我们通常需要用一段较长的时间充分观察儿童的学习能力之后才能对其是 否存在孤独症谱系障碍做出判断。不过为了决定需要哪种干预，往往必须尽快 完成评估工作。如果一个2岁大的儿童出现第三章提到的问题症状，我们就需 要立即注意，而不是抱着等等看的态度，因为每个发展阶段都是以上一个发展 阶段为基础。如果等孩子再长大一点，或出现孤独症谱系障碍的明显症状时才 开始治疗，状况就会变得更复杂，也会影响最后结果，儿童的能力会更落后， 也容易错失最好的干预时机。特别是当儿童学习参与、与人相处、沟通、游戏 和思考的能力出现缺陷时，更是需要掌握治疗时机。

其实帮助儿童发展基本能力的同时，也可以继续观察，以便给出适当的诊 断（如果基于医疗保险或安置需要，可以先有一个暂时诊断）。在制订干预方 案时，必须先弄清楚哪些是不会影响儿童与人交往、沟通及思考能力的次要问 题，哪些是会妨碍这些核心能力的基本障碍？例如，一个有轻度发音（言语） 问题的学步期儿童，如果与人相处及沟通的能力正常，并且能做出有目标的动 作（比如，给爸爸妈妈一本书），绝对不同于另一个虽会重复别人的话，但完 全不会使用社会性动作来表达意向的学步期儿童，后者的发展可能更严重。

无论是在接受专业评估之前或是同一时期，父母都可以也必须依照第三章 有关六个基本的发展阶段的图表（表3.2)以及第五章到第十章的相关介绍，来 观察儿童究竟发展到哪个阶段。总而言之，必须依照下面的问题来了解儿童的 能力。

1.儿童进入到共享注意（shared attention)的状态了吗？

2.他能以友好且亲密的态度与你互动吗？ 

3.他能以有目标的方式与你互动吗？比如，点头表示要，或以某种手势、 声音表示自己要什么。_

4.他可以依序开启并结束沟通循环并在你的帮助下解决问题吗？

5.他能创造出想法并将意向、欲望、愿望、感受和目标转化为语言、假扮 游戏或图片吗？

6.他能以合乎逻辑的方式联结各种想法吗？

当然我们还必须留意并记录儿童的某些行为，比如，将玩具排成一条直线， 只是重复别人的话却不了解话中的意思，撞别人头的可怕行为，或只是毫无目 标地绕圈奔跑。不过，我们也需要了解儿童的六项基本发展能力到底发展到什 么程度，此外还须确认哪些基本能力已发展完全，哪些只是学到一部分，哪些 还没开始学习。

接下来，父母应该观察儿童如何对各种感觉刺激做出反应以及如何计划行 动。他是渴求触觉、听觉或视觉的刺激，还是这些刺激已经超过他所能负荷的 程度？哪一种刺激过多？要有多少刺激才能让他理解自己看到或听到的信息？ 他是否一再重复同样的动作，或他是否能将许多不同的动作按顺序排列？

接着，再观察他的学习关系。教他的老师能按照他的发展层次满足他的需 求吗？是否能根据他的个别需求，为他安排合适的互动模式？

我们在第五章提过，这并不是只有专业人员才能操作的技术性评估，其实 任何一个家长都能观察儿童，并回答这些问题。临床工作人员可以安排好几个 小时观察儿童，但家长每天都有很多时间接触儿童而且是日复一日的。专业人 员可以帮助家长询问这些问题，但必须由家长来回答。如果意见不一致，专业 人员可以陪他们一起观察，直到大家能取得共在治疗孤独症谱系障碍上，DIR模式具有以下几个重要特征：早期鉴别、 预防导向的干预和以全面而个别化的方式关注个体。实施密集式评估，关注过 去传统治疗模式忽略的许多方面是具备这些特征的前提。用DIR模式进行评估 和干预时，包含四个基本方面。

1.儿童在情绪发展阶段上的进展情况。

2.儿童在神经系统运作方式上的个体差异，以及这些个体差异如何影响其 加工经验以及计划反应的方式。

3.儿童与照顾者、家人、社区和大服务体系之间的互动模式。

4.团队取向的干预模式，与所有参与儿童障碍问题干预的相关专业人员一 起合作，不断优化这些过程。

DIR中的评估工作

一个完整的评估通常费时、漫长而且相当复杂，需要安排多次与儿童及家 长的会面，并且将DIR模式中的所有要素考虑进来。父母应该挑选能够包含下 面六个要素的评估：

1.两次（或更多）的临床观察，每次45分钟，观察儿童与父母或其他 照顾者的互动情形，包括由临床工作者“指导”儿童展现最高的发展层次（如 果父母报告的内容与临床观察结果不一致，就需要安排更多的观察次数）。

2.收集产前及产后的发展史，并对儿童目前的能力运作方式进行反思。

3.观察父母（或主要照顾者）的互动模式，不仅观察他们的个性特质、家 庭及文化模式，也要找出他们的优缺点。

4.对儿童目前接受的所有干预、教育方案、日常活动、相关的行为及互动 模式进行反思。

5.专业人员的咨询，可包括：语言病理学家、作业治疗师、物理治疗师、 视觉及发展专业人员、教师以及心理卫生专业人员等。除了临床评估之外，还 可以使用结构化测验，这虽非例行程序，不过想要更深入了解特定能力范围时 可以使用。

6.进行医学检査，通过排除某些并存的或正在造成影响的生理障碍，发 现造成儿童功能缺损的生物医学因素。生物医学专家（通常指发展取向的儿科 医师、儿童精神科医师或儿童神经科医师等）应该安排适当的血液检验以及身 体检査，一般包括24小时或长期的睡眠脑电图，以进一步找出造成障碍的特 定生理诱因，尤其要特别排除与新陈代谢或遗传因子有关的渐进式发展性障碍。

评估工作可由专人负责，比如，儿童精神科医师、临床发展心理学家或接 受过完整评估训练的其他专家，也可交由整个团队负责，包括一位语言病理学家、 作业治疗师或物理治疗师、心理卫生专业人员以及发展取向的儿科医师。无论 采用哪种方式，完整的评估结果应该充分了解儿童在上述各个领域的优缺点。 

能力分析图

完整的评估结果有助于形成一份个别化的能力分析图，这份能力分析图 不但可以捕捉到儿童独特的发展特性，还能作为制订个别化治疗计划的依据。 整个能力分析图应该包括所有的功能，而不只是限定于明显与症状有关的部 分。例如，如果一个学龄前儿童，无论在假扮游戏或谈话时，都无法以象征 方式表现与情绪有关的兴趣及主题，那么这个问题的重要性绝对不亚于他的 重复性或自我刺激行为。同样，干预计划也应该充分考虑儿童的特殊优势领域。 比如，优异的视觉一空间思维能力，可以帮助一个有严重语言问题的儿童跟 别人互动，进行学习及推理6

一份完整的能力分析图有助于临床工作者分别思考每一项能力存在的障碍， 探讨不同的解释构架，而且不轻易假定儿童遭遇的困境都必然是症状之一（除 非所有可能的解释都被排除）。有动作问题的儿童在兴奋或过度负荷时，常会 拍击双手。不仅孤独症谱系障碍，脑瘫、肌张力低以及运动障碍等，都会涉及 动作问题，而且有时也都会出现拍击双手的行为。不过，这个症状常常只被视 为与孤独症相关的一个特征。同样情形，对于感觉剌激反应过度或过低的现象， 也会在许多不同的障碍及发展偏差类型中出现。不同儿童虽有相同的诊断，却 有不同的能力分析图，而不同诊断的儿童也可能有十分相似的能力分析图。

关注问题解决

DIR模式的一个特征，是非常重视独特生理因素所造成的信息加工障碍。 这种关注使得临床工作者及父母会考虑到帮助儿童掌握基本能力的内在信息加 工模式，而不只是看到儿童的症状或行为，此外也必须了解信息加工能力问题 在多大程度上影响了儿童的生活。例如，同样的“视觉一空间及动作计划”问题， 不仅使儿童无法计划并安排学校任务，也会使儿童无法理解别人的面部表情及 肢体语言，从而导致社会关系和情绪上的误解。

儿童能够接收声音之后，还必须能理解这些声音被赋予的意义。接收声 音并理解之后，他们还要作为信息输出的一方，利用同样的技能来传递自己的 意向。他们必须能够发出声音，最终形成可理解的话语。儿童因为动作障碍 (这意味着他们无法用舌头和口腔发出声音）而无法输出信息时，可以学习用 

打字方式传递想说的话，或使用电子器材，比如，“声音输出装置”（按下不 同符号键就能发出声音的机器）。此外，也可以利用图片、各种手势或符号系 统。有一套新的诊断系统，被称为ICDL-DMIC (the丨nterdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders Diagnostic Manual for Infancy and Early Childhood，即经专业团队会议制定的《婴幼儿发展与学习障碍诊断手册》），就是采用发展取向来评估所有信息加X领域的问题。

基本信息加工能力就包括了第十二章所描述的视觉一空间信息加工（理解 看到的画面）。儿童看到妈妈或爸爸时可以认出他们吗？她能将眼睛、鼻子、 嘴巴、手臂及腿等器官组合成一个完整的人的影像吗？ 一个婴儿即使能看到完 整的影像，她仍然无法认出这是爸爸还是妈妈。过了一段时间后，婴儿才会认 得这个红头发、蓝眼睛，每天都对着“我”笑的人就是“妈妈”。婴儿会将这 个视觉影像与所有有关的感受和经验结合在一起，然后赋予这个视觉影像意义。 大脑必须有能力将经验与视觉影像结合在一起，才能使视觉影像获得意义。

信息加工的另一个要素是动作计划和顺序排列，根据想法或欲望执行身体 行动的能力，以及计划如何达到目标，或满足欲望的能力。游戏其实也包含动 作计划能力。某些孤独症谱系障碍儿童只会做一个或两个步骤的动作，比如， 拿着玩具在桌上敲打，或拿着玩具车来回滑行。有些儿童则会四个或五个步骤 的动作，他们会拿着玩具车，将车滚到妈妈身边，然后再滚到爸爸身边，接着 将车放进小房子里，最后再滚回妈妈身边。儿童能按顺序做出越多的动作，就 越会解决问题，因为解决问题需要具备对许多动作进行有意义地顺序排列的能 力。执行一些涉及独立性及互动性的日常任务，比如，穿衣、进食、游戏等， 都绝对需要多个步骤的行动。之后，这个能力被称为“执行功能”，无论在学 校学习还是工作，都需要这种组织技能。

最后一点，儿童如何调节感觉信息？他是否对一些基本的感觉刺激（比如 碰触、声音或在空间中的移动）有过度或过低的反应？对于某些儿童，即使是 正常的声音都会过度刺激到他，而某些儿童对这样的声音却几乎没有反应。如 果儿童因为某个声音太尖锐而感到烦躁不安，那么他就无法思考、与人相处或 沟通。同样，如果一个过度刺激的环境让儿童难以承受，他就无法区分周遭环 境的不同，从而造成思考、与人相处及沟通上的困难。

这些信息加工能力有助于发展与人相处、思考及沟通的六项基本技能。因此我们必须了解儿童在这些方面的优缺点，否则就无法知道他们出现障碍的潜 在原因。

持续性的能力分析图

应该定期更新儿童的能力分析图。持续进行的临床观察以及不断更新的能 力分析图可以作为制订干预计划的依据。“功能”指的就是在不同的学习环境 之下，她的能力在不同阶段的发展情形。因此，在对儿童的参与及互动能力进 行干预时，观察儿童对这种干预的反应状况，绝对比只进行一次评估（在治疗 室观察儿童如何与临床工作者相处），能收集到更多有关儿童与人相处能力的 资料。同样，要了解儿童做出动作及有目的地使用话语的能力程度，最好的评 估方法应该是在家里或学校对她进行观察。当然，如果临床工作者的治疗室能 充分引发儿童动机并提供有意义的互动机会，也可以在这里进行观察。

要诊断出孤独症谱系障碍的问题，尤其需要一段较长时间的观察。我们曾 经观察过一群符合《精神疾病诊断与统计手册（第四版）》（DSM-IV)孤独症 谱系障碍诊断标准的儿童，他们在接受了一个发展取向的完整干预计划后，很 快都能积极与人相处，具有互动性且能用口语沟通。例如，一年内，他们当中 许多人变得很喜欢参与，爱与人互动，重复性及自我刺激行为也有了改善。两 年后，许多儿童虽然语言发展仍存在迟缓，却能以灵活且富有创造性的方式使 用语言。如果当初并不立即做出诊断，而是用一年的时间观察这群儿童接受干 预后的反应，然后再做出诊断，那么可能会将这群快速进步的儿童诊断为语言 障碍或动作计划问题，而不是一开始呈现的孤独症谱系障碍。这些障碍是因信 息加工问题引起的，因为干扰到正常的互动途径，而造成与人相处及沟通能力 的障碍。接受完整的DIR干预后，许多儿童都发展出很好的语言和学习能力， 而且具有与别人（包括同龄人）相处的稳定能力，态度友好、有同理心、有创 造力且具有幽默感。他们后来在学校碰到的问题，也都属于一些能力受限的问题， 比如动作计划或顺序排列的困难。

还有一些儿童，一开始也符合孤独症谱系障碍的诊断标准，接受一两年的 干预后，进步不大，虽然已具有不少与人相处和沟通的能力，却仍然符合孤独 症谱系障碍的诊断标准。还有一些儿童经过许多年的治疗后，几乎没有进步， 也依然符合孤独症的诊断标准。虽然这当中每一组在发展能力（包括与人相处、 动作计划、顺序排列以及视觉一空间信息加工等）上都不相同，不过各组之间 最大的差异，在于他们接受有效干预方案之后有不同的反应方式。因此，要想 正确诊断儿童的问题，最好的方法应该是提供一个能促进其发展的好的干预方 案，然后再观察他的进步情形。

这样的方法有助于父母了解什么样的评估及治疗方式适合自己的孩子。目 前全美的主要城市（以及许多国外的大城市）都有许多接受过DIR/地板时光疗 法训练的专业人员，可以帮助家长安排一个最适当的评估方式