儿童选择性缄默症的研究进展

周羽西2、 李　赟1、 宋绪鸣2、 柯晓燕1

【摘要】选择性缄默症（Selective Mutism ；SM）是指已获得语言能力的儿童，受精神因素的作用而表现出在某些社交场合持续沉默无语的一种心理障碍，忽视或处理不当可能对幼儿的学习、社交等方面产生不良影响，文章对 SM 近年来在流行病学特征、致病因素、临床表现、治疗干预策略等方面的研究进展作系统综述，以提高人们对 SM 的认识和了解，提醒成人早期关注孩子的异常表现，使孩子得到及早诊断和及早治疗，保证孩子健康成长。

【关键词】选择性缄默症 ；焦虑障碍 ；研究进展

【中图分类号】R749

【文献标识码】A　

【文章编号】1673-2952（2018）06-0977-04

［基金项目］1. 国家重点研发计划“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点专项《儿童脑发育障碍的早期识别和综合干预》

项目 ：课题五《儿童脑发育障碍早期综合干预策略疗效的多中心研究》（课题编号 ：2016YFC1306205）。

［作者工作单位］1. 南京医科大学附属脑科医院（南京，210029）；2. 南京医科大学。

［第一作者简介］ 周羽西（1996.08-），女，江苏宿迁人，本科在读，研究方向 ：儿童精神病学。

［通讯作者］ 柯晓燕

DOI:10.13479/j.cnki.jip.2018.06.006

语言障碍定义为语言信息的形成发生损害，其中选择性缄默症（Selective Mutism ；SM）属于儿童独有的语言障碍之一。SM 是一种罕见的潜在的衰弱性焦虑障碍，这类儿童的语言理解能力和表达能力均正常，却在某些特定的、需要言语交流的场合选择性地保持沉默不语。

一　概念变迁和诊断体系的转变

1877 年，Kussmaul 描述了一种以患儿具备说话能力，却在某些情境下不能说话的功能障碍，提出了“故意性不语”（Aphasia Voluntaria）的概念 ；1934年，Tramer 描述了某些儿童的类似症状，他们仅能同特定人员（如家人或密友）说话，却不能同其他人交谈，称 Elective Mutism（拒绝说话），强调在某些场合患儿选择不说话 ；20 世纪 70 年代，Hesselman提出改“Elective Mutism”为“Selective　Mutism”，“Selective”与“Elective”相比，不仅强调了 SM 的情境选择性，更体现出病因学研究观点的转变，即患者并不是“刻意拒绝在特定情境下说话”，而是内在的心理障碍迫使其缄默。美国精神医学学会（American Psychiatric Association，APA）采纳了这一建议。APA 在之后制定“精神障碍的诊断与统计”第四版（DSM-IV）及修订版（简称 DSM-4-TR）时，均采用了“Selective　Mutism”，并将其归在通常初诊断于婴儿期、儿童期或青少年期的障碍（Disorders　usually　first　diagnosed　in　Infancy，childhood　or　adolescence）；2013 年，新出版的 DSM-5 把它归在儿童焦虑障碍（Anxiety　Disorders）中。

二　流行病学特征

SM 是一种罕见病，世界范围内小学中的流行率在 0.2 ％~2 ％之间［1］，女孩多于男孩，男女比例在 1.6∶1~2．1∶1 之间［2］，平均发病年龄在 2.7~4.1岁［3］。但大多数患儿在家中与父母交谈时不存在问题，往往直到入学后，与教师和同伴无法正常交谈时，才引起老师及家长的注意，因此患儿通常在入学后才被确诊。DSM-5 诊断系统的描述中认为由于研究所选样本的差异，使得 SM 的患病率差异大，从0.03％~1.00％［4］，但 SM 的流行率可能比现有数据更高，由于说话行为差异大导致了案例报道的缺少。

三　选择性缄默症的诊断标准和症状特点

根据 DSM-5 中 SM 的诊断标准 ：①儿童在需要应答他人的特定社交场合却持续沉默。②在某些情境中，像在家中能与父母正常交谈，部分患儿还能与极少数熟悉的同伴说话。③该行为严重影响儿童的学习和社交。④这种障碍持续至少 1 个月。确诊还应排除 ：①刚入学第 1 月，因对环境感到陌生而不愿说话，这仅算环境适应问题。②不具备在特定社交情境所需的知识或语言，或因身体不舒服而缄默。③儿童在精神分裂症、身心发展障碍等精神问题发作时，在需要说话的特定社交场合不说话。这三种情况不能诊断为 SM。患儿通常的共患病有 ：①社交焦虑。②分离性焦虑。③神经发育障碍（言语问题、运动发育落后、孤独症等）。可能的行为特征有 ：①对噪音、人群、触摸等高度敏感。②难以与父母分离，年幼的孩子甚至很难单独睡觉。③在家中表现出与缄默相反的特征 ：善于表达但往往固执、喜怒无常和哭泣。④尿床、遗尿、偶尔大便失禁。⑤年长的孩子还常出现过多的担心和恐惧。SM 的另一个症状特点是在非语言交流（眼神交流、手势等）的能力上差别大，有一些能有效使用非语言交流，而另一些甚至不能在其他人面前笑或咳嗽，后者不能表达自己的基本需求（上厕所、饥饿或疼痛），这突出了 SM 潜在的严重性。但这些特征并不发生在同一个孩子身上，即缄默仅是患儿身上许多特征中的一种。

四　选择性缄默症的病因

目前的主流观点是，SM 没有单一确定的病因而是源于多种因素，比如遗传、气质、环境因素等相互作用。用发展性精神病理学模型（Developmental psychopathology model for the etiology of SM）来解释SM 的病因比较合适，即没有一个决定性的变量，而是多因素相互作用。

1　遗传因素

焦虑障碍的成因与有许多基因组成的连贯的遗传网络相关［5］，SM 的发生也与家人中的精神状况有关，有随访研究显示，9％的父亲、18％的母亲及18％的同胞有 SM 病史，51％的父亲和 44％的母亲存在极度缄默现象［6］，还有研究发现有社交恐惧症和回避型人格障碍的父母比例在 SM 儿童中更高［7］。这些都提示了 SM 的遗传倾向，但需要行为遗传学和DNA 研究来进一步确认。

2　气质类型

某些孩子在刚出生时就具有羞怯的气质，天生就倾向于对新环境产生恐惧和戒备。SM 儿童表现出压抑的气质，而儿童早期的行为压抑与儿童后期的焦虑障碍发展的高危性有关［8］，压抑的气质表现为害怕和逃避陌生的人、事物和环境，这些行为压抑的特征与 SM 的核心症状接近，且符合 SM 的年龄发展特点。反抗的气质也受到关注，一些孩子不是因为他们羞怯内向而是不想顺从规则和条件，而 SM 儿童不仅有焦虑障碍还有反抗行为［9］，但是这些气质特征究竟是 SM 的病因还只是儿童在害怕的环境中的症状表现还需进一步探究。

3　环境因素

家庭是儿童成长发展的重要场所，SM 可能会被不良的家庭环境诱发。当儿童受到父母过分的权威控制、过度保护或严格要求，易养成敏感、畏惧、缺乏安全感的个性，而 SM 儿童的父母往往控制性强和过度保护［10］。家庭冲突在选择性缄默儿童家庭中也十分常见，超过半数的 SM 儿童的家庭中有明显的家庭内部冲突，比如婚姻问题、同胞之间的敌对［6］等。环境的转变包括移民、转学、入学等，以移民为例，人群中总体的 SM 流行率为 0.76％，而在移民者中是 2.2％［11］，由于忽视的因素，这个数字可能更高，这体现了移民效应对 SM 的作用显著。

4　神经发育因素

在 DSM-5 中，SM 被归类于儿童焦虑障碍，这似乎说明选择性讲话由情绪决定，但神经发育因素也被证明是 SM 的重要病因之一，尽管大部分的 SM儿童智商正常，但仍有部分和孤独症及智力低下交叉，比如超过半数的患儿语言幼稚或有其他的语言困难，超过半数的 SM 儿童交流障碍［8］。除了语言问题，SM 儿童还缺乏社交技巧，Diana 等［12］ 发现 SM儿童社交水平极低，这是因为他们缺乏社交技巧导致焦虑而不愿说话。更有甚者认为他们不仅存在语言和社交问题，还存在发育迟缓，Kristensen［13］通过对 54 名 SM 儿童和 108 名正常儿童的评估发现，68．5％患儿存在发育迟缓，缄默可能隐藏了 SM 背后的发育障碍问题。尽管许多 SM 儿童表现出羞怯的气质和社交焦虑，但是达到 DSM-5 中 SM 的诊断标准的社交焦虑的儿童非常少，这提示 SM 中可能存在一种在典型社交焦虑中独特的成因，应该考虑其他更直接与 SM核心症状相关以及对其说话行为存在潜在影响的因素。在人类中，已知两个参与监控和调节发声的传出神经机制是中耳声反射（middle-ear acoustic reflex ；MEAR）和内侧橄榄耳蜗束（medial olivocochlear bundle ；MOCB）反射，Henkin 等［14］研究结果支持MEAR 和 MOCB 功能障碍可能与一些 SM 儿童的听觉处理障碍有关，在听觉环境（学校、操场）中，在背景噪音中进行交流会产生很高的知觉要求，更容易产生缄默。

五　选择性缄默症的治疗

SM 的治疗目标是让孩子可以在以往不能说话的地方说话，早期评估和干预对 SM 儿童非常有帮助，目前比较有效和成熟的方法主要有行为干预、游戏疗法和药物疗法等。

1　行为干预和游戏疗法

SM 的综合行为疗法（Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism ；IBTSM）目前被认为是有希望的干预措施，认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy ；CBT）也是 SM 的推荐疗法，值得一提的是，78％的 3~5 岁的儿童治疗后症状消失，而仅有 33％的 6~9 岁的儿童症状消失［15］，这表明了早期干预的重要性。国内外均有专家学者认为，治疗 SM 的最佳选择可能是游戏疗法，儿童在游戏中是无压力的、主动快乐的。徐洁等

［16］采用箱庭疗法对 11 岁患儿小 M进行干预，通过治疗，其在亲子关系和学校适应等方面发生了积极改变。心理动力学游戏疗法在用于治疗 SM 时，通过象征性的东西来帮助理解孩子和缄默的行为，游戏作为一种中介来帮助孩子表达和他相关的事。

2　药物疗法

对于社会心理干预无效的 SM 儿童，可选择药物疗法，目前常选用选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors ；SSRIs）和单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors ；MAOIs）来减轻 SM 的症状，但这些药物的副作用和长期疗效还不确定，所以一般不把药物治疗作为首选。

六　小结

SM 是一种表现为在特定的情景下不能讲话而其他情景下正常的儿童期障碍，对于 SM，国内外已经取得许多有价值的成果，发展了 SM 的病因学，丰富了 SM 的干预治疗措施，但和其他特殊需要的研究比起来，SM 相关的研究相对还比较少，在很多方面仍需要进行深入的探究，比如 SM 的病因，尚无定论，哪些因素是主要因素，以及是否还有其他因素都需要讨论，治疗干预措施需要大样本的验证。

参考文献

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16. 徐洁，张日昇。11 岁选择性缄默症女孩的箱庭治疗个案研究。心理科学，2008 ；01 ：126-132