强迫障碍认知行为治疗技术成分的应用现状调查

郭萌① 韩海英 李占江

【摘要】目的 通过文献复习法了解强迫障碍认知行为治疗技术的应用现状。方法 通过自制文献复习表，调查近10年认知行为治疗强迫障碍的随机对照研究文献。结果 在18篇随机对照研究文献中，单独使用ER／RP的频率为55．6％，同时使用认知和行为技术的频率为38．9％，单独使用认知技术的频率为5．5％。在所有技术中，ER／RP为88．89％，行为实验为38．89％，检查证据为33．33％。每次治疗的时间在45~120分钟之间，治疗次数在10~24次之间，治疗频率为每周1~5次。结论 强迫障碍认知行为治疗技术中，行为技术(特别是暴露与仪式／行为阻止)的使用频率最高，认知与行为技术联合应用次之，认知技术的使用频率较低。治疗设置随病情和治疗情况的不同在治疗次数、治疗频率以及每次治疗时间上均不同。

【关键词】认知行为治疗；强迫障碍；治疗技术；治疗设置

Survey on the Techniques Application of Cognitive Behavior Therapy for Obsessive compulsive Disorder. Guo Meng, Han Haiy-ing，Li Zhanjiang. Department of  Clinical Psychology, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing100088, P. R. China

【Abstract】    Objective    The application status of cognitive behavior therapy techniques for obsessive-compulsive disorder is studied through the review of literature．Method    The last 10years randomized controlled trials of cognitive behavior therapy for obses- sive-compulsive disorder were surveyed with table of reviewing literatures designed by ourselves．Result    In the 18randomized con- trolled trials，frequency of ER／RP alone was 55．6％，and frequency of combining cognitive and behavioral techniques was 38．9％， and frequency of cognitive techniques alone was 5．5％．In all the techniques，frequency of ER／RP was 88．89％，behavioral experi- ment 38．89％，examining the evidence 33．33％．T ime for each session was between 45and 120minutes，and number of sessions was between 10and 24，and treatment frequency was 1~5times a week．Conclusion    In the cognitive behavior therapy for obses- sive-compulsive disorder，the frequency of behavioral techniques( exposure and response／ritual prevention in particular) is the high- est，and frequency of combining cognitive and behavioral techniques is followed，and the frequency of cognitive techniques is low．Number of sessions，treatment frequency and time of each session are different，because patients’condition of disease and treatment are different．

【Key words】    Cognitive behavior therapy；Obsessive-compulsive disorder；Technique；Agenda

强迫障碍(Obsessive－compulsive disorder；OCD)是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等症状为主要表现的一种神经症。患者深知这些强迫症状不合理、不必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦。最早针对OCD有实证支持的心理治疗方法是暴露与仪式行为阻止法(exposure and response／ritual prevention；ER／RP)[1]，1966年Meyer[2]首次对2例慢性OCD患者的强迫思维使用ER／RP治疗成功；但之后因为ER／RP对部分OCD患者没有较好的效果，Salkovskis在1988年将认知治疗引入到OCD的心理治疗中，开始对OCD做认知行为治疗(Cognitive behavior therapy；CBT)的研究。

目前，对于儿童和比较轻的成人OCD患者，CBT是一线的治疗方法；而对于严重的成人OCD患者，CBT联合药物治疗比较理想[3]。CBT针对OCD具有明显的治疗效果，但具体治疗技术成份的使用情况不清晰，国外的研究中CBT治疗均有治疗手册做指导，但指导手册不统一，治疗使用的技术成份也不同；国内关于强迫障碍的CBT研究较少，CBT治疗都未在手册指导下进行，对于治疗设置也没有严格的规范，也没有关于CBT治疗技术成份的调查研究。因此，调查目前国外CBT治疗技术成份应用现状和治疗设置就显得非常重要，为进一步规范国内强迫障碍的认知行为治疗奠定基础。

1对象与方法

1．1对象为2001年1月1日－2010年12月31日期间公开发表的国外文献。文献筛选标准如下：①CBT治疗OCD有效的随机对照研究(Randomized controlled trial；RCT)；②RCT研究的对象为经美国精神疾病诊断标准(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders；DSM)或者国际疾病分类标准(International Classification of Diseases；ICD)诊断的OCD患者；③样本量大于15例；④研究使用耶鲁－布朗强迫问卷(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale; Y-BOCS)作为效果评估工具；⑤参与治疗的CBT治疗师应在规范治疗手册指导下进行治疗。

1．2方法

1．2．1在PUBMED和EMBASE数据库中分别以＂Cogni-tive behavior therapy AND Obsessive－compulsive Disorder＂、＂cognitive therapy AND Obsessive－compulsive Disorder NOT cognitive behavior therapy＂、＂behavior therapy AND Obsessive-compulsive Disorder NOT cognitive behavior therapy＂和＂exposure and response (ritual) prevention AND Obsessive－compulsive Disorder＂为检索词进行文献检索。

1．2．2将研究所使用的CBT治疗技术和治疗设置的信息录入文献复习表内。文献复习表包括4个分表：基本技术、认知技术、行为技术和治疗设置。

基本技术分表包括建立治疗联盟、制定治疗计划、正常化、心理教育、苏格拉底提问、家庭作业、案例解析、治疗回顾、预防复发、疗效维持、反馈等。

认知技术分表包括逻辑推理检验、成本效益分析、概率分析、检查证据、行为实验、饼图法、箭头向下、连续性标定、动机性访谈等。

行为技术分表包括现场暴露、想象暴露、行为阻止、地图法、放松训练、行为实验等。治疗设置分表包括研究对象、样本量、治疗频率、每次治疗时间、治疗总次数、治疗总时间、研究评估工具、疗效等。

1．3统计处理使用SPSS16．0、EXCEL工具对数据进行

2结果

2．1文献检索结果通过文献检索共得到320篇文献。阅读文献摘要后，299篇文献被剔除，主要原因为文献不是RCT研究，其中综述228篇，个案研究71篇；阅读其余21篇文献后，剔除3篇文献，主要原因是2篇文献中研究结果无显著性差异，还有1篇文献中不是使用Y－BOCS作为效果评估工具，最终入选18篇个随机对照研究。

在18篇随机对照研究文献中，10篇文献的研究对象是成人，8篇文献的研究对象是儿童；研究样本量最少的是16例，最多的是140例。

2．2CBT技术所调查文献中针对OCD使用的CBT治疗技术主要有基本技术、认知技术和行为技术。在使用频率方面，单独使用行为技术(特别是ER／RP)的频率为55．6％，同时使用认知和行为技术的频率为38．9％，单独使用认知技术的频率为5．5％。

2．2．1基本技术国外针对OCD的研究中使用的CBT基本技术主要有建立治疗关系、制定治疗计划、家庭作业、苏格拉底提问等10种，具体的使用次数和频率见表1。

2．2．2认知技术关于认知技术的具体结果，见表2。共有逻辑推理检验、成本效益分析、概率分析等6种CBT认知技术。

2．2．3行为技术国外对于OCD的CBT行为技术包括ER／RP(包括现场暴露、想象暴露和反应阻止3种技术)、行为实验和放松训练3种，具体的使用次数和频率，见表3。

2．2．4治疗设置所有18篇RCT研究中，治疗次数在10~24次之间，其中3篇文献为10次治疗，7篇文献为12次，4篇文献为14次，1篇15次，1篇17次，1篇23次，1篇24次；

每次治疗时间在45~120分钟之间，其中1篇文献每次治疗时间为45分钟，6篇为60分钟，2篇为60~90分钟，3篇为90分钟，1篇为60~120分钟，1篇为90~120分钟，2篇为120分钟，2篇研究未提到每次治疗时间；关于治疗频率，11篇研究的治疗频率为每周1次，2篇研究的治疗频率为前期2次／周、后期1次／周，1篇研究的治疗频率为前期1次／周、后期1次／2周，2篇研究的治疗频率为每周2次，还有2篇研究未提到治疗频率。

3讨论

通过我们初步的文献复习发现，强迫障碍CBT基本治疗技术的使用频率比较高。建立治疗关系、制定治疗计划、家庭作业、心理教育、治疗回顾和预防复发6个技术的使用频率较高，是CBT主要的基本技术成份；按照CBT的基本要求，正常化、苏格拉底提问、疗效维持和案例解析也应该是强迫障碍CBT的常用基本方法，但从文献介绍情况收集的数据显示，使用频率相对较低，这可能与部分研究中没有提到这些技术，得到的信息不够全面有关。

ER／RP在强迫障碍的CBT治疗中使用比较多。调查结果显示其使用频率为88．9％，而且有55．6％的RCT研究中仅单独使用ER／RP，同时使用认知和行为技术的频率为38．9％，单独使用认知技术的频率只有5．5％。这说明强迫障碍的行为治疗占有重要地位，同时CBT也占有重要的地位，但单纯用认知治疗较少。Simpson等[4]在研究中给成人OCD患者提供了17次的CBT治疗，前2次治疗与患者共同制定ER／RP的实施计划，后15次治疗只使用ER／RP，多次让患者在真实场景下或者在治疗当中以想象的方式做暴露练习，并且阻止仪式行为，结果显示ER／RP组患者疗效显著高于对照组；54例接受ER／RP治疗的患者中有6例在治疗中脱落，但是其中只有1例是因为不能接受ER／RP而终止治疗的，因此患者对于ER／RP的接受程度比较好。

认知技术相对于ER／RP来说使用的比较少。从调查结果来看，行为实验、检查证据、饼图法和逻辑推理检验等认知技术的使用频率均在20％~40％，且大部分是与ER／RP联合使用，但认知技术对于纠正患者的认知以及巩固、延长行为技术的效果有关键作用，Merlo等[5]的研究中给实验组患者(6~17岁儿童)提供15次CBT治疗，整个治疗过程均使用了ER／RP，在第5次到第13次治疗中辅助使用了部分认知技术，目的是巩固ER／RP的治疗效果；但也有研究主要使用认知技术，Whittal等[6]在研究中给成人OCD患者做12次CBT治疗，整个治疗过程中使用了比较多的认知技术，包括饼图法、检查证据、概率分析、行为实验等，ER／RP技术从第3次治疗开始被加入到治疗中，但不是占主导地位。由此可见，对于儿童OCD患者的认知行为治疗应首先使用ER／RP，之后再使用认知技术，这样效果会比较好；而对于成人OCD患者应首先使用认知技术，之后再使用ER／RP会比较好。

综上所述，强迫障碍的认知行为治疗中，行为技术(尤其是ER／RP)的使用频率很高，而认知技术的使用频率相对较低，但是认知技术的重要性在逐渐增高，并且对于纠正患者的认知以及巩固行为技术的效果有关键的作用。治疗次数一般在10~15次之间；主要运用ER／RP技术针对OCD患者的治疗，每次治疗时间在60分钟左右，治疗前期的频率为每周2次，这样的治疗安排对于患者的强迫动作有显著疗效，治疗后期阶段的频率为每周1次或2周1次，配合家庭作业维持疗效；联合使用认知技术和ER／RP，或者单独使用认知技术的治疗，每次治疗时间在60分钟左右，治疗频率一般为每周1次。

本调查就强迫障碍CBT治疗技术的使用频率和治疗设置现状初步得到了一定的结果，但仍有不足之处。首先，有的国外文献并没有提到其在研究中所使用的全部技术，并且也没有收集到所有研究的CBT治疗指导手册，所以得到的信息不够全面；其次，所调查的文献中有个别研究没有涉及到治疗设置的内容，可能对于调查结果有一定的影响，将来应进一步收集所有RCT研究中的CBT治疗手册进行技术成分和治疗设置的统计分析，以便更全面地了解OCD的CBT技术应用现状。

4 参考文献
    [ 1]徐俊冕．强迫症的认知行为治疗[J]．世界临床药物，2010，31( 4) ：202-206
    [ 2] Meyer V．Modification of expectations in cases with obsessional rituals[J]．BehavRes Ther，1966，4(4) ：273-280
    [ 3] Watson H J，Rees C S．Meta －analysis of randomized，controlled treatment trials for pediatricobsessive －compulsive disorder [ J ]．J Child Psychol Psychiatry，2008，49：489-498
    [4] Simpson H B，Foa E B，Liebowitz M R，et al．A randomized，con- trolled trial of cognitive behavioral therapy for augmenting pharma- cotherapy in obsessive －compulsive disorder [ J ]．Am J Psychiatry， 2008，165：621-630
    [ 5] Merlo L J，Storch E A，Lehmkuhl H D，et al．Cognitive－behavioral therapy plus motivational interviewing improves outcome for pediatric obsessive －compulsive disorder：A preliminary study [J]．Cogn Behav Ther，2010，39( 1) ：24-27
    [ 6] Whittal M L，Woody S R，McLean P D，et al．Treatment of obses- sions：A randomized controlled trial [ J ]．Behaviour Research and Therapy，2009：1-9