听觉统合训练对孤独症伴听觉注意障碍儿童的影响

黄启军1，周坤1，刘振寰2*，杨杰3
1长沙县妇幼保健院，湖南长沙410100；
2广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东南海528200；
3湖南妇女儿童医院，湖南长沙410000

摘要目的：观察听觉统合训练对孤独症（ASD）伴听觉注意障碍儿童语言、社交沟通和行为的影响。方法：选择2020年1月—2021年5月在长沙县妇幼保健院儿童康复科治疗的ASD伴听觉注意障碍患儿83例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组41例、42例。对照组接受语言训练、行为疗法、感统训练、脑仿生电刺激等常规康复训练，1次/d，5次/周，20次/疗程，疗程间隔3～5d，共持续治疗9个月。观察组在对照组的基础上接受听觉统合训练，30min/次，1次/d，20次/疗程，1个疗程/月，疗程间隔2个月，共持续治疗9个月。分别于治疗前后采用漏数字法评估2组患儿听觉注意能力；采用Gesell儿童发育量表评估2组患儿语言和社会交往能力；采用《孤独症儿童心理教育评估量表》（第3版）（PEP-3）评估2组患儿沟通能力和行为；采用儿童孤独症评分量表（CARS）和孤独症儿童行为量表（ABC）评估2组患儿孤独症典型症状。结果：①听觉注
意评分：与治疗前比较，2组治疗后患儿听觉注意评分均明显提高（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后听觉注意评分明显更高（P＜0.05）。②语言和个人社交能力：与治疗前比较，2组治疗后Gesell量表语言、个人-社交评分均明显提高（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后语言、个人-社交评分均明显更高（P<0.05）。③沟通和行为能力：与治疗前比较，2组治疗后PEP-3量表中沟通能力、行为能力得分均明显提高（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后PEP-3量表中沟通能力、行为能力得分均明显更高（P＜0.05）。④孤独症典型症状表现：与治疗前比较，观察组治疗后ABC评分和CARS评分均明显降低（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后ABC评分和CARS评分均明显更低（P＜0.05）。结论：听觉统合训练可有效改善ASD伴听觉注意障碍儿童的听觉注意能力及语言、社会交往、沟通和行为能力，缓解孤独症典型症状。
关键词孤独症谱系障碍；听知觉障碍；听觉注意训练；共同注意美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》明确了婴幼儿孤独症谱系障碍（autismspectrumdis⁃order，ASD）概念，指出其具有两大核心症状：①社会沟通和社会交往缺陷；②局限的重复的行为、兴趣和活动。除了这些经典特征外，ASD的诊断标准中还附加了感觉异常［1］。研究显示，有与听觉注意障碍有关疾病的患者（孤独症谱系障碍、注意力障碍、多动症、听觉处理障碍等）在感受自然环境声音时，会对某些声音的频段产生过度敏感现象，从而导致行为和认知障碍［2］。ASD儿童存在听感觉异常的比例约占50%［3］。脑干听觉诱发电位检查发现，部分ASD儿童听神经Ⅲ~Ⅴ波传导时间延长，这可能是由于多样、细微的器质性病变导致脑干机能异常，引起向大脑传递的听觉信息输入失真，造成ASD儿童听觉中枢对外界刺激的歪曲认知，导致交流和语言沟通能力发育障碍，使ASD儿童出现言语发育及认知方面的障碍［4-6］。研究表明，ASD儿童存在多感觉处理困难，其中听觉处理异常是ASD儿童的核心焦点问题［7-8］。因此，为改善ASD儿童语言障碍和社会交往障碍，听觉注意障碍治疗是一个非常好的切入点。目前孤独症儿童早期训练，以常规语言训练、行为疗法、感统训练、脑仿生电刺激等综合康复训练为主，专门针对孤独症儿童听觉注意障碍的康复治疗还较少。
听觉统合训练系统是通过增加正常频点声音输入，弱化和阻止异常频点声音刺激，调整大脑听觉中枢对声音的感知，从而改善听觉注意能力。本研究采用听觉统合训练系统对ASD伴听觉注意障碍儿童进行干预，取得良好疗效。现报道如下。

1临床资料

1.1病例选择标准

1.1.1诊断标准参考《美国精神障碍诊断统计手册》第5版（Thediagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders-fifthedition，DSM-Ⅴ)有关ASD的诊断标准［1］。有以下5个必要条件：①在多种环境中持续性地显示出社会沟通和社会交往的缺陷；②局限/重复的行为、兴趣或活动；③一定是在发育早期就有显示这些症状；④这些症状导致患者出现社交、职业或其他重要功能方面的显著障碍；⑤不能用智力发育缺陷或整体发育迟缓更好地解释这些症状。
1.1.2纳入标准①年龄4～7岁；②听觉注意障碍评估提示存在听觉注意障碍；③能按要求坚持治疗3个疗程（9个月）；④患儿监护人对本研究内容知晓并自愿签署知情同意书。
1.1.3排除标准①患有精神类疾病（癫痫发作期、精神疾病等）无法配合治疗；②患有其他疾病（如严重听力障碍、严重中耳炎等）无法配合治疗。
1.1.4脱落和中止标准①发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验；②试验过程中，因个人原因自行退出者；③因其他各种原因造成失访或意外伤害；④治疗依从性不强，无法按要求训练或接受随访；⑤未遵医嘱擅自接受可能接受影响临床疗效的其他药物或者康复治疗。

1.2一般资料

选择2020年1月—2021年5月在长沙县妇幼保健院儿童康复科接受康复治疗的ASD伴听觉注意障碍儿童83例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组分别41例、42例。2组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过长沙县妇幼保健院伦理委员会审批通过（审批号：2020001XFY-01）。

表12组一般资料比较(±s）

2方法

2.1治疗方法

2.1.1对照组接受语言训练、行为疗法、感统训练、脑仿生电刺激治疗等常规康复训练。以上训练1次/d，5d/周，20d/疗程，疗程间隔3～5d，共持续治疗9个月。
2.1.1.1语言训练采取常规治疗办法，进行认知功能训练、听理解训练、发音训练、匹配训练、语言沟通训练、社交语言运用训练等，45min/次。
2.1.1.2行为疗法引导正常日常行为的训练，包括引导式日常生活训练、日常用语应用训练、等待和轮流训练、游戏引导沟通训练、音乐引导注意训练等，2h/次。
2.1.1.3感统训练包括视听运动整合训练、触觉脱敏训练、前庭刺激训练、平衡协调训练等，45min/次。
2.1.1.4脑仿生电刺激治疗采用脑仿生电刺激仪（苏州好博医疗器械股份有限公司，HB520D）进行治疗，输出幅度20，频率15.87Hz，磁场强度3~9mT，30min/次。
2.1.2观察组在对照组基础上运用听觉统合训练仪（深圳市艾利特医疗科技有限公司，RT500）对患者进行听觉注意训练。听觉统合训练仪可以对音频进行过滤和调制，过滤掉容易引起ASD儿童听觉超敏的频率，调制放大ASD儿童容易听觉处理障碍的频率。通过循序渐进的治疗，削弱中枢神经对超敏频率的感知，使中枢神经对听觉的处理，与正常生活学习需要处于相对匹配的状态，产生相对平坦的听觉处理脑电活动频谱。具体治疗方法如下：
2.1.2.1治疗前准备选择ASD儿童能适应的安静环境，由康复治疗师向患儿家长讲解听觉统合训练仪治疗的流程和方法，取得家长配合。让患儿试戴专用的无线高保真音效耳机，确定耳机软垫没有使患儿产生不适。
2.1.2.2治疗参数设置选择容易导致超敏的频率（2000、8000Hz）进行衰减过滤，第1次用衰减模式（左、右耳各50%）；第2次前15min用衰减模式（左、右耳各50%），后15min用衰减模式（左、右耳各30%）；第3～10次用衰减模式（左、右耳各0%）；第11～20次用衰减模式（左耳30%、右耳0%）。30min/次，1次/d，20次/疗程，1个疗程/月，疗程间隔2个月，共持续9个月。
2.1.2.3注意事项治疗时，需开机调试完成所有参数，确定音量大小后，才能让患儿佩戴耳机。治疗期间需排除急性感染性中耳炎、癫痫发作期等意外情况的发生。治疗过程中若患儿出现烦躁不安、精神亢奋等情况，应及时中止治疗。

2.2观察指标

分别于治疗前后由专业康复治疗师对2组ASD儿童听觉注意障碍、语言能力、社会交往能力、孤独症典型症状进行评估。对参与评估的康复治疗师设盲，评估人员不知晓本研究的相关研究方案。
2.2.1听觉注意评分采用“漏数字”法进行ASD儿童的听觉注意评分［9］，评估师数数（1～30），每秒说1个数字，中间随意漏数10个数，孩子听到漏数时，就拍手1次或做出任意针对性反应，正确得1分，记录最终得分。
2.2.2语言和个人-社交能力发育水平评估采用Gesell儿童发育量表评估ASD儿童语言和个人-社交功能发育情况［10］。该量表主要评估患儿适应性、大运动、精细运动、语言、个人-社交等5种功能发育水平，评估师根据测试项目完成情况，计算得出发育水平对应的发育年龄，发育年龄除以生理年龄得出发育商数。本研究选用语言、个人-社交能力发育商数作为观察指标，得分越高表示语言和个人-社交功能越好。
2.2.3沟通和行为能力评估采用《孤独症儿童心理教育评估量表》（第3版）［Psychoeducationalpro⁃file（ThirdEdition），PEP-3］评估ASD儿童的沟通和行为能力［11］。该量表对大肌肉、小肌肉、模仿（视觉/动作）、认知（语言/语前）、语言表达、语言理解、非语言行为特征、语言行为特征、社交互动、情感表达等10个能区进行测试，计算出得分。第1～3项得分相加，组合为体能合成分；第4～6项得分相加，组合为沟通合成分；第7～10项得分相加，组合成行为合成分。本研究选择沟通合成分和行为合成分作为观察指标，得分越高，沟通和行为能力越好。
2.2.4孤独症症状评分采用儿童孤独症评分量表（Childhoodautismratingscale，CARS）［12］和孤独症儿童行为量表（autismbehaviorchecklist，ABC）［13］评估ASD儿童的孤独症症状。得分越高表示ASD儿童症状越严重。

2.3统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布采用(±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3结果

3.12组治疗前后听觉注意评分比较

与治疗前比较，2组治疗后听觉注意评分均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后听觉注意评分明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表22组治疗前后听觉注意评分比较(±s）分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

Note:Comparedwiththatbeforetreatment,1)P<0.05;comparedwiththecontrolgroup,2)P<0.05.

3.22组治疗前后语言、个人-社交评分比较

与治疗前比较，2组治疗后Gesell量表语言、个人-社交评分均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后语言、个人-社交评分均明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表32组治疗前后语言、个人-社交能力发育水平比较(±s）分

3.32组治疗前后沟通、行为能力评分比较

与治疗前比较，2组治疗后沟通能力、行为能力评分均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后沟通能力、行为能力评分均明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表42组治疗前后评沟通、行为能力评分比较(±s）分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。
Note:Comparedwiththatbeforetreatment,1)P<0.05;comparedwiththecontrolgroup,2)P<0.05.

3.42组治疗前后ASD典型症状评分比较

与治疗前比较，观察组治疗后CARS、ABC评分均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后CARS、ABC评分均明显更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表52组治疗前后CARS、ABC评分比较(±s）分Table5ComparisonofCARSandABCscoresbetweentwogroupsbeforeandaftertreatment(±s）Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。
Note:Comparedwiththatbeforetreatment,1)P<0.05;comparedwiththecontrolgroup,2)P<0.05.

4讨论

4.1听觉统合训练可有效改善ASD伴听觉注意障碍儿童听觉注意能力

多感觉整合失调是ASD儿童常见的临床特点，是导致ASD儿童社交障碍、刻板行为和语言沟通异常的重要因素。听觉注意障碍是ASD儿童多感觉整合失调的核心焦点问题。ASD儿童听神经通路功能异常非常突出，并存在听觉神经的语言编码及解码的障碍［2］，主要表现为听觉反应过敏和听觉反应迟钝。本研究结果显示，与治疗前比较，2组治疗后听觉注意能力均明显提高；与对照组比较，观察组治疗后听觉注意能力明显更高。这提示，听觉统合训练可有效改善ASD伴听力障碍儿童听觉注意能力。这可能与以下因素有关：①语言训练、行为疗法、感统训练等常规康复训练方法，可促进听觉注意能力提高，但这些常规康复方法容易受到其他声音的干扰，并且没有针对听觉注意障碍的原因进行干预，导致ASD伴听觉注意障碍儿童听觉注意障碍改善效果有限。②多传感器整合是由刺激驱动的，受神经系统自下而上和自上而下的内源性影响，具有上下依赖和神经适应性［14］。听觉统合训练仪治疗可过滤掉某些超敏频率的声音，降低大脑皮层听觉中枢对超敏声音刺激的敏感性［15］，同时增加正常频率的声音，刺激正常的脑部活动，使大脑听觉皮质区功能重构，改善正常听觉功能，从而针对性地改善ASD伴听觉注意障碍儿童听觉注意能力。

4.2听觉统合训练可有效改善ASD伴听觉注意障碍儿童语言、社会交往、沟通和行为能力

本研究结果显示，与治疗前比较，2组治疗后ASD伴听觉注意障碍儿童语言、沟通、社交、行为能力评分均明显提高；与对照组比较，观察组治疗后语言、沟通、社交、行为能力评分均明显更高，这提示，听觉统合训练可有效改善ASD伴听觉注意障碍儿童语言能力、交往能力和行为能力。这与既往研究显示听觉注意等共同注意能力提高能改善ASD伴听觉注意障碍儿童语言能力的结论相似［16-20］。这可能与以下因素有关：视、听、触、本体觉等感知觉的协调发展，是大脑中枢神经采集信息、做出正确反应的前提，自发性和回应性的共同注意对儿童认知、语言、沟通和行为产生重要影响。而ASD伴听觉注意障碍儿童大部分存在听觉超敏，导致听觉注意障碍，无法建立共同注意。听觉统合训练通过改善听觉注意能力，促进共同注意提高，有助于提高ASD伴听觉注意障碍儿童的语言、社交交往、沟通和行为能力。

4.3听觉统合训练可有效缓解ASD伴听觉注意障碍儿童孤独症样症状

本研究结果显示，观察组治疗后CARS、ABC评分均明显降低，这提示，听觉统合训练可有效改善ASD伴听觉注意障碍儿童孤独症相关症状。这可能与以下因素有关：①ASD伴听觉注意障碍儿童听到过敏频率时，过敏频点所处的高波峰会引起听觉信号的总体变形，导致对正常听觉信号的感知出现扭曲。听觉统合训练可帮助ASD伴听觉注意障碍儿童缓解听觉过敏程度，减少过敏音频对大脑中枢神经的刺激，让大脑中枢神经能更好地处理其他感觉输入信号［21］，从而产生更多适应场景的正常脑功能信号输出，减少孤独症相关症状。②听觉注意障碍的改善，正常听觉注意能力的提高，对减少听觉注意障碍相关的孤独症样症状有直接的影响。

5小结

听觉统合训练可有效改善ASD伴听觉注意障碍儿童的听觉注意能力、语言、社会交往、沟通和行为能力，缓解孤独症典型症状。但本研究仍存在一些不足之处，如样本量较小、未进行随访、观察指标较为主观等，下一步研究将开展大样本临床随机对照研究，加强治疗后随访，增加脑功能检查、脑电图频谱等客观指标观察，为听觉统合训练干预ASD伴听觉注意障碍儿童提供更可靠的依据。

参考文献

［1］美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册［M］.5版.北京：北京大学出版社，2016：33-39.
AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalman⁃ualofmentaldisorders［M］.5thEd.Beijing：PekingUniversityPress，2016：33-39.
［2］RUSSONM，SKOEE，TROMMERB，etal.Deficientbrainstemencodingofpitchinchildrenwithautismspectrumdisorders［J］.ClinNeurophysiol，2008，119（8）：1720-1731.
［3］曹清花.听觉统合训练联合靳三针对自闭症患儿语言障碍及智力发育的影响［J］.中国中西医结合儿科学，2020，12（1）：83-85.
CAOQH.EffectsofauditoryintegrationtrainingcombinedwithJinSanZhenonlanguagedisordersimpairmentandmentaldevelopmentinchildrenwithautism［J］.ChinPediatrIntegrTraditWestMed，2020，12（1）：83-85.
［4］ADAMSONLB，BAKEMANR，SUMAK，etal.Autismadverselyaffectsauditoryjointengagementduringparent-toddlerinterac⁃tions［J］.AutismRes，2021，14（2）：301-314.318
［5］陈夏尧，程军.我国孤独症谱系障碍儿童康复定点机构干预方法使用现状的调查［J］.中国康复医学杂志，2020，35（5）：590-594.
CHENXY，CHENGJ.Investigationonthecurrentsituationoftheapplicationofinterventionmethodsindesignatedrehabilita⁃tioninstitutionsforchildrenwithautismspectrumdisordersinChina［J］.ChinJRehabilMed，2020，35（5）：590-594.
［6］单亚，朱敏.特殊教育结合感觉统合训练治疗孤独症谱系障碍患儿疗效观察［J］.康复学报，2019，29（6）：55-58，69.
SHANY，ZHUM.Specialeducationcombinedwithsensoryinte⁃grationtrainingforchildrenwithautismspectrumdisorder［J］.RehabilMed，2019，29（6）：55-58，69.
［7］姜凌霄，李改智，郝丽丽，等.上海市公立幼儿园4～6岁儿童孤独谱系障碍现况调查［J］.中华流行病学杂志，2015，36（12）：1365-1368.
JIANGLX，LIGZ，HAOLL，etal.EpidemiologicalinvestigationonautismspectrumdisordersamongpreschoolchildreninShang⁃hai［J］.ChinJEpidemiol，2015，36（12）：1365-1368.
［8］SIEMANNJK，VEENSTRAVANDERWEELEJ，WALLACEMT.Approachestounderstandingmultisensorydysfunctioninau⁃tismspectrumdisorder［J］.AutismRes，2020，13（9）：1430-1449.
［9］朱大倩，高鸿云.ADHD儿童听觉注意能力及音素感知能力研究［J］.神经疾病与精神卫生，2008，8（1）：45-47.
ZHUDQ，GAOHY.AuditoryattentionandpuretoneperceptioninADHDchildren［J］.NervDisMentHealth，2008，8（1）：45-47.
［10］周翔，陈强，陈红，等.Gesell发育量表对2岁内孤独症谱系障碍患儿的应用研究［J］.中国儿童保健杂志，2016，24（12）：1329-1331.
ZHOUX，CHENQ，CHENH，etal.ApplicationofGesellDevel⁃opmentalScaleonautismspectrumdisorderchildrenunder2-year-old［J］.ChinJChildHealthCare，2016，24（12）：1329-1331.
［11］香港协康会.PEP-3自闭症儿童心理教育评核［M］.3版.香港：香港商务印书馆，2009：10-14.
HongKongAssociationforSocialWelfare.PEP3psychologicaleducationassessmentforautisticchildren［M］.3rdEd.HongKong：HongKongCommercialPress，2009：10-14.
［12］金映彤，陈苏琴，包韵歆，等.儿童孤独症谱系障碍评估工具的研究进展［J］.护理实践与研究，2021，18（9）：1325-1329.
JINYT，CHENSQ，BAOYX，etal.Researchprogressofautismspectrumdisorderassessmenttoolsofchildren［J］.NursPractRes，2021，18（9）：1325-1329.
［13］韦秋宏，谢小芬，戴婧婧，等.孤独症筛查量表在早期识别孤独症谱系障碍中的临床价值［J］.中国当代儿科杂志，2021，23（4）：343-349.
WEIQH，XIEXF，DAIJJ，etal.Valueofautismscreeningchecklistsintheearlyidentificationofautismspectrumdisor⁃der［J］.ChinJContempPediatr，2021，23（4）：343-349.
［14］ALAYADHIL，ELANSARYA，BJØRKLUNDG，etal.Impactofauditoryintegrationtherapy（AIT）ontheplasmalevelsofhu⁃manglialcelllinederivedneurotrophicfactor（GDNF）inautismspectrumdisorder［J］.JMolNeurosci，2019，68（4）：688-695.
［15］TURRIS，RIZVIM，RABINIG，etal.Orientingauditoryattention