儿童强迫障碍个案概念化及沙盘游戏治疗报告

屈艳张施孙蒙
枣庄市妇幼保健院，山东枣庄277100

[摘要]对1例16岁儿童强迫障碍来访者进行个案概念化和沙盘游戏治疗，采用百项心理症状问卷（PSI-100）及耶鲁布朗强迫量表（Y-BOCS）等评定临床疗效。个案概念化结合沙盘游戏治疗对儿童强迫障碍具有明显治疗疗效。
[关键词]强迫障碍；沙盘游戏治疗；个案概念化
[中图分类号]B84[文献标识码]Adoi:10.19738/j.cnki.psy.2022.14.057

强迫障碍（obsessive-compulsivedisorder，OCD）是一种以强迫观念及动作为主要表现的并伴有焦虑情绪及适应困难的一种儿童时期心理障碍。强迫观念和强迫动作两个症状可单一出现，但大多数同时出现。前者为一种在儿童意识中持久存在的思想、表象和意向，包括数字、词、想象、思路、观念、情感等持续和重复出现，而患者又无法摆脱，倍感苦恼。后者则是按固定的某种仪式或刻板程序重复做出的动作，为强迫观念的行为表现，但病儿对此动作反复出现并不感到痛苦，反而对父母限制强迫动作却甚为焦虑不安。我国无该症的精确流行病学调查数据，尽管严格的流行病学调查指出强迫障碍是儿童少年期常见疾病，由于所研究样本年龄不一致，患病率差异较大，年龄较大的青少年患病率为0.53%～4.0%，儿童及青少年患病率为0.17%～0.3%。英国一项包括10438名儿童的患病率调查显示强迫障碍患病率0.25%，5～7岁、8～10岁、11～12岁和13～15岁四个年龄组患病率分别为0.026%、0.14%、0.129%和0.63%[1]。个案概念化是指心理治疗师依据某种心理治疗理论对来访者的问题进行理论假设的过程，是对来访者问题进行判断的专业思路。个案概念化包括来访者的基本信息、如何来诊、第一印象、主诉、问题行为发生发展变化、精神科诊断及依据、成长经历、家庭背景、行为功能分析（宏观分析和微观分析）、心理评估、治疗目标和预后、治疗计划12个部分。沙盘游戏治疗作为一种较好的治疗方式被广泛应用于神经症的治疗，国内谭健烽等[2]和张雯等[3]分别对成人强迫症进行了研究，但目前尚未见针对儿童的研究案例报告。本文采用认知行为治疗和沙盘游戏治疗的整合治疗模式对强迫障碍进行干预。

1个案概念化

1.1基本信息

本文已经得到案主的书面授权。患者为男，16岁，汉族，高一，担任班长，学习成绩好。（1）如何来诊：刚上高一，第一次模拟考试（与升学成绩相比）成绩有轻微下降，成绩下降后出现神经衰弱、注意力记忆力下降、无法控制自己听见同学的声音、控制不住自己使用余光看人，自感痛苦，无法摆脱，中药西药治疗无效，服药后病情加重，来诊。（2）第一印象：患者戴眼镜，总是低着头、说话声音小、回答问题小心翼翼。（3）主诉：余光看人，总是控制不住自己去听别人的声音，内心恐惧，自我感觉不好，非常痛苦，担心以后考试成绩继续下降。刚上高一考试后成绩下降后出现神经衰弱、注意力记忆力下降、无法控制自己总感觉听见同学声音，右眼比左眼感觉沉重，想向右边转，控制不住自己余光看人，自感痛苦，无法摆脱，不喜欢别人碰自己的东西，不想把东西借别人，紧张时感觉背部发热到耳朵发烫，不想听母亲说话。（4）成长经历。患者讲述了5件对他影响重大的事件：①刚上高一，考试成绩下降；②当班长管理同学，同学不听劝，差一点打起来；③同学总是和自己开玩笑；④借同学东西，同学总是不还；⑤妈妈总是说只有学习好，才能有出息。（5）家庭背景：从小生活农村，父亲常年在外打工。母亲从小给他和弟弟灌输要好好学习。母亲年轻时一心想上学，家里不让上，因此自杀过，并认为自己因此一生不幸福。母亲经常对兄弟俩发脾气，管理严格。

1.2精神科诊断及依据

参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本》（theinternationalstatisticalclassificationofdiseasesandrelatedhealthproblems10threvision，ICD-10）强迫障碍诊断为OCD[4]。依据如下：①无法控制的强迫性观念和强迫行为；②自我感觉明显痛苦，想要摆脱，却感觉无法控制；③症状已持续3个月以上；④排除躯体疾病和精神分裂症。

1.3行为功能分析

1.3.1行为的宏观分析（垂直分析）：宏观分析主要是指对个人内在的计划、规则及对问题行为的形成与发展过程的分析，包括核心信念、行为“策略”、行为“计划”、具体表现等内容。本例患者的宏观分析见图1。
1.3.2行为的微观分析(水平分析)：治疗中和患者一起做了多个典型问题行为的微观分析(水平分析)。行为的微观分析即S-O-R-C分析。

1.4心理评估

对患者在治疗前后使用百项心理症状问卷（psychologicalsymptominventory-100，PSI-100）、艾森克个性问卷（Eysenckpersonalityquestionnaire，EPQ）、耶鲁布朗强迫量表评估（YaleBrownobsessive-compulsivescale，Y-BOCS）、儿童自我意识量表（thePiersHarrischildren'sselfconceptscale，PHCSS）[6]进行评估。评估结果显示：强迫40分为中度、躯体症状33分为轻度、注意问题36分为中度、焦虑因子43分为重度；典型的内向性格，情绪不稳定，精神质正常，无掩饰；强迫得分28分；自我意识水平低。

1.5治疗目标和预后

治疗目标：短期目标为改善症状，改变认知，缓解痛苦，促进人际交往能力的发展；长期目标促进人格成熟。预后：根据患者情况实时监测病情发展，使患者的情绪行为得到最大的改变，使患者的身心在治疗中有所受益。患者的情况有家庭因素的影响，需要介入亲子治疗。

1.6治疗计划

因患者具有明显的家庭因素影响，加之人格因素的影响，在治疗时采取了整合的治疗模式，采取了认知行为治疗、沙盘游戏治疗、家庭治疗相结合。总计进行14次治疗。治疗第1～5次：根据S-R-C处理具体生活中最急需调整的问题：缓解强迫症状，重新看待身体症状，按照沙盘治疗程序进行沙盘治疗，布置家庭作业：橡皮筋法、自我反馈、反映暴露法，中间安排一次亲子治疗；第6～10次：根据具体情况进行微观和宏观分析，讨论和改进核心信念和行为策略，纠正认知偏差，同时让患者在沙盘治疗中自我治愈，解决内心的冲突，改变核心信念，自我接纳和认同，中间安排第二次亲子治疗；第10～14次：矫正核心信念和行为策略，同时分析其人格基础及家庭对自身身心发展的影响，促进对症状本身的认知改变和潜意识的自我认同，促进其人格向成熟的进程发展，最后一次进行第三次亲子治疗。

2治疗过程

第1次：建立良好的咨访关系，在评估的基础上，明确主要解决的问题，运用一般性咨询技术及诊断标准来消除患者对症状的担心，建立治疗联盟。第2～5次：患者表现出明显的无助感，在首次沙盘治疗时第一个放的沙盘是一个倒地的男子代表自己来证明自己的无助，放置了很多父亲陪伴孩子的沙具，表现出童年缺失很多父爱，自诉自己不得不坚强，从小不得不懂事，但又感觉很累。考试失败后，总觉得别人在嘲笑自己，每次沙盘游戏中，精心安排每件沙具的位置，力求完美，这是强迫症患者在沙盘游戏中的典型症状，见图2。
学习中的很多困难让自己产生了恐惧，抱头的男子成了这个时期的自我像，离自己较近的是早晨的闹钟（鸡），冠军离自己很远，显现了来访者内心的疲劳感。理想中的自我像（穿绿裤子的男孩）在和老师沟通，同学们（小矮人）聚在一起，仿佛自己是最孤单的，见图3。
原生家庭对他的影响很大，他自诉希望自己就是那个拿着奖杯回家的冠军，他总是希望和父母去沟通，和老师同学去沟通，可是总无形中有一座难以跨越的桥和一道无形的门堵在想要去沟通的人中间，见图4。
通过第一阶段的认知疗法和沙盘游戏治疗，来访者了解自己内心想要去沟通的渴望，在认知上认识到了自己问题的症结，越是想要去沟通，越羞于沟通，自己在这个过程中不断的挣扎、徘徊，从而产生了用余光看人，感觉自己总是控制不住去听别人说话的声音。认识到了自己的矛盾和困惑，这是积极改变产生的开始。通过家庭作业的回馈和各种具体事件的行为功能分析，以及心情日记、自我反馈、橡皮筋法等的应用启发患者认识症状与情绪、认知、行为之间的关系。
第6～10次：第5次治疗后，来访者自诉这个时候强迫几乎消失，但是这只是阶段性的，第6次治疗时患者又出现轻微地无法控制听同学声音的症状。他希望父母负面的东西少一些，虽然最近对自己非常关心，但一下子反差太大，让自己不太好接受。
自己在车尾，同学们（小矮人）都有自己的动力（鼓），老师和冠军在前方，艰辛的路（香蕉）却摆在美好的未来（桃子和橘子）前面。这个时期的自我像又转变成小男孩。也有了前进的方向（航母上的飞机），见图5。
自我认知逐渐改变，潜意识开始进行调整，他用机器猫代表自己，想与同学一起前进，就必须要学习，但是有很多杂事（龙）缠绕，四周充满困惑（礼物），思虑过多。比如为什么上学，生活为什么无聊，要一直这样过不断重复的人生直到死去，感觉非常没意思等等。但他（绿色衣服男孩代表了自我像）开始有想向自己老师（比较信任的英语老师和班主任）倾诉的表现，内心不断的冲突、对峙。经过探讨行为宏观分析、核心信念和图式，结合母亲对他核心认知的影响，进行了行为宏观分析，讨论了影响自己产生强迫观念与行为的认知方式和行为方式形成的基础。随着认知的改变，这一阶段深刻地体现了动力与阻力的对抗与平衡，见图6。
第8次时我们介入了第二次亲子治疗之后，来访者自我感觉状态非常良好，第一次亲子治疗时介入空椅子对话，此时也起到了一定的作用，治疗周期延长，来访者一个月后复诊。这一次自己坐在了象征前进方向的飞机里，希望家人很好，不要自己操心，觉得老师都很好，这个时期对于人际关系的强迫思维依然非常明显，但已经敢于和老师交流自己的问题，见图7。
第11～14次：这个阶段是巩固治疗成果和增加应对技巧和策略的时机。火车成为自己前进的动力，散落的水果是快乐，自己坐在火车里，想要穿越障碍（4棵并排的树），这时候果树上成功的果子多一些，桥架设在河流的两岸，预示自己能到达对岸，来访者自诉此时不良情绪减少，见图8。
来访者用车、船、航母、飞机等代表自己前行的动力，有一起走过的风景，有未来大学所在的城市，爱心代表自己已经敞开心扉，如同面前的大海，自己可以向那些自由自在的鸭子和她的宝宝一样，母亲诉孩子最近精神状态好很多，强迫思维基本没有，见图9。
第3次亲子沙盘中来访者动力（鼓）十足，希望去打破人际关系的障碍（城墙门），周围的同学（小矮人）和自己最信任的同学（士兵）同自己并肩作战，每一步都很快乐（水果），最后的结果（果树）是成为一个快乐的孩子，母亲也希望孩子得到最好的庇佑（佛祖），最后自己希望自己能够像鲤鱼一样。最后母子的主题分别定为：刹那间的醒悟和最终的觉醒。治疗结束，来访者症状消失，并得到了自我认可，但是成绩与第一次模拟考试相比有所下降，详见图10。

3结果

①心理测验结果显示，患者强迫、焦虑情绪得到明显的缓解，内心感受良好；②学会了情绪处理、能有效采取一些认知策略、可以积极归因；③改善了亲子关系，减少了母亲对儿子心理状态的负面影响；④了解了自己内心深处的信念，学会了整合自己的核心信念系统；⑤改善了对人际关系的认知和处理方式。

4讨论

本文尝试通过个案概念化对来访者进行了深刻剖析。在治疗过程中又采用了目前流行的整合心理治疗模式，治疗效果显著。通过改变认知和行为模式来减少失调情绪和行为。在沙盘治疗的过程中，来访者赋予每个沙盘的意义始终是固定的，并贯穿始终。沙具的使用逐渐增多，沙盘主题从创伤逐渐转变为治愈主题。本案例中的来访者有明显的人格特征，治疗可能需要在人格和核心信念层面去做更多的探讨和工作，对于来访者长期的心理健康发展而言，需要进一步介入精神分析等更深入的治疗。

参考文献

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[2]谭健烽,申荷永.强迫症状人群的初始沙盘特征[J].中国心理卫生杂志,2010,24(10):757-761,774.
[3]张雯,张日弄,姜智玲.强迫症状大学生的箱庭作品特征研究[J].中国临床心理学杂志,2011,19(4):553-557.
[4]徐曙,黄茹燕,马丽沙.《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》强迫障碍诊断标准与其他诊断系统有何不同？--读者来信[J].临床精神医学杂志,2015,25(3):215-216.
[5]王纯,张宁.一例广泛性焦虑障碍患者认知行为治疗的个案概念化报告[J].中国心理卫生杂志,2014,28(12):932-936.[6]杨玉凤.儿童发育行为心理评定量表[M].北京:人民卫生出版社,2016:3.