广泛性焦虑障碍认知行为治疗技术专家共识的德尔菲法研究

韩海英 姚淑敏 李占江 郭萌 付兆燕 徐子燕 郭志华 罗佳 刘竞
(首都医科大学附属北京安定医院，北京100088通信作者：李占江Iizhj8@ccmu.edu.cn)

【摘要】目的：使用德尔菲法(Delphi法)研究国内广泛性焦虑障碍(GAD)的认知行为治疗 (CBT)技术的使用情况，为进一步规范CBT技术麋定基础。方法：复习国外关于广泛性焦虑障碍的认知 行为治疗的随机对照研究文献，筛选出35个认知行为治疗技术并制定专家咨询表，发放给31名认知行为 治疗专家，进行两轮咨询，最后对这些技术进行排序。结果：综合秩次排前4位的依次为，建立治疗关系、 心理教育、资料收集与评估和放松练习；而国外常用的技术，如苏格拉底提问、担忧暴露排在第26位和第 22位；思维阻止在可操作性维度、使用频率维度和对治疗的贡献维度上的变异系数(CV)分别为0.25、 0.36和0.31。结论：在广泛性焦虑障碍的治疗中，专家达成共识的技术为建立治疗关系、心理教育、资料 收集与评估和放松练习，而思维阻止是否剔除有待进一步研究。

【关键词】    广泛性焦虑障碍；认知行为治疗；技术成分；专家咨询法

中图分类号：R749. 72, R749. 059 文献标识码：A 文章编号：1000 - 6729 ( 2013 ) 001 -0004 - 07 doi： 10. 3969/j. issn. 1000 - 6729. 2013.01.001(中国心理卫生.杂志2013, 27 (1)： 4-10.)

Cognitive-behavioral therapy components for generalized anxiety disorder: A Delphi Poll studyHAN Hai-Ying, YAO Shu-Min, LI Zhan-Jiang, GUO Meng, FU Zhao-Yan , XU Zi-Yan, GUO Zhi-Hua, LUO Jia , LIU Jing Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing 1(XX)88, China

Corresponding author: IJ Zhan-Jiang, ccmu. edu. en

[Abstract] Objective:To explore the status of cognitive-behavioral therapy (CBT) components fbr generalized anxiety disorder ( GAD) by Delphi Poll, in order to lay a foundation to standard domestic CBT techniques. Methods: Totally 35 technique components for GAD were chosen from foreign literatures of randomcontrol study. Questionnaires including these 35 components were filled in by 31 experts of CBT. After two rounds of expert consultation, the CBT components for GAD were sorted. Results: The components of establishing therapeutic alliance, psychoeducation, assessment and relaxation training were on the first 4 ranks. However the commonly used components in foreign clinical trials such as socratic questioning and worry exposure, only on the rank of 26 and 22, and the coefficient of variation of thought stopping on the dimensions of operability, frequency of utilization and contribution of treatment were 0. 25,0. 36, and 0. 31, respectively. Conclusion: It suggests that in the GAD therapy, establishing therapeutic alliance, psychoeducation, col lection/ assessment and relaxation training are reached agreement by CBT experts, and whether the technique of thought stopping should be rejected need to be further studied.

[Key words] generalized anxiety disorder;cognitive-behavioral therapy; technique components; Delphimeod

基金项目：国家科技支撑计划课题(2009BAI77B11)

广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder, GAD)是一种发病率比较高的疾病，在我国终生患病率为1.2%⑴。认知行为治疗(Cognitive Behavioural Therapy,CBT)是一组结合认知治疗和行为理论的治疗方法的总称，强调认知活动在情绪和行为的产生中起着重要的作用，并且在治疗过程中通过各种认知的和行为的技术来矫正歪曲的认知，从而达到改善情绪和行为问题的效果。研究证明，CBT对GAD是一种有效的治疗方法，如在CBT治疗过程中，对引发焦虑的情境进行认知再评价，可以有效地降低焦虑的程度⑵；对GAD病人分别进行CBT和行为治疗(Behavioral Therapy, BT),在18个月的随访过程中发现，CBT的疗效好于BT治疗，且脱落率很小⑶。因此，CBT对gad的治疗具有一定的优势。

gad的临床表现以持久、过度的担忧、焦虑、警觉性增高和各种躯体不适为特点。GAD的核心症状即过度担忧，担忧主要指思想上的内容，而担忧的功能促使个体回避情绪上的想象，并伴随着躯体感觉⑷，因此治疗GAD的关键是对担忧的处理。经过荟萃分析发现，CBT对于GAD疗效是肯定的，而且也能明显降低GAD的核心症状即病理性担忧⑴。但是在国内，在研究中关于CBT的技术比较混乱，例如有的研究中将催眠也作为一种治疗焦虑症的行为技术⑹，而有些研究没有具体列出所使用的技术名称⑺；在GAD的治疗中未使用相应核心技术；不同的研究之间执行的CBT方案差别较大，没有统一的研究程式；研究没有介绍CBT治疗师的资质和培训情况等四］。而且，我国还没有规范化的CBT培训,没有统一的培训教材。因此，本研究采用专家咨询法——特尔菲法(Delphi法)，通过咨询国内知名CBT专家，来对GAD的CBT技术成分的应用情况进行调研，为进一步规范国内CBT的技术奠定基础。

1对象和方法

1.1对象

参与专家必须符合以下条件：国内CBT大会学术委员会委员；从事CBT副高级职称以上的精神科医师或教师；参与CBT研究的督导师。根据此标准共对31位专家进行了咨询。

1.2方法

1.2.1问卷设计

首先，通过阅读国内外文献，收集随机对照研究中认知行为治疗使用的技术，制成认知行为治疗技术列表。检索的国内外数据库包括；Pubmed、Elsevier、Proquest、Shipulink及CNKI；输入“广泛性焦虑障碍AND认知行为治疗”，限定条件为综述、meta分析、临床试验、随机对照试验后共有156篇文献，其中可以查到全文的随机对照试验为19篇，发表时间为1990年1月至2011年3月。参考18篇英文和1篇中文的临床随机对照试验，将其中所使用的CBT技术成分进行排序。

然后，通过本认知行为治疗课题组内讨论，设计初步的专家咨询表。

最后，经过认知行为治疗专家论证会，讨论得岀最终的关于CBT技术的专家咨询表。第一轮专家咨询表包括6部分：一般情况调査表、CBT技术咨询表、专家熟悉程度表、专家判断依据及影响程度表，以及CBT技术的4个维度权重表和CBT技术说明表。一般情况调査表包括姓名、性别、年龄、受教育程度、职称、主要职业、从事认知行为治疗的时间、使用认知行为治疗方法治疗的疾病种类及治疗例数、接受认知行为治疗培训、督导的次数和时间。CBT技术咨询表分为基本技术14个,即，建立治疗关系、资料收集与评估、制定治疗计划、日程设置、心理教育、正常化、预防复发、治疗回顾、家庭作业、苏格拉底提问、案例解析、疗效维持、反馈、动机访谈；认知技术15个，即，识别自动思维、成本效益分析、识别中间信念、识别核心信念、行为实验、饼图法、逻辑推理检验、概率分析、检査证据、可替代性思维、思维阻止、连续性标定、角色扮演、自我监测、情绪识别；行为技术6个，即，放松训练、担忧暴露、行为实验、情绪管理技巧训练、睡眠管理、问题解决。CBT技术的4个维度分别为可操作性、使用频率、cmhjcn对治疗效果的贡献和病人接受程度。

对回收的第一轮问卷进行汇总、整理和分析，计算出中位数、众数，在第一轮咨询问卷的基础上，增加了对可操作性、使用频率、对治疗效果的贡献和来访者可接受性权重系数的评分表。第二轮GAD认知行为治疗专家咨询表包括4个部分：CBT技术的咨询表、专家熟悉程度表、专家判断依据及其影响程度表，以及认知行为治疗技术说明表。

1.2.2赋值情况

CBT技术咨询表的可操作性维度分为“非常不适宜”、“比较不适宜”、“一般”、“适宜”、“非常适宜”5个评分等级，分数对应为1~5分；使用频率维度分为“从不使用”、“偶尔使用”、“部分使用”、“经常使用”4个评分等级，分数为1~4分；对治疗效果的贡献维度分为“无”、“小”、，，中”、，，大，，4个等级，分数为1~4分；病人接受程度维度分为“不接受”、“部分接受”、“基本接受”、“完全接受”4个等级，分数为1~4分。

根据公式计算：权威系数=（判断依据+熟悉程度）/2。专家熟悉程度表为“很不熟悉”、“不熟悉”、“一般”、“熟悉”、“很熟悉”5个等级，分数依次为0.2、0.4、0.6、0.8、I.。分。专家判断依据及其影响程度表采用三分法评估：理论分析（影响“小”=0.1、影响“中”=0.2.影响“大”=0.3）、实际经验（影响“小”=0.3.影响“中”=0.4、影响“大”=0.5）、从同行处了解（影响“小”=0.1、影响“中”=0.1、影响“大”=0.1）和直观感觉（影响“小”=0.1.影响“中”=0.1、影响“大”=0.1）,这4个维度得分相加便是判断依据。

1.2.3专家咨询法调査步骤

咨询表以直接发放和邮寄的方式交给咨询专家。第一轮问卷咨询专家31位，要求专家对治疗技术进行评分，并且允许专家增加技术，之后收回问卷，做统计分析并且综合专家增加的技术修改问卷；第二轮问卷咨询专家要求专家对修改过的问卷治疗技术进行评分，收回问卷之后做统计分析并且制成最终的CBT技术应用现状调研表。

1.2.4统计方法

在Epidata2.01中双录输入建立数据库，应用SPSS 15.0和Excel软件进行数据分析，包括专家的一般情况、专家积极性、专家的权威程度、专家协调程度；计算算术平均数、标准差、变异系数等。将每个技术在每个维度上的平均秩次乘以该维度的平均权重得出该维度的秩次，然后将4个维度上的秩次进行相加最后得出该技术的综合秩次。

2结果

2.1专家一般情况的描述性分析

第一轮：31名专家中，男性15人（占48.4%）,女性16人（53.6%）；年龄35~68岁，平均（49±8）岁；从事认知行为治疗工作的平均时间（15.7±7.5）年；正高级职称20人，副高级职称者11A;精神科医师19人，心理咨询师4人，教师3人，其他职业者5人。收回28份表格，3位专家数据填写不全而无法使用。第一轮专家咨询的结果没有对技术的数目进行增减。

第二轮：对填表有效的28名专家进行咨询，其中男性15人（占53.6%）,女性13人（46.4%）,平均年龄（48±9）岁，从事认知行为治疗工作的平均时间（15.8±7.8）年；正高级职称者18人，副高级职称者10人；精神科医师19人，心理咨询师2人，教师2人，其他职业者5人。

2.2专家的积极性和权威系数

第一轮专家咨询表的回收率为97%,第二轮专家咨询表的回收率为100%。第一轮和第二轮的专家平均权威系数均为0.90。

2.3专家的协调程度

第二轮专家协调系数：可操作性为0.35,使用频率0.30,对治疗效果的贡献0.29,病人接受程度0.280第二轮专家的变异系数（coefficient of variation,CV）,认知技术思维阻止在可操作性维度、使用频率维度和对治疗的贡献维度上的CV分别为0.25、0.36和0.31。基本技术、认知技术、行为技术在4个维度的得分和变异系数见表1。2.4专家意见的集中程度
将每个维度的平均秩次和平均权重相乘得出该维度的秩次，然后将4个维度的秩次相加得出每个技术的综合秩次。35个技术的综合秩次范围为9.17~27.06。

表1基本技术、认知技术、行为技术在4个维度的得分和变异系数（CV）

在“可操作性”维度上，满分率＞50%的技术包括建立治疗关系、心理教育、资料收集与评估、放松训练、制订治疗计划、正常化、行为实验（行为技术）、家庭作业、反馈、行为实验（认知技术）。在“使用频率”维度上，满分率＞50%的技术包括建立治疗关系、心理教育、资料收集与评估、放松训练、制订治疗计划、正常化、行为实验、家庭作业、检査证据、识别自动思维、反馈、案例解析、行为实验、问题解决、情绪管理技巧训练、情绪识别、识别核心信念、自我监测、日程设置、治疗回顾概率分析、担忧暴露、预防复发、苏格拉底提问。在“对治疗效果的贡献”维度上, 满分率>50%的技术包括建立治疗关系、心理教育、资料收集与评估、放松训练、制订治疗计划、正常化、行为实验、家庭作业、检查证据、识别自动思维、案例解析、行为实验(认知技术)、问题解决。在“病人的接受程度”上的除了建立治疗关系、心理教育、资料收集与评估，行为技术中放松练习外，其余的技术在此维度上满分率均低于50%。

                     
表2基本技术、认知技术、行为技术在4个维度上的满分率、平均秩次、 权重以及综合秩次和重要程度的顺序
 

基本技术中的建立治疗关系、心理教育、资料收集与评估，行为技术中放松练习的综合秩次排在前4位，而且4个维度的满分率均〉50%；排序第5至第8位的技术，即基本技术中的制订治疗计划、正常化、家庭作业、行为和认知技术中的行为实验在可操作性、使用频率和对治疗效果的贡献上的满分率〉50%,而在病人的可接受性上满分率＜50%o4个维度上满分率均小于＜50%的有基本技术疗效维持、动机访谈，行为技术睡眠管理，认知技术可替代性思维、角色扮演、逻辑推理检验、识别中间信念、成本效益分析、饼图法、连续性标定和思维阻止。而基本技术苏格拉底提问、行为技术中的担忧暴露只有在使用频率上满分率〉50%,其余3个维度均＜50%(表2)。

3讨论

本研究中两轮所咨询的专家从事CBT的工作时间平均为15.7-15.8年，专家的积极性和权威性都比较高。专家的协调系数在可操作性和使用频率上为0.35和0.30,均在可接受的范围内，但是对治疗效果的贡献和病人接受程度两个维度上为0.29和0.28,说明在这两个维度上专家的意见出现一定程度的分歧，这两个维度在今后的研究中还需要继续探讨。

在基本技术中，建立治疗关系、心理教育、资料收集与评估等四个维度上满分率均＞50%,而且经过综合秩次排序分别排在第1、2和3位，说明这三个技术无论在专家集中程度和应用的重要性上都获得了专家的共识。但是，国外的研究也有不同的意见，如针对焦虑和恐惧的心理教育有时也可能会增加病人的焦虑情绪⑻。而制订治疗计划、正常化和家庭作业在可操作性、使用频率和对治疗效果的贡献上的满分率〉50%,综合秩次排序分别为第5、6和8位。说明这三个基本技术在GAD的认知行为治疗中也是非常重要的，但是它们在病人的接受程度上专家的意见不统一。

在认知技术中，专家意见的集中性不高，没有在四个维度上满分率均＞50%的技术。目前GAD的认知模型主要有回避理论、无法耐受不确定性模型、元认知理论等，不同的模型所使用的认知技术也会存在差异。Borkovec等认为认知治疗的技术对于帮助病人改变不正确的认知反应是非常重要的⑼，但是尽管如此，在国内的GAD认知行为治疗的研究中没有涉及认知模型的问题。思维阻止技术在使用频率和对治疗的贡献上变异系数过高(＞0.3),因此专家对该治疗技术的意见分歧较大，而且该技术在四个维度上的专家意见的集中程度不高，在重要性的排序上为第35位，所以，思维阻止技术在GAD治疗中考虑剔除。

在行为技术中，只有放松训练在4个维度上满分率均〉50%,而且综合秩次排序为第4位。这与Borkovec等在1993年进行的研究结果一致，他们也认为放松练习比非指导性的治疗对GAD病人的疗效要显著，而且与包含放松练习的CBT的效果相当"。可见，放松练习在GAD的躯体症状的治疗中起着重要的作用，而我国专家对此技术的观点也相对一致。

西方的“苏格拉底提问”技术在CBT治疗中是最基本的而且最常用的，贯穿在每次治疗中。但是在本研究中该技术的综合秩次只排在第26位,而只有在使用频率上专家的意见是比较集中的，其他3维度专家意见的集中性很低。造成这一结果的原因之一可能是国内对这一技术的名称不统一，如苏格拉底问话⑵、苏格拉底的启发式提问、苏格拉底式询问或等名称，或者在有些心理治疗当中称之为开放式提问。病人要将自己的实际情况加以详细描述才能回答。而苏格拉底提问则是非教导的论证式对话，不是和个案争论，而是通过一系列的问题先了解病人的观点和想法，从而引发出不同的结论。可以看出开放式提问和苏格拉底提问是不完全相同的，前者侧重于要求病人对事实的描述，而后者侧重于对引导病人去思考和发现。另外的原因也有与本研究的专家的专业分布有关，如在本研究中精神科医生占多数，他们的提问方式可能会更直接而较少使用标准的苏格拉底提问的方式。因此关于此技术的名称规范和使用规范是非常有必要的，同时也要在专家的专业分布上尽量保持平衡。另外,国内对苏格拉底式提问的培训不足可能也是导致这一结果的原因之一。

总之，针对GAD的认知行为治疗中，专家在可操作性、使用频率、对治疗效果的贡献和病人接受程度上均达成共识的技术分别为建立治疗关系、心理教育、资料收集与评估和放松练习；思维阻止则需要剔除。其余技术在GAD治疗中的应用需要进一步研究和探讨。

4未来研究方向

因时间和地域所限，本研究在专家的数量和专业的分布情况存在一定的不足，如，在调査的专家中，精神科专家占多数，心理学专家数量相对较少，因此在今后的相关研究中要尽可能把这一方面考虑进来。而且通过本研究的结果提示，在我国，如何将广泛性焦虑障碍主要的认知行为治疗技术进行规范需要更深入地探讨，以便于今后更好地应用、研究与推广。

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