出回应。

这是一个综合案例，基于作者多次的临床经验。在叙述案例时也讨论了怎样使用依恋安全的3个组成部分，即敏感性、反思功能和共同调节，在游戏治疗过程中做出决定和采取内外部行动(内部行动是指在儿童与治疗师关系间所采取的行动；外部行动是指在照料者与治疗师关系间所采取的行动)。

营造一个滋养的环境

杰登，一个身材瘦小的4岁小男孩，坐在玛丽亚的腿上，玛丽亚是他的新养母。他紧紧抓着她的毛衣，偶尔偷偷地看我一眼。克雷茨纳小姐是儿童保护服务机构的一名社会工作者，5个星期前她联系我，提出要对杰登进行游戏治疗。当我(Anne)接听她的电话时，我能从她的声音中感觉到她非常焦虑的情绪。她说这个孩子6天前被他的姨婆带到医院急诊室。他当时严重脱水，一条腿骨折了，肋骨也断丁脸上和身上有多处瘀伤。体检显示他在更早的时候还受过其他伤害。他的父亲及其女友已经被指控，两人现已被监禁。她所在的机构止个着手为孩子提供各种服务。

孩子的母亲和他的祖父母、外祖父母都提出要立即获得孩子的监护权，并且要求探视孩子，同时一个条件不错又有经验的家庭提出在孩子出院后收养他。他们已经安排了一位初级护理医师对孩子进行后续治疗，还委派了一名律师，负责向法院提供确保孩子利益最大化的建议。现在她想知道我最快什么时候能开始对孩子进行游戏治疗。

我们结束了通话，她给我传真了需要填写的表格。当我们再次通话时，我深吸了一口气，想象着她向我描述的情景：孩子的身体受到严重伤害；他一定饱受痛苦、恐惧、悲伤和愤怒；他经历了严重的心理丧失和困惑；他周围的家庭成员不断变化；以及保护服务工作者对尽快开始治疗的急切心情。借助依恋安全框架，我开始思考杰登的状况。他很快要离开医院，但仍需大量的身体护理，他要待在一个新家庭与不认识的人生活在一起，而他只有4岁。

我考虑了杰登的首要需求——对保护、安慰、基本生理和心理安全的需求。我也考虑了自己对这个孩子深感难过和担心的心情，以及帮助他获得安全和恢复的愿望。我想到了那些有关安全依恋所产生的积极影响和因遭遇不幸事件或身处不良环境对儿童发展引发的负面后果的研究证据。

当我想到杰登那个混乱的大家庭，并试着从他的角度思考时，我开始怀疑，此时自己加入这么复杂的关系中是否直的有意义。我得出的答案是有，也没有：如果与社会工作者探讨怎样将我在依恋安全方面的知识用在治疗方案中(包括后期引入游戏疗法的可能性)，我的加入显然是有意义的；但是让杰登在一个新场所又开启一段新关系则似乎没有必要。

我与克雷茨纳小姐的电话仍在继续，我能听出她对小杰登真的很担心。我向她承认，

一个年幼的孩子遭受如此极端的虐待实在令人痛心，而把他从那样一个混乱又互相指责的家庭中拯救出来也非常不容易。我肯定了她已经采取的积极行动，那些做法对孩子是有帮助的，并且起到了保护作用。

然后我与她分享了我的看法：杰登目前的世界里已经充满了不熟悉的人和地方，因此在他们为他安排一个新的、安全的庇护所时，或许我以咨询师的身份与他的养父母进行交流和提供帮助更合适。克雷茨纳小姐不再坚持立即为杰登安排游戏治疗，她虽然对我提出的先间接参与沟通的建议感到有些新奇，但表示接受。

一周后我见到了克雷茨纳小姐和杰登的养母玛丽亚，她们对杰登的行为很担心。玛丽亚告诉我，他一天中的大部分时间都坐在那里一动不动，也很少说话。他没有问她自己在哪里，也没有问及他妈妈或其他家人。她还说他常常"毫无理由"地哭泣。

玛丽亚：他就坐在客厅靠窗的地方，表现得特别安静，就像睁着眼睛睡着了。有时候他就这样坐在那里，什么也没有发生，然后他突然哭了起来，眼泪噼里啪啦往下掉，但不出声。我们真的没有对他说什么或做什么。

治疗师：他安静地坐着，然后开始掉眼泪，这让你感到很奇怪。显然你对他的状况非常关切。

冯丽亚：你说得对。我真是既感到奇怪又担心。我期望来到我家的孩子们能够很快适应我们和这个新家，因为我知道他们以前都受过虐待。我们家里有宠物，还有许多玩具，而且我们从来不冲他们大吼或打他们。可是只有杰登和别的孩子不一样，他来了快一个星期了，可他好像仍……

治疗师：(静静地)所以……

马丽亚：所以我很难过，非常难过。他在我们家好像不开心。

治疗师：你真的很担心他，你非常希望他能感觉好起来，开心一点。听上去你害怕他不能尽快适应，或者你很想知道怎样才能帮到他？

玛丽亚：是的，我很想知道。你觉得应当给他换一个新地方吗？

以依恋安全框架作为指导，我对玛丽亚对杰登由衷的关心给予了回应。同时我也能意识到玛丽亚面临的巨大挑战，她眼看着杰登痛苦的状态，却不知道自己能否提供帮助，也不知道是不是让杰登离开更好。

我对玛丽亚和克瑞茨纳小姐说，玛丽亚已经做了许多工作，它们都是了解儿童需求的一部分，特别是那些经历过父母严苛对待或伤害的儿童。我称赞了玛丽亚对杰登行为的密切关注以及对他情感世界的好奇。我说我也认为了解他的那些奇怪的行为和情绪非常重要。我告诉她，我有一张图，它有助于我们理解这个小男孩的内心世界。然后我向她解释了那张有关恋安全的图，而且我们用它绘出了杰登通过行为流露出来的情感和想法。

当我们一同思考玛丽亚注意到的杰登坐在椅子上哭泣的行为时，我们想象我们在看一个当时场景的录像，我们会时不时地按下"暂停，键来分析当时的环境，并试着创作出一个有关"杰登的故事"。

我们共同探索了许多方面：杰登在做什么？他的面部表情是怎样的？他朝哪里张望？他说了些什么？他怎样移动身体？当时还有谁在场？他在那一刻的需要是什么？随着讨论的深入，玛丽亚开始怀疑自己是不是让杰登一个人待着的时间有点长。在叙述杰登默默流泪的情景时，她解释说她当时不想"打扰"他，担心那样会让他生气。现在通过使用依恋安全框架来推测杰登的内心需求，她意识到他的沉默和眼泪并不代表他想让她远离自己。玛丽亚还意识到，事实上，杰登渴望她用一种特殊的方式陪伴他，能够让他开始感受到与成年人充满爱、帮助、信任和回应的关系。

通过交流获得的信息也让我明白了应当怎样通过间接地帮助玛丽亚在杰登表现出强烈的情感需要时保持情感的陪伴和调节，从而为杰登的医治提供支持。我可以想象到，由于玛丽亚真的特别关心杰登，因此她太急于带给他快乐，转移他的注意力，或者在时机不成熟时就让他感觉自己遭遇的痛苦经历并不是那么混乱和令人无法承受。其实，在养母的帮助下并且假以时日，他那些强烈的情感无须被抑制，只要接纳、理解和梳理就可以了。

我与玛丽亚的咨询进行了4周，在我们继续创作"杰登的故事"的同时，我向她介绍了更多有关依恋安全框架的信息，并且一起探索帮助治愈杰登的最佳方法。创作故事的过程可以让玛丽亚实践"观察、解读和回应"杰登需要的3个组成部分，而不仅仅是谈论杰登的行为。随着她的观察能力日渐增长，她开始觉察到他不能够直接、清晰地表达自己的需要，这在很大程度上是由于他以前在需要安慰和保护时表达自己需求的机会被压抑了，特别是在他的身心受到严重伤害时。

第2次咨询是在玛丽亚的家中进行的，当时发生了令人酸楚的一幕。杰登怀里抱着一大堆玩具快速地走着，突然他摔倒了，胳膊肘撞到瓷砖地板上划了一个口子。我大叫了一声："糟糕！你的手臂撞上地板了，而且撞得很重。"当时玛丽亚就在离杰登几步远的地方，可是她却没有走向他，反而转过身对我说："不要紧，他没事的。"而杰登也的确开始自己捡拾玩具，似乎根本没有注意到我们。玛丽亚继续对我说："有时我甚至怀疑他是否感觉到了疼。他经常摔跤，但从来不哭或者向我们寻求帮助。"

针对这一场景，我和玛丽亚开始继续创作"杰登的故事"，想象他的需求会是什么。虽然这一跤肯定很疼，但杰登下意识的反应(其实缺乏反应)则源自长时间在关系方面的被忽视和所受的伤害。他的反应就属于混乱的信号，导致他的养母无法满足他的需要。而玛丽亚在试图理解他不寻常的行为时，又误以为他不需要帮助。

通过向她介绍依恋安全方法，玛丽亚终于认识到这是一个典型的因不准确的混乱信号引发误解的例子，而对她来说，每天给予孩子受到的伤害关注和照料是至关重要的——这样才能形成对其提供安慰的良性循环。

借助“杰登的故事"，玛丽亚对杰登发出的混乱信号解读能力越来越强，也就能越来越多地满足他的需要，并且与杰登建立了令其感到安全和关怀的关系。经过4周的咨询，玛丽亚、克瑞茨纳小姐和我都认为，杰登已经完全适应了寄养家庭，是时候对其开始游戏治疗了。

我安排在杰登的寄养家中进行游戏治疗，我带去一个为7个月大的孩子准备的游戏手提箱。在他与玛丽亚和我的游戏互动过程中，我使用了我所掌握的有关依恋安全框架的知识来评估他的依恋模式。很显然，他展现出了一个安全和焦虑回避依恋模式的组合，而且他在探索和游戏时与我们的关系越来越好。他非常愿意与我们互动，也愿意我们与他一同探索周围的环境。

与此同时，法院经过复杂的调解后做出了最后裁决，杰登将被转到他的姨婆家中寄养，并由姨婆正式收养。在杰登刚开始与露丝姨婆一起生活时，诉讼监护人和克瑞茨纳小姐运用依恋安全模型与法院和家庭评估和计划团队对其家庭条件和依恋关系进行了全面的评估。这样，露丝姨婆也有机会从依恋安全的角度向指定的家庭临床工作者学习育儿的知识(包括观看我们与杰登互动的录像)。

由于育儿的方式和价值观是存在代际差别的，因此这一治疗支持是极其必要的。而且家庭临床工作者的介入也能与露丝姨婆共同承担起实施依恋安全方法的责任。我也调整了我的角色，将重点放在关注杰登在游戏治疗中取得的进步上，同时保持与露丝和家庭医生的定期沟通。

杰登的游戏治疗之旅

当我在杰登的寄养家庭的客厅里第一次见到他时，他保持沉默的适度状态让我松了一口气。更重要的是，只要玛丽亚在场，能让他感到安全，他很快就在家中的游戏治疗过程中与我建立了治疗关系。当杰登搬到姨婆家后，我们也变更了游戏治疗的地点，改在固定的游戏室里。不过我继续采用依恋安全框架帮助我对他不断变化的需要做出适当和有帮助的回应。

与我共同游戏：介绍游戏室

杰登在进入游戏室后走了几步就停了下来。采用以儿童为中心的游戏治疗师GarryLandreth推荐的向儿童介绍游戏室的一种方法，我对他说："杰登，在这个房间里，你可以用大多数你喜欢的方式交谈或者游戏。"杰登向房间的四周张望了一遍，然后转向我，脸上带着惊讶的表情。他满怀期待和信心地说："跟我玩吧。"

杰登开始巡查整个游戏室，起初是漫无目的的，我一直陪着他。他显得有点不知所措，打开了所有的抽屉和壁柜，很长时间都不能确定玩什么或玩哪个玩具。我在跟踪他的行为的同时，也在思考他可能正在经历的情绪。我推测对于这个有这么多新东西的新地方，他一时真不知道怎样做出抉择。他看上去既兴奋，又有一点儿紧张和困惑。杰登没有说什么，但渐渐地他的动作放慢了，而且变得小心翼翼。我一下子想到了共同调节！

杰登需要我表现出兴趣并做出给予他安全感的动作，这样他才能放松有序地探索这个新环境。最终他在一个娃娃屋前停了下来，眼睛直勾勾地看着我，略带疑虑地反复问我："可以和我玩吗？"他开始玩，他把所有的家庭成员都收集到一起，然后让他们一个接一个地从屋顶重重地滑到地板上。

杰登：(期待地瞥了我一眼。)他死了。

治疗师：他从屋顶径直摔下来，现在他死了。

太登又盯着我看了半天，然后继续有条不紊、一次又一次地把那些玩具人物从屋顶滑到也上，每一次都要说一遍：他死了。我也继约述说着这些人物的死亡，力争与杰登的情感相匹配。

突然，我感到一阵疑惑。因为在他的寄养家中，杰登先开始玩的游戏是把那些玩具都放入监狱里，后来变成各种各样的互动，每个人物轮流进行，而且他们分别代表不同的发展阶段。可是现在，在游戏室里，每个人都是不安全的，得不到任何帮助，并且最终滑向死亡。

我将自己的焦虑作为一种信号用于依恋安全模式，也就是说，我把注意力转向观察杰登。结果我发现他的身体实际上是放松的，一点儿也没有紧绷；他和我有目光接触，人也不再沮丧，非常专注于与我的游戏，虽然内容是重复的。我暗自想，杰登知道我对他游戏的态度是好奇和鼓励的，并且在他探索既快乐又困扰的经历时，我能够给予他安全感。

当我告诉他我们的游戏时间只剩下最后5分钟时，杰登突然停止了将人物滑到地板上的动作。他开始把那些代表家庭成员的玩具都放在屋顶上，还在屋顶上放了两辆婴儿车。他让我帮他在屋顶上放一个很高的圆柱积木，积木顶端站着一个警察，然后再找一辆很大的玩具托运车。他把家庭成员都放进托运车，接着让我把它放在屋顶的前端。

有意思的是，屋顶上的人、婴儿车和托运车都处于不安全的状态，而杰登寄养家庭的车辆却是一辆蓝色的大卡牛显而易见，不管其内容有什么象征意义，杰登对自己的创作是非常满意的。他后退了一步，微笑地看着我，告诉我他已经准备好去见露丝姨婆了。我从杰登身上亲眼见证了当儿童在关系中感到安全时，他们就可以从共同调节中受益，并拥有心理能量去探索新奇、富有挑战性、充满希望、快乐和巨大困难的事物。

在后续的游戏治疗过程中，杰登继续体验我的反应性支持，并沉浸在他自己探索的快乐中。当我们合作做游戏时，涉及的主题包括伤害、威胁、保护、安慰和养育等。在我们的关系中，他(或者游戏中的人物、卡车或木偶)有时会在忙乱时接受我的帮助，可有时却不知道怎样表达需要关照的需要，于是他只能通过拒绝、控制游戏，或者故意表现出伤害、担心和恐惧并不是真的，他也不需要帮助。

在一共为期15个月的干预过程中，我在游戏治疗以及数次与杰登的儿童保护服务工作者、诉讼监护人、医生、幼儿园老师、养母和生母沟通时都采用了依恋安全框架。

在治疗结束前一个月，一次当杰登进入游戏室时，他举起自己的手指。

杰登：它很疼！

治疗师：哦，天哪！你的手指裂了一个口子，让我看看。

杰登：(走近治疗师。)：是的，看到了吗？(他指着自己的手指，不过裂口并不明显。)治疗师：我很难过你的手指受伤了，但我很高兴你能让我知道。当你感到受伤时你就应当这么做！

杰登：我需要一个创可贴，你能给我一个吗？

治疗师：当然，没问题。我去给你拿，我知道它在哪里。

我非常开心。这个以前意识不到疼痛的孩子现在告诉我他受伤了，而且还向我要创可贴！杰登正在体验安全照料的结果：他能够直接把自己的需要说出来，而他的照料人员也能够对此观察到、进行解读并做出回应，从而让他感到安全、受到保护和得到关怀。

░结论

约翰·鲍尔比创立基于进化和行为学的依恋理论的一个动机是了解他所接待的儿童令人不安和怪异的问题行为，进而找到帮助他们和减轻他们痛苦的方法。他与安斯沃斯以及许多其他研究人员自20世纪60年代以来的工作为儿童的发展提供了丰富的论知识，有助于我们理解儿童的一些奇怪的问题行为，特别是在与儿童进行实时互动时。

依恋安全框架将健康关系发展的关键组成部分中在游戏室、与儿童父母的交流中以及更大的社区范围内，旨在培养儿童的依恋体验和健康发展。由于治疗时会在多个方面遇到"噪音"，这个框架可以帮助游戏治疗师将注意力集中在掌握的证据上(即关系行为的实际模式)；避免遭受因不准确"噪音"发出的信号(来自多个渠道)的干扰或被其误导；同时识别出儿童真实的依恋需求。

如果游戏治疗师能对这些需求保持敏感性并进行反思，他们就可以对儿童的经历、想法和情绪进行共同调节，并且建立起新的安慰、合作行为和治愈模式。