基于ICF-CY孤独症儿童青少年参与身体活动功能效果的系统综述

宋贝贝1，王筠婷1，王冬明2，柏开祥1
1.武汉体育学院运动医学院，湖北武汉市430079；2.淮安市妇幼保健院，江苏淮安市223002

摘要

目的基于《国际功能、残疾和健康分类(儿童青少年版)》(ICF-CY)的理论与方法，建立孤独症儿童青少年身体活动的范畴和结构，对孤独症儿童青少年的参与身体活动的功能效果文献进行系统综述。
方法检索中国知网、万方、维普、WebofScience、PubMed、EBSCO数据库，筛选2016年至2022年公开发表的孤独症儿童青少年身体活动干预及其健康结局的随机对照试验，进行系统综述。
结果纳入文献13篇，来自7个国家，涉及437例参与者(3~13岁)，主要来源于医学、公共卫生、孤独症、体育活动等相关领域期刊，发表日期集中于2018年至2022年。有益于孤独症儿童青少年的身体活动类型涉及体适能类、技能类和运动项目类，包括体育活动、娱乐和休闲活动、运动训练、学校体育课程和康复训练等。活动每次30~90min，每周1~3次，持续6周~10个月，中高强度。身体活动对健康的益处有两个方面：在身体功能方面，身体活动改善恐惧或焦虑、执行功能、抑制功能、工作记忆、认知灵活性、社会认知水平、平衡性、灵活性、握力；在活动和参与方面，身体活动增强了人际互动、沟通、社会技能、生活质量、幸福感、社会支持、运动自我效能感、参与各种休闲和体育活动，以及活动和参与水平的移动范围。
结论孤独症儿童青少年主要功能障碍表现为身体功能、活动和参与以及生活质量和福祉层面。身体活动对孤独症儿童的健康效益表现在身体功能和结构、活动和参与方面：在身体功能与结构方面，有助于改善精神功能(情绪反应、恐惧或焦虑；执行功能，包括抑制、工作记忆、认知灵活性等)；提高神经、肌肉、骨骼和运动有关的功能(平衡性、灵活性、柔韧性等)；有助于引起执行控制网络功能连接的可塑性改变。在活动与参与方面，有助于提升运动技能，促进人际交往和人际关系(改善社交互动和沟通技巧等)。

关键词 孤独症；儿童；青少年；身体活动；国际功能、残疾和健康分类(儿童青少年版)；系统综述

0引言

孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)为广泛性神经发育障碍，核心症状为社会交往和沟通障碍，狭隘兴趣与刻板行为，并在行为、兴趣和活动方面表现出限制性、重复性和刻板性[1]。据世界卫生组织估计，全世界每100名儿童中就有1名患有孤独症[2]。我国6~12岁儿童ASD患病率为0.7%[3]。
身体活动包括体育活动和体育课程两个方面。身体活动在儿童发展中起重要作用，可以促进身体健康，认知、语言、社交和情感技能的发展。体育课程是在学校情境下开展的体育教育活动。孤独症儿童在象征性游戏方面存在缺陷[4]，他们倾向于僵化或刻板地操纵玩具或物体，很少自发地发起创造性的象征性游戏活动。体育课程具有较高的情节性、趣味性和娱乐性，能使孤独症儿童青少年学习认识社会和认识自己，提高基本活动能力和生活能力；参与者承担一定的运动负荷，有利于生长发育；经常改变课程的环境条件和活动方式，可以全面发展青少年儿童的速度、力量、灵敏、耐力等身体素质，发展思维、判断、记忆和创造能力，提高适应能力；体育课程也能调节参与者的情绪，培养活泼愉快、开朗合群的个性和团结互助、勇敢顽强、机智果断等心理品质。
世界卫生组织发布的《国际功能、残疾和健康分类(儿童青少年版)》(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealthChildrenandYouthVersion,ICF-CY)[5]，运用儿童发展理论和生物-心理-社会交互模式功能和残疾模式，构建儿童青少年功能分类体系，建立与功能健康有关的术语、分类和编码系统[6]，广泛应用于残疾康复领域。deSchipper等[7]的研究显示，ASD的核心分类包括99个类目(至少5%的研究确定)，其中63项与活动和参与有关，28项与身体功能有关，8项与环境因素有关。最常见的5个类目是基本人际互动(51%)、情绪功能(49%)、复杂人际互动(48%)、注意功能(44%)和语言心理功能(44%)。ICF-CY理论与方法的结构性、系统性能为功能障碍的分析提供全面的功能架构[8]。
本研究依据ICF-CY构建孤独症儿童身体活动及其功能和康复效果的系统综述架构，运用循证研究的方法，对相关文献进行系统综述。

1研究方法

1.1研究架构

本研究基于ICF-CY和《国际疾病分类第十一次修订本》(InternationalClassificationofDiseases,Elev-enthRevision,ICD-11)对孤独症儿童青少年健康及健康相关状况、干预方式、比较和健康结局系统分析。见表1。

1.2文献检索策略

采用主题词和自由词联合的检索策略，英文数据库包括PubMed、WebofScience、EBSCO，中文数据库包括中国知网、维普和万方数据库。检索时间为2016年至2022年9月30日。
英文检索式：(autismORautismspectrumdisorder)AND(physicalactivityORsportsactivityORphysi-caleducationprogramORsportscurriculum)
中文检索式：(孤独症谱系障碍OR孤独症)AND(体育活动OR身体活动OR体育课程)

1.3纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为16岁以内ASD儿童；②研究主题符合体育活动或身体活动对健康、功能等产生的影响和作用；③研究设计为随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)或准试验设计；④语言为英文或中文。
排除标准：①系统综述或Meta分析；②研究对象包含其他神经性疾病；③试验组干预措施包含除体育活动外的其他内容，如虚拟现实、电子竞技等；④对结果描述不清晰；⑤硕博士学位论文、会议论文、评论等；⑥无法获取全文。

1.4文献筛选与数据提取

由3名研究人员独立进行文献筛选和数据提取，内容包括作者、国家、发表时间、研究目的、研究对象、研究方法、干预内容、干预策略、研究结果和结论等。文献检索与筛选流程见图1。

2结果

2.1一般情况

最终纳入英文文献13篇，来自意大利[9-10]、伊朗[11-13]、中国[14-17]、美国[18]、土耳其[19]、澳大利亚[20]和突尼斯[21]7个国家。主要发表在孤独症、儿童神经病学、残疾与健康、运动研究等领域期刊，发表时间2016年至2022年；孤独症严重程度为轻度、中度、重度。基于ICF-CY孤独症儿童青少年身体活动形式、功效和影响因素分类见表2，文献的基本特征见表3。
研究对象的年龄3~13岁。干预方式有3类：体适能类[11,14,18-19,21]、技能类[10,17]和运动项目类[12-13,16,20,22]。Zanobini等[10]和Tse等[17]的研究干预频率和周期较短；除此之外，纳入文献每次30~90min，每周1~3次，持续6周~10个月。Arslan等[19]设置4个分组，Tse等[17]和Marzouki等[21]设置3个分组，其余均为1个试验组和1个对照组。研究的结果包括社会心理、姿势控制、平衡、协调、日常生活能力以及人际关系与交往等。见表3。

2.2身体功能与身体结构

2.2.1精神功能(b1)
Howells等[20]使用社区足球作为主要干预手段，结果表明孤独症患儿足球技能显著提升，且社交互动和沟通能力越差，足球能力提升越明显。
Caputo等[9]的研究显示，多系统水疗对孤独症患儿改善视觉反应、恐惧或焦虑方面有效，并能改善患儿的情绪反应、社会适应和活动水平。
与正常同龄人相比，孤独症患儿执行功能发展延迟，特别是较差的计划能力和认知灵活性[23]。Phung等[18]的研究显示，综合格斗训练提高孤独症患儿的执行功能，执行功能的3个核心领域(行为抑制、工作记忆、认知灵活性)都有所改善。Yang等[16]的研究显示，小篮球训练干预可改善孤独症患儿社会认知障碍。Tse等[17]将研究对象分为学骑自行车组、骑固定自行车组和常规康复治疗组，研究表明，只有学骑自行车组认知水平改善。

2.2.2感觉功能和疼痛(b2)
Najafabadi等[11]和Sarabzadeh等[12]的研究显示，应用SPARK疗法和太极拳疗法可提升孤独症患儿的静态平衡和动态平衡。Arslan等[19]设置4个组，孤独症运动组、孤独症对照组、正常儿童运动组和正常儿童对照组，经过运动干预后，孤独症运动组比正常儿童运动组在平衡能力、立定跳远和听觉反应方面提升的程度更为显著；孤独症运动组对比孤独症对照组在平衡性、灵活性、柔韧性方面有提升。
一些孤独症患者在处理感官信息时有障碍，导致他们对感觉刺激的反应异常，如超敏反应、重复运动[24]。感觉异常通常是发育障碍最早可识别的临床特征[25]。皮肤是人体主要感知觉器官，水环境增加感官刺激的面积，液体的稠度、压力和温度均为刺激因素。Zanobini等[10]的研究显示，游泳改善许多孤独症症状，如感觉反应、社交行为或自理行为；大部分改善在6个月后得以保存，特别是在社交技能、自主性和消极行为，以及对感觉刺激的反应。

2.2.3神经、肌肉、骨骼和运动有关的功能(b7)

Arslan等[19]的研究表明，结构化身体训练后，孤独症运动组比正常儿童运动组握力提升更显著。
Najafabadi等[11]的研究显示，SPARK对双侧运动协调产生积极影响。与Pan等[26]的研究结果一致。Ar-slan等[19]的研究显示，结构化身体运动可以改善孤独症患儿的灵活性。
孤独症的其中一个典型症状是刻板行为，表现为重复的、不可改变的、为看似无害的重复操作和重复发声。ASD患儿进行低中等强度运动可能有助于抑制刻板行为[18,27]。Zanobini等[10]的研究显示，游泳运动可减少自发运动和物体使用方面的刻板行为。Tabeshian等[13]的研究显示，轻度太极拳训练对刻板行为有效，且至少持续1个月。Marzouki等[21]的研究显示，水上游戏后刻板行为的频率降低。

2.2.4与身体活动相关的身体结构
ASD患者小脑存在一些缺陷[28]，包括浦肯野和颗粒神经元损伤，以及小脑后半球和小脑蚓部缺陷。Yang等[16]观察到，小篮球训练后，左下额叶回和右小脑、左中颞回和右小脑的功能连接显著增强，社交沟通改善，但功能连接与社会沟通之间无相关性。ASD与功能性脑网络有关，特别是执行控制网络中[29]。体育锻炼可引起执行控制网络功能连接的可塑性改变[30]。ASD患儿颞叶发育障碍[31]，颞叶与其他脑区之间的功能连接随年龄增长而降低。

2.3活动和参与

孤独症患儿学练太极拳，太极拳运动技能提升[12]。学习游泳的孤独症患儿在水环境中表现出运动技能改善[10]。

3讨论

身体活动是现代健康服务的一个重要环节。儿童参加活动的时长应超过60min才能有效促进生长发育[33]。根据ICF-CY理论架构和分类体系，身体活动改善孤独症患儿身体心理健康、生活质量主要体现在身体功能(精神功能)、活动和参与两个方面[34]；具体体现在促进社交互动，改善沟通，促进运动能力、认知能力的发展和提升注意力等方面。不同身体活动形式的康复训练效果不同。体育课程可以提高儿童积极性，激发儿童兴趣，是儿童建构分享和使用恰当社会知识策略的重要途径。早期康复干预对发育发展极其重要，应选择合适高效的方式，以全面提升孤独症患儿的能力。
刻板行为是孤独症患儿的核心症状，不仅阻碍社会参与和建立人际交往关系的机会，一些自伤的刻板行为还给孤独症患儿带来身体伤害。在水中运动行为可以使刻板行为减少[9-10,35]。
环境因素中的社会因素和个人因素也会对孤独症患儿的功能状态、康复疗效产生一定影响[36]。Naja-fabadi等[11]和Howells等[20]将家庭、社区和同伴整体作为干预对象，充分考虑到社会因素对康复疗效的影响，也发挥了社区、家庭的重要作用。Zhao等[14]把ASD患儿父母的态度纳入疗效评估手段中；D'En-tremont等[37]探讨对ASD患儿干预后，父母心理状况改善情况。心理健康调查显示，ASD患儿父母焦虑和抑郁普遍存在[38]。因此在关注ASD患儿功能状态的同时，不要忽略其父母的心理健康。Arslan等[19]的研究显示，同样的运动训练对孤独症患儿和正常发展患儿的效果有差异。Caputo等[9]使用水中运动疗法作为主要干预手段，试验组的运动技能、语言交流、功能适应、情绪反应等方面均有显著提升，但能够掌握游泳技能的参与者提升幅度更大。

4结论

本研究基于ICF-CY探讨身体活动对孤独症患儿青少年在身体结构、功能、活动和参与方面的影响。孤独症患儿青少年主要功能障碍表现为精神和感觉功能、活动和心理健康、生活质量和福祉三个层面。精神和感觉功能涉及工具性运动技能和精细运动技能；活动方面表现为学习能力低下，活动参与程度不足，人际交往不足；整体生活质量和福祉层面，涉及自我效能感、家庭幸福感、社会参与感等领域。
身体活动根据干预的场所不同，主要分为体育活动和体育课程两大类。活动方式分为体适能类、技能类、运动项目类。体适能类主要与运动技能和身体健康有关；技能类主要有工具性运动技能、非工具性运动技能、粗大运动技能、精细运动技能、连续性运动技能和非连续性运动技能；运动项目类主要有竞技类、休闲类和康复活动类。活动每次30~90min，每周1~3次，持续6周~10个月，活动强度为中高强度。体育课程是在学校情景下，由教师根据适应性体育课程原则设计，学生可以通过体育课程，参与身体活动，获得相关的运动知识与技能，增强人际沟通、交往与互动，提升活动功能和能力。
在身体功能与结构方面，健康效益主要涉及改善精神功能(b2)，平衡功能，神经、肌肉、骨骼和运动有关的功能(b7)。具体体现改善患儿的情绪反应、恐惧或焦虑；提高执行功能，包括抑制、工作记忆、认知灵活性；改善社会认知障碍，提高认知水平；提升平衡性、灵活性、柔韧性和握力；有助于抑制刻板行为；有助于引起执行控制网络功能连接的可塑性改变。
在活动与参与方面，健康效益主要涉及学习和应用知识(d1)、人际交往和人际关系(d7)。具体体现为改善社会互动行为，提升人际交往能力。可改善社交互动和沟通技巧，特别在社交技能、沟通、快速反应和表达频率方面，显著缓解社交障碍。
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1]蓝婉婷,钟救根,沈莹莹,等.运动减轻孤独症神经炎症的可视化分析[J].中国康复理论与实践,2022,28(10):1190-1197.
LANWT,ZHONGJG,SHENYY,etal.Mechanismofexercisereducingneuroinflammationinautismspectrumdisorder:avisualizedanalysis[J].ChinJRehabilTheoryPract,2022,28(10):1190-1197.
[2]ZEIDANJ,FOMBONNEE,SCORAHJ,etal.Globalprevalenceofautism:asystematicreviewupdate[J].AutismRes,2022,15(5):778-790.
[3]ZHOUH,XUX,YANW,etal.PrevalenceofautismspectrumdisorderinChina:anationwidemulticenterpopulationbasedstudyamongchildrenaged6to12years[J].NeurosciBull,2020,36(9):961-971.
[4]WANGZ,GUIY,NIEW.Sensoryintegrationtrainingandsocialsportsgamesintegratedinterventionfortheoccupationaltherapyofchildrenwithautism[J].OccupTherInt,2022,2022:e9693648.
[5]邱卓英,王朴,王博.«国际功能、残疾和健康分类»的发展和应用进展[J].中国康复理论与实践,2008,14(1):85-86.
QIUZY,WANGP,WANGB.DevelopmentandapplicationofInternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth[J].ChinJRehabilTheoryPract,2008,14(1):85-86.
[6]姜静远,李安巧,邱服冰,等.基于ICF-CY儿童青少年身体活动指南的内容分析与比较[J].中国康复理论与实践,2020,26(9):993-1004.
JIANGJY,LIAQ,QIUFB,etal.ContentanalysisandcomparisonofphysicalguidelinesforchildrenbasedonICF-CY[J].ChinJRehabilTheoryPract,2020,26(9):993-1004.
[7]DESCHIPPERE,LUNDEQUISTA,COGHILLD,etal.Abilityanddisabilityinautismspectrumdisorder:asystematicliteraturereviewemployingtheInternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealthChildrenandYouthVersion[J].AutismRes,2015,8(6):782-794.
[8]孙慧珍,王国祥,邱卓英,等.应用ICF-CY研究孤独症儿童的功能状态与体育活动和运动康复[J].中国康复理论与实践,2017,23(10):1123-1129.
SUNHZ,WANGGX,QIUZY,etal.ApplicationofICFCYinanalysisoffunctioninganddisability,andphysicalactivityandsportrehabilitationforchildrenwithautismspectrumdisorder[J].ChinJReha-bilTheoryPract,2017,23(10):1123-1129.
[9]CAPUTOG,IPPOLITOG,MAZZOTTAM,etal.Effectivenessofamultisystemaquatictherapyforchildrenwithautismspectrumdisorders[J].JAutismDevDisord,2018,48(6):1945-1956.
[10]ZANOBINIM,SOLARIS.Effectivenessoftheprogram"AcquaMediatricediComunicazione(WaterasaMediatorofCommunication)onsocialskills,autisticbehaviorsandaqaticskillsinASDchil-dren[J].JAutismDevDisord,2019,49(10):4134-4146.
[11]NAJAFABADIMG,SHEIKHM,HEMAYATTALABR,etal.TheeffectofSPARKonsocialandmotorskillsofchildrenwithautism[J].PediatrNeonatol,2018,59(5):481-487.
[12]SARABZADEHM,AZARIBB,HELALIZADEHM.TheeffectofsixweeksofTaiChiChuantrainingonthemotorskillsofchildrenwithautismspectrumdisorder[J].JBodywMovTher,2019,23(2):284-290.[13]TABESHIANR,NEZAKAT-ALHOSSEINIM,MOVAHEDIA,et
al.TheeffectofTaiChiChuantrainingonstereotypicbehaviorofchildrenwithautismspectrumdisorder[J].JAutismDevDisord,2022,52(5):2180-2186.
[14]ZHAOM,CHENS.Theeffectsofstructuredphysicalactivityprogramonsocialinteractionandcommunicationforchildrenwithautism[J].BiomedResInt,2018,2018:1825046.
[15]ZHAOM,CHENS,YOUY,etal.Effectsofatherapeutichorsebackridingprogramonsocialinteractionandcommunicationinchildrenwithautism[J].IntJEnvironResPublicHealth,2021,18(5):2656.
[16]YANGS,LIUZ,XIONGX,etal.Effectsofminibasketballtrainingprogramonsocialcommunicationimpairmentandexecutivecontrolnetworkinpreschoolchildrenwithautismspectrumdisorder[J].IntJEnvironResPublicHealth,2021,18(10):5132.
[17]TSEACY,ANDERSONDI,LIUVHL,etal.Improvingexecutivefunctionofchildrenwithautismspectrumdisorderthroughcyclingskillacquisition[J].MedSciSportsExerc,2021,53(7):1417-1424.
[18]PHUNGJN,GOLDBERGWA.Promotingexecutivefunctioninginchildrenwithautismspectrumdisorderthroughmixedmartialartstraining[J].JAutismDevDisord,2019,49(9):3669-3684.
[19]ARSLANE,INCEG,AKYÜZM.Effectsofa12weekstructuredcircuitexerciseprogramonphysicalfitnesslevelsofchildrenwithautismspectrumconditionandtypicallydevelopingchildren[J].IntJDevDisabil,2020,68(4):500-510.
[20]HOWELLSK,SIVARATNAMC,LINDORE,etal.Canacommunitybasedfootballprogrambenefitmotorabilityinchildrenwithautismspectrumdisorder?Apilotevaluationconsideringtheroleofso-cialimpairments[J].JAutismDevDisord,2022,52(1):402-413.
[21]MARZOUKIH,SOUSSIB,SELMIO,etal.Effectsofaquatictraininginchildrenwithautismspectrumdisorder[J].Biology(Basel),2022,11(5):657.
[22]WARDSC,WHALONK,RUSNAKK,etal.Theassociationbetweentherapeutichorsebackridingandthesocialcommunicationandsensoryreactionsofchildrenwithautism[J].JAutismDevDisord,2013,43(9):2190-2198.
[23]HILLEL.Executivedysfunctioninautism[J].TrendsCognSci,2004,8(1):26-32.
[24]SAPEYTRIOMPHELA,LAMBERTONF,SONIÉS,etal.TactilehypersensitivityandGABAconcentrationinthesensorimotorcortexofadultswithautism[J].AutismRes,2019,12(4):562-575.
[25]MOSCONIMW,SWEENEYJA.Sensorimotordysfunctionsasprimaryfeaturesofautismspectrumdisorders[J].SciChinLifeSci,2015,58(10):1016-1023.
[26]PANCY,CHUCH,TSAICL,etal.Theimpactsofphysicalactivityinterventiononphysicalandcognitiveoutcomesinchildrenwithautismspectrumdisorder[J].Autism,2017,21(2):190-202.
[27]SCHMITZOLINS,MCFADDENBA,GOLEMDL,etal.Theeffectsofexercisedoseonstereotypicalbehaviorinchildrenwithautism[J].MedSciSportsExerc,2017,49(5):983-990.
[28]FOURNIERKA,HASSCJ,NAIKSK,etal.Motorcoordinationinautismspectrumdisorders:asynthesisandmeta-analysis[J].JAu-tismDevDisord,2010,40(10):1227-1240.
[29]马增慧,曹庆久,严超赣,等.6~18岁高功能孤独症患者执行控制网络的功能连接特点[J].中国心理卫生杂志,2019,33(6):401-405.
MAZH,CAOQJ,YANCG,etal.Functionalconnectivitycharacteristicsofexecutivecontrolnetworkinpatientswithhighfunctioningautismaged618years[J].ChinMentalHealthJ,2019,33(6):401-405.
[30]PREHNK,LESEMANNA,KREYG,etal.UsingrestingstatefMRItoassesstheeffectofaerobicexerciseonfunctionalconnectivityoftheDLPFCinolderoverweightadults[J].BrainCogn,2019,131:34-44.
[31]XUJ,WANGC,XUZ,etal.Specificfunctionalconnectivitypatternsofmiddletemporalgyrussubregionsinchildrenandadultswithautismspectrumdisorder[J].AutismRes,2020,13(3):410-422.
[32]SRINIVASANSM,PESCATELLOLS,BHATAN.Currentperspectivesonphysicalactivityandexerciserecommendationsforchildrenandadolescentswithautismspectrumdisorders[J].PhysTherRe-habilJ,2014,94(6):875-889.
[33]JANSSENI,LEBLANCAG.Systematicreviewofthehealthbenefitsofphysicalactivityandfitnessinschool-agedchildrenandyouth[J].IntJBehavNutrPhysAct,2010,7:40.
[34]崔德刚,邱芬,邱服冰,等.基于ICF成年人休闲体育活动改善心理健康、生活质量和福祉的系统综述[J].中国康复理论与实践,2021,27(9):1038-1047.
CUIDG,QIUF,QIUFB,etal.Mentalhealth,qualityoflifeandwellbeingofrecreationalphysicalactivityforadultsusingICF:asystematicreview[J].ChinJRehabilTheoryPract,2021,27(9):1038-1047.
[35]侯晓晖,冯燕青,潘红玲,等.水中运动疗法在孤独症儿童康复中应用的研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1064-1067.
HOUXH,FENGYQ,PANHL,etal.Advanceofaquatictherapyforautisticchildren(review)[J].ChinJRehabilTheoryPract,2017,23(9):1064-1067.
[36]杨亚茹,郝传萍.基于ICF构建智力残疾儿童适应性体育课程体系[J].中国康复理论与实践,2022,28(6):659-669.
YANGYR,HAOCP.ConstructionofadaptedphysicaleducationcurriculumforchildrenwithintellectualdisabilitiesusingICF[J].ChinJRehabilTheoryPract,2022,28(6):659-669.
[37]D'ENTREMONTB,FLANAGANHE,UNGARWJ,etal.ComparingtheimpactofdifferingpreschoolautisminterventionsonparentsintwoCanadianprovinces[J].JAutismDevDisord,2022,52(11):5018-5032.
[38]KARSTJS,VANHECKEAV.Parentandfamilyimpactofautismspectrumdisorders:areviewandproposedmodelforinterventionevaluation[J].ClinChildFamPsycholRev,2012,15(3):247-277.