学术成果 | ABA实证研究系统性综述，较高家长参与是我国疗育体系中的主要特点

今天向读者分享一篇团队在Review Journal of Autism and Developmental Disorders上发表的文章：“A systematic review of applied behavior analytic interventions for children with autism in Mainland China”。我国孤独症儿童应用行为分析干预的系统综述。文章经过同行评议目前发表，网上可见。该文章通过系统综述的研究方法，首次描述了以应用行为分析为基础的干预在我国的总体应用情况，并阐述了我国学者运用了什么样的实证研究方法。

以应用行为分析（Applied Behavior Analysis，ABA）为基础的干预在世界范围内被广泛地用来疗育诊断为孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorders ，ASD）的儿童。然而，目前对基于ABA的方法在我国孤独症儿童上的应用方面了解较少。本研究对我国基于ABA干预方面的研究进行了系统综述。研究系统地搜索了发表于中文和英文期刊上的实证研究，并最终得到35篇符合筛查标准的文章。结果表明，我国研究者所报告的基于ABA干预的项目对孤独症儿童总体有效。已发表的关于以ABA为基础的干预研究中，实证研究数量有限，但近年呈增加趋势。此外，我国疗育服务的一个重要特点是强调家长参与。这篇综述还揭示了荟萃（折衷）干预方法在我国的广泛应用，此外，一些研究在实验设计上有局限性。文章最后讨论了研究发现的原因、影响以及研究建议。

孤独症（自闭症）谱系障碍（Autism Spectrum Disorder ，ASD），是一种神经发育障碍，被诊断为ASD的人士存在社会交往障碍和语言沟通障碍，重复的/刻板化的行为。被诊断为ASD的人在症状上各不相同。有学者指出我国ASD的患病率与西方发达国家类似。

针对孤独症疗育，各位大佬们也是做出了很多努力（抱拳），研发出了很多干预方法和技术，其中有最多循证依据的是基于应用行为分析（Applied Behavior Analysis，ABA）的干预方法。ABA注重对目标行为的数据收集和分析，通过数据，治疗师/研究人员可以直观地分析干预不同阶段的干预效果，并在必要时及时调整干预策略。尽管西方文献报告ABA对儿童产生了积极而明显的改变，目前基于ABA的干预方法在中国大陆的应用程度如何，尚不清楚。

认识和理解这个问题将有助于描述基于ABA的方法在中国大陆的现状、加深对基于ABA的干预方法的理解、明确基于ABA的干预方法可以应用的最佳环境以及促进行为分析这一科学在国际上的传播。本研究重点关注两个问题：

1. 我国对孤独症疗育所用的基于ABA方法的干预现状如何？

2. 基于ABA的干预方法中，我国的研究使用了哪些方法？

啰嗦铺垫这么久，其实就是两个问题：ABA在我国的现状如何？用了什么方法研究ABA?

研究方法

检索和筛查按照PRISMA流程展开。在英文和中文数据库中，我们根据以下标准筛选出7篇英文文献和28篇中文文献用于最终的分析：

 1.包含患有孤独症的儿童；也包括父母（母亲、父亲）、其他看护者（例如祖父母）或从事这些儿童工作的专业人员；

 2. 集中在应用行为分析的干预；

 3. 干预是针对我国人口；

 4. 发表在同行评议的期刊上；

 5. 实证研究方法可以是实验性的也可以是非实验的。

研究结果

这篇系统综述产生了35篇相关文章，包括英文和中文的。在这些文章中，有24篇实验研究设计；11篇非实验性的，如定性的研究设计文章。

（1）与ABA和孤独症相关的研究趋势

可以看到，被编码为“ABA Review（ABA综述）”，“Eclectic approach（荟萃方法）”，“ABA empirical studies（ABA实证研究）”的文献数量几乎逐年增加。实证研究从2005年以后开始增加。在此之前，大多数文献只集中于介绍和回顾西方关于ABA相关研究。但在从2005年之后的较短时间里，行为分析主题方面的研究逐渐增多。

（2）实证方法

在35篇文献中，14篇采用单或多个案设计的实验研究；10篇采用分组设计的实验研究；11篇采用非实验的实证研究例如质性访谈等。

（3）个案设计研究的质量

14项单/多个案设计研究侧重于通过基于ABA的干预措施来改善儿童的行为。采用What Works Clearinghouse(WWC)的评估标准，将个案研究设计的质量分为3个水平。这些文献的个案研究设计质量如下：

a）14篇个案研究的设计都达到了第一水平。

b）8篇在IOA上满足标准。

c）4篇具有所需的阶段数量和每个阶段的数据点，2篇符合WWC数据点单一案例设计标准，但有保留。（具体见下表）

知识补充：

WWC评判标准将个案设计研究分为三种类型：符合证据标准，有保留地符合证据标准，或者不符合证据标准。为了达到证据标准，需要满足下面3个条件：

①　必须系统地操纵自变量（即干预），研究必须确定自变量条件何时以及如何变化；

②　每个阶段必须有不止一名评估员进行评估间一致性的判定，每种情况下至少有20%的数据点（例如基线、干预）；

③　研究必须有最小的阶段数量和每个阶段的数据点，以证明干预效果。

（4）测量工具

在24篇实验性的研究中，其中8篇没有提到诊断标准; 7篇文章表明参与者在权威医院进行诊断，1篇论文使用了ADOS-2;4篇论文使用儿童孤独症评分标准（Childhood Autism Rating Scale，CARS）; 2篇论文基于精神疾病诊断手册第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder，DSM-IV）的标准进行诊断; 1篇论文中使用了孤独症行为检查量表（Autism Behavior Checklist，ABC）。功能发展工具也是研究中常用的测评量表，如中文版《心理教育简介-第三版》（Chinese version Psychoeducational Profile Third Edition，PEP-3）；探索儿童在语言、模仿、自我依赖、社会交往、精细运动和大体运动技能方面的变化的吉赛尔发展量表（Gesell Developmental Scale）以及修订版的韦氏小学和学前智力量表（The Wechsler Primary and Preschool Scale of Intelligence-Revised，WPPS I-R）。14项个案设计研究运用了直接观察行为收集基线或不同干预阶段的数据。

（5）目标行为

以ABA为基础的干预的研究覆盖广泛的目标行。研究关注儿童的社会交流技能、语言、心智理论、应对儿童的干扰行为、自伤行为、离座行为以及挑食等。

（6）基于ABA的干预方法

研究发现我国研究者运用多种基于ABA的干预策略、原则和方法。这包括图片交换沟通系统、结构化社交游戏、回合教学法、关键反应训练及功能评估。此外，大多数孤独症机构的服务对象为儿童。

（7）家长参与和心理健康

我国家长积极的参与基于ABA的干预方案。为家长开展理论和实操训练带来了一些积极的效果。父母更多地接受儿童，更清楚儿童的兴趣，学会适当地处理孩子的问题行为，并学会与儿童更好地互动和交流。此外，家长培训模式为家长们提供了一个情感交流和支持互助的平台。进一步加强家长培训有助于缓解心理健康问题。

（8）儿童干预后的改变

大多数中文文献都报告了儿童行为得到较好改善。经过干预，儿童的语言和沟通技巧以及问题行为有积极的改善。

（9）经济开销

孤独症儿童的家庭的经济负担比身体残疾或智力障碍家庭的开销要大得多。经济开销主要依靠儿童家庭自身。研究者也呼吁我国出台更多政策支持孤独症儿童的家庭和其他有发育障碍者的家庭。

文中共筛出35篇针对我国孤独症儿童的基于ABA的干预的实证研究。实证研究数量少，并不意味着基于ABA的临床干预未在我国广泛应用。我国缺乏已发表的实证研究可能有以下几个原因：

①　研究人员较少。基于ABA的干预主要被孤独症机构的治疗师和家长广泛使用，从事研究工作的专业人员较少，因而发表的实证研究较少。

②　专业从业者较少。我国在基于ABA干预方面符合资质的专业人士较少，这可能导致发表的研究文章数量较少。

 值得一提的是尽管我国大多数研究表明基于ABA的干预能有效改善儿童的行为，但是基于ABA的干预在多大程度上起作用，以及外部和环境变量如何影响其有效性却少有文献报告。此外，西方研究人员常用的测量工具用以查验组间和组内的前后测，如韦氏儿童智力量表和文兰适应行为量表，在中文文献中用来查验干预的有效性方面是相当有限的。

以上结果说明基于ABA的干预在中国大陆更多的是临床应用而不是理论探索和研究输出。另外对这些文献的回顾还发现了两个值得注意的地方。

①　对孤独症儿童的干预中，父母的参与得到重视，这可能跟我国文化和政策体系有关。我国家庭注重儿童教育教养。儿童的教育发展被认为是成功家庭的核心特征之一，包括孤独症儿童在内的残障儿童父母投入大量时间和精力。另外，缺乏足够的财政支持促使家长充当儿童的治疗师。家长培训也为其提供了一个分享感受和缓解心理压力的平台，但总的来说，孤独症儿童的家庭尤其是母亲，有时不得不放弃工作来照料和陪护儿童严重影响了生活质量。

②　许多实证研究缺乏对ABA系统的了解。比如一些研究将ABA与其他干预方法混淆；研究中没有区分哪种干预方法的具体效果，而是检查总体“打包”干预（几种干预方法共同使用）的效果等。有些研究缺乏严谨的实验控制、泛化或数据分析。

研究的优点、局限性 & 未来建议

这篇文章可能是我国首篇包括了英文和中文文献的系统性综述，也反映了基于ABA的干预在中国大陆的状况，为研究人员和政策制定者提供关于孤独症干预的现状和参考。

没有研究是完美无瑕的，这项研究也是！本研究关注的是在中国大陆已发表的关于孤独症和ABA的文章，以及文献筛查截止于2018年1月。本研究未涉及硕博论文和后来发表的一些文献，包括已经预印版文章。

同时，本文揭示了我国对行为分析干预的实证研究和系统培训的迫切需要，也提出了研究和实践上的一些建议：

①　建议更多中国高校开设行为分析干预课程，例如国际行为分析协会（Association for Behavior Analysis International，ABAI）认证的课程，为本科生和研究生提供系统的知识和理论培训；

②　探索和比较基于ABA的干预在不同文化下的应用；

③　向中国的研究人员和治疗师引入更多关于孤独症和行为干预方法的书籍和研究工具。

除此之外，在研究和临床服务方面开发更多的中国化的评估工具，家长充当儿童的治疗师缓解特殊专业人员的短缺都是一些可考虑的举措。鼓励不仅是重复西方的疗育模式，而是努力开发适应我国文化、教育体系和社会的本土模式。

参考文献：

Liao, Y., Dillenburger, K., He, W., Xu. Y., Cai, H. (2020). A Systematic Review of Applied Behavior Analytic Interventions for Children with Autism in Mainland China. Review Journal of Autism and Developmental Disorder, Available at:  https://doi.org/10.1007/s40489-020-00196-w 

Published:29 January 2020

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