基于网络时间管理对ADHD(肝肾阴虚证)网络成瘾/倾向成瘾儿童的综合干预临床研究

张颖颖

目的

1.第一部分：就近20年中药从肾论治注意缺陷多动障碍（AttentionDeficitHyperactivityDisorder,以下简称ADHD）的文献进行研究，通过Meta分析阐明中药从肾论治ADHD的有效性与安全性。
2.第二部分：通过病例对照研究，探索网络成瘾因素与ADHD的关系。
3.第三部分：通过临床试验，探索基于网络时间管理对ADHD（肝肾阴虚证）网络成瘾/倾向网络成瘾儿童进行综合干预的临床疗效。

方法

1.第一部分：使用计算机检索各数据库，搜集近20年中药从肾论治ADHD的相关国内外文献，纳入公开发表文章内容为中药从肾论治ADHD的临床对照研究（以西药为对照组），提取并统计数据，分析资料，采用ReviewManager5.3软件进行Meta分析。
2.第二部分：采用病例对照研究的设计方法，回顾并纳入至少各120例信息收集完整的6-17岁ADHD与非ADHD儿童，要求符合纳排标准，以ADHD儿童为病例组，以非ADHD儿童为对照组，对ADHD相关影响因素与网络成瘾因素进行logistic回归分析，探索网络成瘾相关因素与儿童ADHD的关系。
3.第三部分：采用前瞻性、随机对照的临床研究设计方法，纳入至少60例6-17周岁，符合纳入标准的网络成瘾/倾向网络成瘾ADHD（肝肾阴虚证）儿童，随机分为试验组与对照组，每组至少30例，试验组采用中药复方益智宁神汤加减联合网络时间管理，对照组采用单纯中药益智宁神汤加减，周期均为12周，观察两组治疗后的临床疗效及SNAP-IV评分、中医证候积分表评分、儿童总体功能评定量表评分等各项临床指标。

结果

1.第一部分：文献研究Meta分析相关结果：

（1）本部分研究共纳入51篇文献，其中51个研究均报告了总有效率（共计4775例ADHD患儿），28个研究（共计2566例ADHD患儿）报告了不良反应发生率。
（2）Meta分析结果显示：中药从肾论治ADHD组的总有效率高于选用西药对照组1(OR=0.09,95%CI:[0.07,0.11],Z=8.28,pVO.Ol),差异具有统计学意义(pV0.05)；不良反应发生率低于选用西药对照组(OR=0.11,95%CI:[0.08,0.14],Z=15.80,pV0.01),差异具有统计学意义(p<0.05)。
(3)Meta分析结果提示，研究存在一定的发表偏倚，敏感性分析显示研究结果稳定，研究可信度较高。

2.第二部分：病例对照研究Logistic回归分析相关结果：

本研究采用Logistic回归评估，共纳入256名儿童，病例组120人，对照组156人。对病例组和对照组进行了ADHD相关因素的特征回顾，并进行logistic分析，结果显示,筛选纳入模型的8个ADHD相关因素中，性别，年龄习2岁(青春期)，网络病态使用情况，家长文化水平，儿童挑食与偏食情况等5个因素对ADHD影响具有统计学意义(p<0.05)。
性别：(OR=5.153,95%CI：[2.656-9.999],p=0.001),男性发生ADHD的风险显著上升，是女性的5.153倍；
年龄>12岁(青春期)(OR=0.363,95%CI：[0.177-0.745],p=0.006),年龄耳2岁(青春期)者患ADHD的风险下降，是年龄<12岁(青春期以前)者的0.363倍；
网络病态使用情况(OR=5.239,95%CI：[2.016-13.612],p=0.001),存在网络病态使用者发生ADHD的风险显著上升，是无网络病态使用者的5.239倍；
家长文化水平(OR=2.096,95%CI：1.116-3.937,p=0.021),家长文化水平高中及以下者发生ADHD的风险上升，是家长文化水平大专及以上者的2.096倍；
儿童挑食与偏食情况(OR=2.299,95%CI：1.090-4.849,p=0.029),儿童挑食与偏食者发生ADHD的风险上升，是不存在挑食与偏食儿童的2.299倍。

3.第三部分：临床试验随机对照研究相关结果：

研究采用随机对照分组，共纳入60例符合纳排要求儿童，经过12周治疗周期，其中脱落5例，最终纳入统计55例ADHD儿童。其中试验组脱落2例，对照组脱落3例，最终纳入试验组28例，对照组27例。
基线比较：对试验组与对照组在性别、年龄、疾病严重程度、参考指标(IVA、IAT)、主次疗效指标(SNAP-IV粗分、中医证候积分、CGAS)、IAD之间的分布或分数情况进行基线对比，研究显示两组间基线各项指标均具有可比性（p>0.05）。
（1）组内比较：分别对试验组与对照组治疗前后指标进行比较，指标均具有统计学差异（p<0.05）,两组治疗第12周后与基线比较SNAP-IV粗分、中医证候积分均有下降，CGAS评分均上升。
（2）组间比较：对试验组、对照组组间治疗第12周后各指标进行比较：
ADHD主要疗效指标：①疾病疗效：试验组、对照组治疗12周后两组间疾病疗效总有效率比较具有统计学差异（p<0.05）,试验组总有效率更高。②中医证候疗效：试验组、对照组治疗12周后两组间中医证候总有效率比较无统计学差异（p>0.05）。
ADHD次要疗效指标：①SNAP-V各项评分：试验组、对照组治疗12周后两组间SNAP-V总粗分、SNAP-V对立违抗粗分、注意缺陷粗分、多动/冲动粗分差异均具有统计学意义（p<0.05）,试验组SNAP-V总粗分、SNAP-V对立违抗粗分、注意缺陷粗分、多动/冲动粗分均更少。②中医证候积分表：试验组与对照组治疗12周后两组中医证候积分差异不具有统计学意义（p>0.05）。③CGAS评分：试验组、对照组两组间CGAS治疗12周后比较差异不具有统计学意义（p>0.05）。
网络成瘾疗效对比，差异具有统计学意义（p<0.05）,试验组IAD的分数更低。

结论

1.第一部分文献研究Meta分析结论：

（1）中药从肾论治ADHD总有效率更高，在中药从肾论治治法指导下治疗ADHD临床有效，中药从肾论治ADHD方案可作为选择推广或与西药联合以增强疗效。中药从肾论治ADHD的不良反应发生率低，安全性更高。
（2）目前已有的中药从肾论治ADHD相关研究，在发表偏倚方面的设计多数不够完善，多数研究为病例对照研究，随机设计方案存在不足或未设置随机，多个局限性可能影响Meta分析结果，使评价结果存在偏倚，仍需大量、高质量的临床研究支持结论。

2.第二部分病例对照研究Logistic回归分析结论：

性别、年龄、网络病态使用情况、家长文化水平、儿童挑食与偏食情况等5个因素对ADHD患病存在影响，其中性别男性、网络病态使用、家长文化水平高中及以下、儿童挑食与偏食是ADHD的危险因素；年龄>12岁（青春期）是ADHD的保护因素。

3.第三部分临床试验随机对照研究结论：

（1）中药益智宁神汤联合网络时间管理和单纯中药益智宁神汤两种治疗方案，都对治疗ADHD（肝肾阴虚证）网络成瘾及倾向网络成瘾儿童临床有效，可以为临床治疗提供借鉴。
（2）中药益智宁神汤联合网络时间管理在改善对立违抗、注意缺陷与多动/冲动症状方面存在优势。
（3）中药益智宁神汤联合网络时间管理对肝肾阴虚证ADHD网络成瘾/倾向网络成瘾儿童的网络病态使用问题具有优势。