针对成人严重挑战性行为的干预项目评估

导语

在应用行为分析（ABA）领域，研究通常依赖于Baer等人（1968）提出的七个维度框架，认为“好”的研究必须同时满足这些标准。这种“联合集观点（conjoint-set perspective）”虽然能确保研究的严谨性，但也可能限制了对一些具有重要社会意义问题的关注。因此，研究者们呼吁我们需要超越这一框架，考虑在应用环境的实际限制下进行更加灵活和务实的干预与评估。

基于这一思路，Thillainathan，Linder和Cox在其2024年发表于Behavioral Interventions期刊的《Program evaluation of a specialized treatment home for adults with severe challenging behavior》研究中，采用了混合的准实验连续案例系列设计，针对智力和发展性障碍成年患者的严重挑战性行为的干预项目进行项目评估（Program Evaluation）。

项目评估旨在评估干预项目的实际效果，不仅考察被试是否达成了干预目标，还对工作人员的干预操作过程进行深入分析，试图识别可能影响干预忠诚度的因素，从而为机构改进实操服务质量提供依据。本期推送将带您详细了解这一研究的具体内容，并在文章末尾对该研究的项目评估进行总结。

一、研究设计

1. 研究对象

本研究共8名被试，均为具有智力障碍与发展性障碍的成年患者，年龄在20至29岁之间。所有被试均表现出多项挑战性行为，包括抵抗行为、破坏财物、偷跑、不恰当的性行为、攻击他人、自伤行为、辱骂、不恰当的网络使用、侵入性想法与执念、偷窃食物、异食癖等。部分被试由于严重的挑战性行为被驱逐出原安置环境，或因行为问题多次被迫住院治疗或遭警方拘留。他们的挑战性行为功能也较为复杂。

2. 干预环境

本研究的干预包在三家特殊监护机构内进行实施。这些机构专门针对挑战性行为提供干预，作为过渡性安置地点，帮助患者在这里发展适当的替代行为和适应性技能，进而促进他们顺利过渡到社区安置。每所机构均配备了护理人员、BCBA、行为分析师和助理，并由一位BCBA-D进行整体管理。每家机构收容2-3位患者，并为其提供24小时监护，设施内拥有共享的公共空间、厨房、卫生间以及个人卧室，确保为患者提供一个安全和支持的治疗环境。

二、研究变量

1. 自变量

本项目的自变量是综合行为干预包的实施，核心策略包括：差别强化（Differential Reinforcement, DR）、“逃避消退”（Escape-Extinction）、过度矫正（Overcorrection）和反应成本（Response Cost）。详见下方研究流程。

2. 因变量

主要因变量：各被试挑战性行为的每日发作频率。挑战性行为的类型根据每位被试的个人情况而定，具体包括言语攻击、肢体攻击、异食、自伤行为、破坏财物、偷跑、抗议、不配合等。这些行为将根据操作性定义进行量化和记录，以确保数据的一致性和准确性。

次要因变量：适应性行为掌握情况百分比。适应性行为的定义也依据个人情况而定，具体包括但不限于：完成单项家务（如清洗碗碟）、阅读、拼写、维持对话、操作Word文档、根据视频做瑜伽动作等。

无关变量：研究期间，被试的药物使用情况没有显著变化，且药物调整与本项目的阶段性变化时间点不同步，因此不影响本研究对各变量功能关系的分析。

三、实验设计

本研究采用了准实验连续案例系列（Consecutive Case Series, CCS）设计，这是一种针对具有相似问题的一系列个案应用相同干预的研究设计。连续案例系列研究设计能够通过观察异质性群体成员对干预策略的反应，为他们提供更具针对性和个性化的干预建议，从而提升干预效果。

四、研究流程

1. 干预前准备

在接收被试后，行为分析师首先与被试的家属进行访谈，以了解被试的挑战性行为，并据此形成关于行为功能的假设，从而帮助制定初步的行为支持计划（BST）。在这一阶段，研究者使用了几种工具进行评估，包括：每日活动计划问卷（DAS-Q）、行为功能问卷（QABF）和功能评估筛查工具（FAST）。这些工具帮助研究者准确评估每位被试的行为特点和功能，为后续干预设计提供依据。

2. 干预

干预过程分为三个主要阶段：（1）阶段一：行为稳定；（2）阶段二：技能习得；（3）阶段三：泛化与维持。虽然每位被试在干预方案中的总体目标和基本方法（如差别强化、反应代价等）是统一的，但在每个阶段实施的具体干预措施会根据被试的个别需求进行个性化调整。

阶段一：行为稳定

由于频繁出现的严重挑战性行为会极大地影响适应性技能的教学，因此阶段一的核心目标是稳定被试的行为。在此阶段，研究者采用了综合行为干预包，包括区别性强化、逃避消退、代币制、反应代价、过度矫正以及必要时的反应阻挡。

首先，每位被试都需要完成个性化的每日活动计划（DAS）。这个计划非常结构化，涵盖每天22到28个活动时段，包括任务序列、日常生活活动、家务劳动、社区散步、体育活动、闲暇时间和与工作人员或同伴的互动时间。

代币制和反应代价系统通过社会正强化（如口头和身体表扬）来激励被试进行积极的适应性行为。当被试没有表现出严重的挑战行为并持续参与DAS时，可获得积分，积分可兑换预先设定的奖励。

如果参与者未能配合完成DAS或未能遵循工作人员的合理指示（例如：“现在不是休闲时间，让我们回去洗衣服吧，因为你的室友很快就要用洗衣机了”），则会实施从最少到最多的辅助方式，包括口头辅助、手势辅助和肢体动作辅助。

示例：当Oliver拒绝接受任务时，工作人员会先给予三次口头辅助，每次间隔2分钟，然后给予5分钟时间让Oliver冷静下来。如果Oliver冷静并愿意参与，工作人员将与他一起解决问题。如果这些策略没有促使Oliver完成任务，工作人员会先使用手势辅助，接着再使用轻柔的肢体动作辅助。

对于极端肢体攻击或其他严重的危险行为（如严重的自伤行为），研究者采用“逃避消退”策略（escape-extinction），避免对挑战性行为进行强化。在必要时，可能会使用短暂的或有限的肢体束缚，以确保实施者能够迅速将参与者引导回任务，同时将风险降到最低。

如果需要防止与任务无关的逃跑行为（如偷跑），可能会对参与者的身体多个部位进行束缚。当参与者独立完成10个BSP中的任务时，将逐步减少束缚部位（按照顺序，比如手、肩膀、腿、腰）。在此过程中，为了持续支持参与者回归任务或完成适当的替代行为，始终会保持参与者的一只手未受束缚。

所有被试的医生都为约束应用过程提供了医学许可。为了确保符合法律和伦理标准，所有行为支持计划（BSP）都按照省级质量保证措施进行编写，并由独立评审人员每年进行审核。此外，所有工作人员均接受了正式的物理和机械干预培训，并进行持续的监督和评估。

阶段二：技能习得

当被试避免通过严重挑战行为获得强化后，阶段二的重点转向技能习得。在这一阶段，研究者为每位被试制定了个性化的适应性技能培养计划，并使用从最少到最多的辅助程序进行支持。例如，Ginny的目标适应性技能为如厕训练，为此研究者制定了详细的训练步骤，并建立了强化层级体系（例如：口头表扬——iPad播放照片2分钟——iPad播放照片4分钟——5分钟的iPad使用时间）。

    被试也开始在团队支持下逐步自我管理日常活动，例如Kevin学习按时完成任务，仅需少量口头辅助。虽然此阶段主要关注技能习得，但物理和肢体辅助支持仍在需要时继续应用，以确保被试能够顺利完成任务。

阶段三：泛化与维持

第三阶段的重点是泛化与维持，即已教授的技能在多种人群、时间和环境中进行泛化。与此同时，该阶段也为被试准备了离开机构的安排，以帮助其成功过渡到社区环境中。例如，在这一阶段，被试可能决定参与志愿工作或有偿工作活动，这将为他们提供更多机会，在不同情境中展示和应用所学技能。通过这种方式，被试能够将所学的技能有效地应用到实际生活中，确保干预效果的持久性。

五、研究结果

1. 挑战性行为的干预结果

 挑战性行为的干预结果由改进型Brinley图（modified Brinley plot，图1）呈现，通过比较基线（阶段A）和干预（阶段B）的阶段均值，帮助清晰地观察治疗效果。在图中，对角实线代表干预（阶段B）的数据均值小于基线（阶段A）的数据均值，即挑战性行为在干预后减少。由图可知：75%的被试（n = 6）显示了治疗效果（即挑战性行为减少），13%的被试（n = 1）表现为中性结果（即没有变化），而13%的被试（n = 1）则表现为对抗性治疗效果（即挑战性行为增加）。

灰色虚线对角线代表了从基线到期望的行为变化幅度。现有文献表明，挑战性行为减少80%可能表示干预有效，因此，当数据点位于或低于灰色虚线对角线时，表示干预可能有效。38%的被试（n = 3）可能已实现了期望的80%的减少，而63%的被试（n = 5）可能尚未实现这一变化。

图1 挑战性行为改良Brinley图。展示了所有被试在基线和干预期间的挑战性行为数据。x轴表示基线期的每日挑战性行为均值，y轴表示干预期的每日挑战性行为均值。黑色实线表示基线期与干预期的挑战性行为均值未发生变化，灰色虚线表示期望的行为变化幅度。

2. 适应性行为的干预结果

在大多数干预阶段，被试的进展越来越快。具体来说，所有被试掌握的技能数量都在迅速增加，虽然他们开始学习的时间不同。图2 适应性行为的干预数据图。横坐标轴为月份，纵坐标轴为掌握目标技能的数量

六、项目评估

干预项目评估包括对干预效果的检验，对干预执行过程的评估，以及包含被试和实操人员在内的多方社会效度调查。

1. 干预效果

本研究共8名被试，均为具有智力障碍与发展性障碍的成年患者，年龄在20至29岁之间。所有被试均表现出多项挑战性行为，包括抵抗行为、破坏财物、偷跑、不恰当的性行为、攻击他人、自伤行为、辱骂、不恰当的网络使用、侵入性想法与执念、偷窃食物、异食癖等。部分被试由于严重的挑战性行为被驱逐出原安置环境，或因行为问题多次被迫住院治疗或遭警方拘留。他们的挑战性行为功能也较为复杂。

2. 干预执行的评估

对干预执行的评估有助于综合考虑该项目的执行效果，以便机构改进实操中的服务质量，这也是本研究进行项目评估的主要目的。干预执行评估主要包括对干预忠诚度数据的收集和分析两个部分：

首先，在收集干预忠诚度数据部分，行为治疗师或BCBA根据每位被试的临床方案（例如，BSP、任务指南、强化物指南）制定了干预忠诚度检核表。根据方案的变化（例如，BSP的调整），相关的检核表会持续进行修改。干预忠诚度数据通常由临床工作人员收集，工作人员在现场观察并根据每项检核内容判断干预行为的正误。对干预忠诚度的检核其中不仅包括各项干预行为，还包括干预者的数据记录行为，以保证数据的准确性。

其次，研究者对干预忠诚度数据进行错误分析（error analysis）发现：对于那些较少表现出挑战性行为的被试，干预的错误百分比普遍较高。这可能是因为这些被试的挑战性行为较少，工作人员对某些行为管理措施的执行和描述不够熟悉，导致他们难以迅速回忆相关操作。反而是对于那些表现出较高频率挑战性行为的被试，观察到了较低的干预错误百分比。

3. 社会效度的评估

该研究不仅请家属和机构管理者进行了社会效度评估，还请部分被试完成了社会效度问卷。三方都提供了正面反馈，并提出诸如减少员工流动率的建议。

4. 研究局限

因监护机构的环境难以控制，研究者未能获得足够的IOA采样数据，现场观察时间受COVID-19和被试生病等因素影响。另外，虽然在六名被试中成功复制了A-B设计，增强了结果的可信度，但A-B设计仍无法展示完全的实验控制。

七、未来研究展望

1. 使用连续案例系列研究设计，对异质化的特殊需要儿童进行干预研究，以此探查不同特征个体对教学/干预策略的反应，并进一步得出更具个性化的教学/干预建议。

2. 也可参考项目评估的方法，对干预执行过程进行分析，以改进实操程序，为教师提供更有针对性的培训，提升教学或干预的可行性与易操作性。

3. 由于本研究干预包中某些干预要素（例如“逃避消退”策略）需要较多的人员参与，因此可以使用成分分析等方法，进一步探讨各干预成分的具体价值，优化资源配置，提高资源利用效率。

参考文献

Thillainathan, T., Linder, B., & Cox, A. D. (2024). Program evaluation of a specialized treatment home for adults with severe challenging behavior. Behavioral Interventions, 39(4), e2059. https://doi.org/10.1002/bin.2059