年度经典回顾③｜如何选择有效的干预方法？（上）

大米和小米 

文  解慧超

《大米和小米》的义务顾问

美国俄勒冈大学特殊教育系在读博士

广州特殊孩子随班就读政策“融爱行”发起人之一

我在华南师范大学教育学硕士毕业后，在广州少年宫工作，后来参与到广州的融爱行政策，为了效率更高、真正的能帮到孩子，2011年我就来到美国俄勒冈大学读我的特殊教育博士学位。

来到美国这几年，我整个知识结构更新非常多，对特殊教育的理解整个提高了一个新的层次，我觉得要跟大家分享的一个很重要的主题就是：

科学到底能告诉我们哪些关于特殊儿童教育的事情？

事实上在美国西欧一些研究科研比较发达的国家，我们对特殊教育的研究已经完全科学化了。

比如在医学领域、社会服务领域里面，经常使用的很多试验方法，还有一些量化的、质化的研究方法，去获得客观的数据帮我们判断哪些方法是有用的，哪些方法对哪些孩子是有哪些效果，效果到什么程度，而且它的剂量要用到多大才达到这个效果，执行过程中有多高的保证度才能达到效果。

所以我们对特殊教育的研究是非常细致的，不会很懵懂的说哪些对自闭症孩子有效，而是会非常细化地说：

对哪些孩子有效？

怎么做有效？

有效到什么程度？

我的研究兴趣包括了怎么培训家长以及怎样培训老师，研究告诉我，光靠一次的讲座或者工作坊是不能指望让听众可以回去真正的用到，真的有效去使用，这是不可能的。

但是有可能的是，我把今天的重点跟大家进行介绍，大家可以按照自己具体的需要向我提问，我反而可以给大家更多针对性的帮助。

全面的个别化的评估是教育计划的基础

今天，我讲的第一个要点就是：

有些什么特征告诉我们有效的教育方法什么样子的，没有效果的教育方法是什么样子的？

大家可以看一下图表，左边的栏目列出了有效教育方法的特点，右边列出了没有效果、会浪费时间的教育方法的特点。

大家先看一下左边怎样去判断有效的教育方法，给大家介绍有效教育方法的特征。

特征一：

完全个别化

凡是那种一刀切、一套方法对所有的孩子，而不去进行个别化的设计的教育，我们都认为它不会取得什么样的效果。因为在特殊教育里，我们非常强调个别化教育，这一点跟普通教育完全不一样。

普通孩子我们都经常用一个贝尔曲线和正态分布曲线来描述孩子的发展，普通孩子的发展都在平均水平上下不到两个标准差的范围区别内，而特殊孩子的分布范围就广得多，特殊孩子之间的差异比普通孩子之间的差异要大5、6倍甚至10、12倍之多。

对于差异这么大的群体，我们没有办法进行一刀切，如果只要是自闭症我就给你用这个方法，是不会保证有效果的。

所以有效的教育方法必然是强调针对不同的孩子有不同的设计，针对不同的孩子选取不同的教育目标，这个是非常重要的特征。

特征二：

有系统性

就是说对这些孩子的教育设计是建立在非常谨慎和全面的评估之上。根据评估的结果来选取个别化的教学目标，个别化的教育，这样才能够保证你所使用的教育方法完全是针对孩子需要的，而且这样才能保证整个教学的过程由评估来导向。

也就是说你会不断对孩子评估，根据这个评估结果去反馈你的教学设计，不断调整你的策略，调整你的目标设置，以求达到在一个动态的过程中也是随时适合孩子的发展需要的，这就是一个系统性的特点。

特征三：

全面结构化

结构化这个词很多家长都听说过，马上反应出来就是一个工作区域，有很多视觉图片在哪里，孩子就要根据视觉的提示完成工作流程。

这的确是一个结构化的浓缩，但是它不是全面的结构化，全面的结构化要求我们对孩子的整个学习环境进行全方位的结构化安排，也就是说他一天的学习的流程，我们都用结构化的手段，提前让孩子有准备。

我们对进度的每一项都很清楚，接下来会发生什么预期的开展教育活动，然后设计在孩子日常的生活常规中也广泛运用了结构化的安排——不是一天八小时里面提供一个小时安排结构化，而是八个小时都在结构化。

我们在美国开展早期干预的时候不光是在幼儿园、课室里面会进行全面的结构化，而且也会派老师去孩子的家里面，去帮助家里面建立家庭的结构化流程，比如吃饭的时候有什么流程，起床、梳妆、出门有什么流程，去厕所有什么流程，用什么样提示的手段，用什么样的视觉提示工具。

这些结构化的流程能够帮助我们的孩子很好的去学习，他日常生活所需要的各式各样的技能，大家都知道年龄越小的孩子，学习越是跟日常生活紧密结合。

通过这种全面结构化的安排就能让日常生活场景，变成孩子的教育场景，这是全面的结构化的特点。

特征四：

（干预方法）非常有针对性

不是说对普通孩子有效的教育方法也对特殊孩子一定有效，对脑瘫孩子有效的方法对自闭症的孩子有效，而是我们的教育要非常关注针对自闭症孩子一些核心的特征。

什么是自闭症孩子核心的特征？我相信很多家长有所了解，我们在DSM4、DSM5当中提出的一些核心特征，在最新版本DSM5里面，对自闭症核心特征的描述从原先的3个变成了2个。

在DSM4版里面，我们对自闭症的核心特征的描述是：语言障碍、社交障碍、重复刻板性行为。

但是在DSM第五版里面语言障碍被去掉了，因为有很多自闭症孩子都没有语言障碍这个特点，他的语言发展是在平均水平里，特别是有一些过去被认为有阿斯伯格症的小朋友。

语言障碍这个特征被去掉之后又增加了一个补充特征，并不是每个小朋友都有的，就是感觉异常、或者过敏或者过钝这样的感觉异常的特征。像这些核心特征包括在社交方面有障碍、在重复刻板的兴趣和行为方面，还有在感觉统合方面有一些异常。

有些孩子具有语言障碍的特征，像这些核心特征我们的教育设计要非常有针对性，要时刻考虑到孩子在这些方面发展的需要，因为如果我们只针对其他方面，你的这个方案如果非常有特别化很有系统性，也全面考虑了结构化安排；

但只是针对孩子认知能力的发展，压根就没有考虑到孩子的社会性的能力学习，也没有考虑扩展孩子的兴趣和有效的游戏技能，这种设计就缺乏自闭症的针对性。

特征五：

使用功能性的框架去理解和处理孩子的问题行为

什么是功能性的框架？相信很多家长也了解过，什么是功能性行为分析仪，功能性行为治疗就是FBA和FCT。这是属于ABA里面的技巧，是很系统和科学地去分析孩子行为背后的功能。

根据功能去干预孩子的行为，像这样的功能性的框架以及相关的背后这样全套的ABA的培训方式，是目前科学可以证明最有效的一个自闭症的培训方法。

相信很多家长也知道这一点，我也看到他们在群里面发布很多消息。想去参加ABA的培训班这个是好事，但是是不是只用ABA我们就全部搞定了呢？也不是的。

光靠ABA也不能解决所有孩子的需要，我们除了要看到孩子有自闭症需要以ABA为背景开展的各项行为分析训练之外，还要往后退一步看到：

我们面对的是一个活生生的有血有肉的孩子，他跟其他孩子一样也需要学习很多东西，有一些是ABA能教的，有一些是ABA不能及的一些东西。

作为家长，要看到整个孩子，而不是像治疗师一样针对他的语言，针对他的行为，应该看到孩子在日常生活中方方面面的各式各样的需要，更要看到孩子将来长大之后上学了，工作了，进入社会开展独立生活等各式各样方面的需要。

我们看到有一些家长好像不太知道ABA是什么，像大米还有其他懂ABA的家长去安排一些ABA的分享会或者是相关主持的讨论，让其他家长了解到什么ABA，这是很重要的一点，而且家长互助也是很重要的一个获得帮助的渠道。

比如我学过ABA，但也不意味着一定就能在日常生活中给出非常有效的指导。可能我未必像其他家长那么有经验，因为我不像其他家长一样天天处理孩子吃喝拉撒的细节问题，所以我虽然懂ABA，但是我还是没有其他家长那么有经验，可以给你很多的分享，所以我很支持家长之间的分享和互相交流。

特征六：

有积极的家庭参与

大家听了可能会很振奋。

就算我们很有钱，请了一个有论证的ABA行为分析师给孩子每天开展八小时的各式各样的训练，包括ABA和其他方法的训练安排。

但是八个小时之后，训练师下班以后，孩子更多的时间是跟我们家庭成员相处在一起，周末我们一起去买菜，一起去公园玩，一起去亲戚家串门，一起去看电影，或者是一起在家里跟爸爸妈妈、爷爷奶奶、外婆外公一起玩，这些时间能给孩子大量的重复练习机会。

如果稍微了解孩子的学习特点，或者了解自闭症孩子的学习特点的家长，就很清楚这一点：孩子的学习需要大量的重复。

不是说你今天用DTT（行为回合训练法）训练了孩子，你就保证他能明天、后天一直长期运用这个机能而且举一反三用在其他不同的场景里面，这是不能保证的。

所以训练之后我们怎样在日常生活里面可以给孩子更多的反复运用的机会，这很重要。

我们未必能做到像专业人员那样子的专业和纯熟，但是我们的优势在于我们有大量时间，以及日常真实的生活场景去重复，让孩子练习，这是我们家庭很大的优势。

以上所说关于有效的教育方法一系列的特征，我们可以用这些特征像试金石一样去评估。

如果说一个方法对我的孩子有用，那么看一下是否符合这几个特征，还有一些特征是无效的方法普遍具备的特征，就包括有一些很夸张的方法，比如说能治好自闭症只需要一个疗程、三个疗程、五个疗程就能保证孩子康复，保证治愈。

面对这种说法我们要很小心，有时候是他为了促销而过分渲染了效果，这个时候家长可以深入地问一下：

真的吗？你有开展试验研究来证明效果吗？

在试验当中你有多少个自闭症孩子？

这些孩子的能力水平是怎么样的？

其中有哪些孩子是所谓完全治愈的？

你对治愈的定义是什么？

如此深入地追问其证据在哪里。

也有一些疗法或是教育方法提出的证据完全依赖于某些证言、个人经历，这种是经常能在电视上看到的：“我抱着试试看的态度去试了两个疗程，结果真的很神奇，我马上瘦了30公斤！”类似格式的证言类证据我认为是不能证明任何事情的。

安慰剂效应

在科学研究里面，我们有个概念叫做“安慰剂效应”，意思是说：哪怕只是给你喂糖，而我告诉你这是药，也能让30%的人相信真的有治愈效果。

所有关于药物开发有关特殊教育的疗法研究里，这是一个众所皆知的道理：哪怕什么都不做，只是在给受试对象喂糖的时候，告诉他一个心理暗示说这是有效的药物，他的病情就能出现好转。

这样的情况是有一定比例存在的——只通过心理暗示获得效果，这样的过程我们把称之为“安慰剂效应”。

所以那些说自己开展多年教育，五年间治愈了多少孩子，这些说法根本没有经过科学严谨的考证过程，我们没有办法凭着这个说法肯定其是有效的。

事实上，哪怕什么都不做，也有相当一部分孩子会随着年龄发展不断进步，比如去年没说话，今年就说话了，有很多孩子都是这样的，你什么都不做他依然可以做到。

有的家长问我：

听说有十分之一到九分之一的自闭症宝宝会完全痊愈，这是不是真的？

这一点，我们一定要用科学的态度来看。有研究者声称，他们用有效的一系列干预方法，孩子在两三岁的时候诊断的确有自闭症，成年之后再诊断或者14岁、15岁再诊断，发现这些自闭症的症状消失了，是不是这样就能称作痊愈了呢？

这要看怎么定义“痊愈”。

如果说痊愈就是让孩子与其他孩子毫无差别，那我要告诉你，这还没有发生过。

但是如果用比较自闭症的诊断工具，比如A_DOS去测量孩子，你会发现这个孩子已经不符合诊断标准，但这并不等于这个孩子完全与其他孩子一模一样，只不过他的严重程度并不符合称为“自闭症”这样的程度而已。

因为我的研究兴趣是跟评估工具的开发密切相关的，所以我很清楚评估工具到底是怎样设计出来的：任何这种帮助你评估一个孩子是否有自闭症的工具，都必须识别出比较严重的行为特征才能确定，才可以给孩子出诊断证明。

所以那种声称自闭症孩子已经痊愈了的研究，在过去几年中的确有发表，但他们所用的评估工具决定了所谓的“痊愈”，并不像一般人所理解的痊愈那样，与普通孩子一模一样，只不过是说，他（她）不再符合这个标准而已。

无效的教育方法有什么特征

特征一

脱离了目前我们对自闭症成因的共识

目前我们对自闭症的成因有什么共识呢？最大的共识就是我们认为自闭症是一个神经系统异常带来的一系列行为特征。至于是神经系统的哪些异常我们现在不知道，我们认为它是先天的，不是后天有什么样的教育方法不当导致的。

有一些疗法比如营养疗法，饮食疗法就是主张自闭症是由消化系统的问题引出的，比如自闭症是因为对某些食物过敏而引起的，凡是有这样主张的疗法我们认为它没有充分的科学依据，很可能会浪费时间和资源。

但这是不是就意味着不能给孩子开展过敏疗法、食物疗法？不一定。

因为自闭症孩子与其他孩子一样，可能有其他方面的需要，所以你们家孩子可能既有自闭症的需要，也有食物过敏的需要，我们不反对这样做，但处理食物过敏其实只是在处理食物过敏，不是在处理自闭症。这是一个对自闭症成因的共识，是神经系统的异常。

特征二

提不出任何科学证据

所谓的科学证据，就是通过控制组，随机实验组的试验设计收集了有关效果的科学数据。

很多家长提到，获得一个丹佛早期干预模式，是有关于控制组试验的，比如接受了干预一段时间，在同样水平的另外一组孩子，在相同时间内没有接受这样的教育，对比这两组孩子在发展上有没有明显的差异，这种就是我们所说的控制组的试验。

没有控制组试验很难说明它的效果，有控制组试验的数据也未必就是能够充分的说明，通常我们认为控制组的试验单个是不足以说明的，要通过不同的互相独立的研究者都开展过控制组试验我们才能说，它说明了一定的效果。

而且这个效果要非常具体地结合你去做试验的孩子是什么特征，是有语言的还是没语言的、发展水平达到什么样的水平、你使用的干预手法是哪一些、然后在什么环境中使用、由谁使用、用到什么强度、一天有多少小时、一周有多少次、坚持了多长时间、最后出来的效果，是用什么工具衡量它的效果的、衡量的哪些方面的效果，这些都要很具体地去看到研究人员或者是使用者专业人员给你提供的很系统的数据，才能认为他是有证据的。

特征三

目标通常不太明确

比如他会说，我这个干预方法就是专门针对自闭症孩子，让自闭症孩子康复或者是全面提升，或者帮助你的孩子进入普通学校学习……这都是笼统不明确的培训干预的目标。

相反，明确的目标会告诉你，这个干预方法主要是针对孩子的语言发展，而不会说对语言、社交、行为、学习全都有用。

其实干预方法中，针对语言就是针对语言的，针对社交技能训练就是社交技能，不明确目标就是没有目标。

这就是有效和没有效的教育方法的特征。

目前市面上流行的哪些方法是有效或没有效的？

有效的方法包括：

针对感觉异常这一点过敏或者是过钝的感官处理，有很多直接改变孩子感知处理方式的一些有效干预方法，通常是用ABA和功能性行为分析，也是具备我们刚才说到的六大特点的。

没有效果的治疗，很抱歉我一定要说明的一点是：

感觉统合治疗是没有依据去证明其有效性的，让孩子坐在秋千上晃来晃去，在转盘上转来转去，在斜坡上冲下来，这种是没有治疗效果的。但是是不是一定不能用呢？不一定。

为什么？

因为像这些器材在美国的很普通的幼儿园都是广泛使用的，是作为幼儿园日常活动当中的一个部分，比如我现在上完课了，我要让小朋友去室外、操场活动，操场上面有很多器材让孩子玩，只要它不是给你一个虚幻的妄想，我们完全可以带孩子做这些活动。我主张任何孩子在日常生活中都应该有活动的部分。

还有就是一些针对语言障碍的方法，某些语言治疗很奇怪，让孩子吹蜡烛，拿勺子在孩子的口腔里面干预孩子舌头的运动，或者是拍打孩子的脸颊，按摩他的牙床声称是语言干预。

事实上这种物理刺激口腔是没有任何科学证据，甚至有科学证据已经证明了它对于语言发展没有效果。美国的语言治疗师协会公开通知所有语言治疗师，这些东西是没有用的，请大家不要去用。