孤独症谱系障碍儿童自我发展的特征及对临床康复的启示

张雅如1，2，3，张婷3，邵智1，2，3
1．重庆市第九人民医院重庆市儿童孤独症康复治疗中心，重庆400700；2．重庆市精神心理疾病临床医学研究中心，重庆400700；3．西南大学儿童孤独症临床康复实训研究中心，重庆400700

摘要：对自我的认识是个体社交互动能力发展的基础，自我发展异常不仅是解释孤独症谱系障碍儿童(ASD)社交沟通障碍的重要机制，也是其问题行为发生的原因之一。本文梳理了ASD儿童自我认识的相关研究，阐述了自我发展异常对ASD儿童核心临床症状的影响，总结了对ASD儿童自我认识能力进行训练的临床实证研究，旨在为ASD儿童临床康复内容的选择提供参考依据。未来研究应更关注ASD儿童自我，尤其是心理自我的发展，聚焦于研发提升ASD儿童自我认识能力的方法，以促进其社会交往能力的发展，改善临床核心症状。
关键词：孤独症谱系障碍；自我；临床特征；康复；社交障碍；核心症状
中图分类号：R749．94；R493文献标识码：A文章编号：1008－6579(2022)11－1212－

自我认识是指个体对自己生理、心理和社会功能状态的知觉和主观评价[1]。自我分为主我和客我两个部分，主我作为认识者和行动者，控制自己的想法和行为；客我作为被认识的客体，包括使自我变得唯一的特性：身体特征、心理特征(情绪感受等)和社会特征(社会角色、人际关系等)[2]。0~2岁期间，正常发育儿童逐渐形成自我觉知，不仅知道自己的生理特性，还能对自己的年龄、性别和其他特性进行分类[3]。孤独症谱系障碍(autismspectrumdisor－der，ASD)儿童的自我发展明显滞后并表现出其独有的特征。ASD儿童在认识自我、认识自我与他人关系、评价自己的行为等方面存在持续性困难，造成社交互动和交流的异常[4]；而人际关系方面的局限性，又使其未能在与人互动的过程中加深对自己的理解，进而阻碍了自我的发展[5]。深入了解ASD儿童自我的发展，通过专门的训练提高其对自我的认识，是改善ASD临床症状的重要切入点。本文从ASD儿童自我发展的特征、自我发展异常对ASD儿童临床核心症状的影响、ASD儿童自我认识能力的训练等方面出发，阐述了相关研究进展，为深入了解ASD儿童的核心症状提供新的视角，也为ASD儿童的临床康复提供参考依据。

1ASD儿童自我的特征

自我是一个复杂而高度有组织的人格结构，随着年龄的增长和人们对自身知识的日渐丰富，自我也会越来越稳定[6]。ASD儿童自我发展异常，主要表现在自我与他人信息的区分、自我相关材料的记忆、自我陈述、自我评价等多个方面，也有研究者从这些方面出发，评估ASD儿童的自我发展特征。

1．1自我信息识别能够识别自我信息，意味着自我身份的认同，是自我概念形成的基础。点红测试    (masktest)、延迟自我再认、自我面孔识别任务等是自我信息识别的经典任务。
正常发育儿童在一岁半到两岁就已具备镜像自我的认知能力，稍晚发展出照片自我认知的能力[3]；而ASD儿童生理年龄达到6~8岁，智龄达到3~4岁时才能通过“点红测试”。即使有些ASD儿童通过了“点红测试”，也较少表现出自我意识相关行为，如对着镜子微笑、做鬼脸等[7]。3~5岁的正常发育儿童就开始具备延迟自我再认的能力[8]，而ASD儿童这方面的能力相对滞后，高功能ASD即使在延迟自我认知任务中能自主找到自己身上的标记，出现的年龄也已至4~5岁之间，略晚于正常发育儿童[9]。这说明即使是高功能ASD儿童，自我识别的能力也相对落后。
自我面孔不仅能够优先获取注意，而且能被更快、更准确地加工[10]。与正常发育儿童一样，ASD儿童也表现出对自我面孔的注意偏好，但有研究表明，当自己与他人的面孔同时呈现时，ASD儿童对自己面孔的偏好主要表现为注视时间更长，而非优先获得注意[11]。也有研究者将自己与他人面孔按照一定比例合成，让儿童判断是不是自己。结果发现，自我面孔比例较高时才能被ASD儿童识别[12]。这说明ASD儿童对面孔等自我重要信息的加工可能存在一定障碍。
在加工其他与自己相关的信息时，ASD儿童也表现出异常。例如，缺乏唤名反应就是ASD儿童关键的临床指征之一。所以许多ASD早期的筛查、诊断量表都将儿童是否有唤名反应作为观察项目之一，用以辅助诊断[13]。除此之外，神经影像学证据也表明，ASD儿童与自我信息知觉有关的脑区域功能异常，包括内侧前额叶、杏仁核、梭状回面孔区和颞上沟等[14]。

1．2自我相关材料记忆的研究自我和记忆有密切的关系，与自我相联系的材料，记忆效果显著优于其他条件，即自我参照加工效应[15]。有研究者认为，这是因为自我是一个深度加工效应的极端点，有关自我的信息会被进一步深加工，所以记忆效果也会更显著改进[16]。也有观点认为，自我是一个特殊的认知结构，有其独特的帮助记忆的成分[17]。但ASD儿童未表现出显著的自我参照加工效应，他们在记忆与自己相关的材料时并没有表现出更好的成绩[18]。这一现象也得到神经生理科学的支持。功能性磁共振研究发现，内侧前额叶在静息态时有较高的代谢水平，反映的是静息态时的自我参照加工，典型发展个体在进行一些思考，使注意从自我参照加工中转移出来时，内侧前额叶会去激活；而ASD患者在完成相同任务时，内侧前额叶并未显著激活，这表明了他们自我参照加工的异常[14]。
在对自我相关经历的回忆方面，ASD儿童自由回忆的成绩很差。有些ASD儿童虽然能进行自我回忆，但必须依赖线索[19]。总之，与正常发育儿童相比，ASD儿童对自我相关信息的储存和提取，都存在异常。

1．3自我评价和自我陈述研究儿童2岁时就可以用名字或人称代词指代自己，随着语言能力的增强，18~30个月的时候，学步期儿童就能根据年龄、性别、身体特征等形成分类自我[20]。而很多ASD儿童，即时4~5岁也无法使用“我”来称呼自己，更难正确使用人称代词[21]。
高功能ASD儿童在描述自我身体属性、行为偏好等方面与同龄的典型发展个体无显著差异，但在描述自己的心理状态、社会关系时明显落后于典型发展个体。例如，高功能ASD儿童较少提到自己所在的社会团体，较少描述自己的心理状态；对自我的评价也仅限于性别、年龄、身高等生理属性，而非兴趣、自我价值等心理、社会属性[22]。这说明ASD儿童心理自我的发展不仅整体落后于正常发育儿童，尤其缺乏对社会角色、人际关系等社会特性的认识。

2自我发展异常与孤独症儿童核心症状的关系

自我不仅是个体社交互动能力发展的基础，儿童期自我认识的水平也直接关系和反映一个人社会性发展和社会适应能力水平。而自我发展异常，不仅是ASD儿童社交沟通障碍的重要机制，也是ASD儿童行为问题发生的直接原因。

2．1自我发展异常对ASD儿童社交沟通障碍的影响社交沟通障碍是ASD儿童最为关键的临床核心症状，也是对ASD儿童进行干预的重点和难点[22]。“心理理论能力缺损”作为解释ASD儿童社交沟通障碍的重要机制，已得到许多研究的支持。该理论认为，正常发育儿童拥有一个完整的自我和他人心理状态的表征及归因机制，即“心理理论能力”(theoryofmind，ToM)，因为对自身心理状态的表征是理解他人心理的基础，无论是社交互动还是语言交流都要参照他人的心理状态、理解他人行为的意图，否则个体很难对他人做出恰当反应，而ASD儿童的该机制出现了损害[23]。
在儿童发展的早期，对“自我”的认识，对“自我－他人”关系的认知会促进儿童对他人的“心理”概念有更深的了解[24]。ASD儿童之所以无法与他人进行正常交往，是由于其不能很好地将自我与他人区分开来，更不能从自我的角度去表征他人的心理状态[25]，也就是说，自我表征是ToM的重要方面，自我发展的异常是ToM缺损的重要机制，也是造成ASD儿童社交沟通障碍的主要原因。

2．2自我发展对孤独症儿童行为问题的影响重复、刻板的行为模式是ASD另一核心临床症状[26]。ASD儿童问题行为功能大致有两种，一种是社交的，人际的，对他人进行影响或控制。一种是个人的，内部的，对自己进行情绪管理[27]。自我异常，尤其自我认识、自我控制、自我管理等能力的异常，是ASD儿童重复、刻板等问题行为发生的原因之一[28]，所以提升对自我的认识，加强自我管理能力，也是干预孤独症儿童行为问题的重要策略。

3ASD儿童自我认识的训练

由于自我的发展对于改善ASD儿童的社交障碍等核心临床症状非常重要，所以已有研究者通过对ASD儿童的自我认识能力进行训练以提高其社交沟通能力。该类训练主要基于行为学原理，促进ASD儿童对自我信息加工；也有研究在对ASD儿童的其他能力进行训练时，间接提升其自我认识能力。

3．1对ASD儿童自我认识能力进行间接训练自我是儿童社交能力发展的重要基础，因此有部分研究在对ASD儿童共同注意、行为管理能力等进行干预时，间接促进了ASD儿童自我意识的发展。
对ASD儿童联合注意(jointattention)的训练可以帮助ASD儿童提高自我意识。其策略在于教给ASD儿童镜像里的人像和自己的反射关系，并在生活环境互动中教给儿童观察、体验、了解自己，这种镜像理解及与自我发展关系的训练可以有效促进ASD儿童对自我相关信息的加工[29]。
对ASD儿童行为问题的矫正也可以提升其自我发展水平。美国国家孤独症专业发展中心推出的循证实践报告中[30]，许多基于行为原理的干预方法，比如自我管理系统(self－management，SM)、关键性技能训练(pivotalresponsetreatment，PRT)等，都将理解和管理自己的行为作为ASD儿童干预的主要策略[31]，也将自我管理能力的提升作为促进ASD儿童各方面能力发展的关键技能[32]。例如，有研究者通过使用图片提示、控制自我管理事件发生的前因、强化自我表现等提高ASD儿童行为控制能力[33]。在该过程中，儿童不仅要觉知自己的行为，还要通过记录、评估、强化正确行为，完成自我监控，这不仅能提升行为管理能力，也促进了自我的发展。

3．2对ASD儿童自我认识能力进行直接训练对ASD儿童的自我认识能力进行直接训练可以有效提高其社交能力。有研究者采用视频反馈的方法，通过加强ASD儿童外在自我表征，来提高其对自身的认识。结果发现，即时、同步的视觉反馈确实可以改善ASD儿童的身体图式，从而提高自我认识水平[34]。
由于自我是ToM发展的基础，也有研究者通过直接训练自我认识水平来提升ASD儿童的ToM能力。训练以动画模仿、真实场景训练等方式为主，从生理自我，包括“区分自己与他人的身体”、“感知、控制自己的身体活动”等，到心理自我，包括“区分自己和他人的社会关系”、“自我行为描述”、“自我评价和表达”等。随着ASD儿童自我认识的提升，其在ToM评估量表上的得分均有提高，在日常生活中，也出现了更多的积极社会交往行为[35]。
综上，ASD儿童自我发展异常是社交功能障碍的重要机制，也是行为问题发生的直接原因。未来研究应注重ASD儿童心理自我的发展特征。对自我信息的认知神经加工机制的研究对于探究ASD的发病机制、探究社会认知的相关脑机制等也有非常重要的意义。此外，后期仍需探索对ASD儿童自我认识能力进行有效训练的方法，从而促进其社会交往能力的发展、改善其临床症状。

参考文献

    [1]张春兴．张氏心理学辞典[M]．台北：东华书局，1989，254－256．
    [2]LauraB．伯克毕生发展心理学[M]．陈会昌，译．北京：中国人民大学出版社，2014：271－272．
    [3]ShafferDR，KippK．发展心理学[M]．邹泓，译．北京：中国轻工业出版社，2009：427－430．
 [4]MitchellP，OKeefeK．Briefreport：Doindividualswithautismspectrumdisorderthinktheyknowtheirownminds？    [J]．JAutismDevDisord，2008，38(8)：1591

[5]SabanBezalelR，DolfinD，LaorN，etal．Ironycomprehensionandmentalizingabilityinchildrenwithandwithoutau－tismspectrumdisorder[J]．ResAutismSpectDis，2019，58：30－38．
[6]ChenX，HuangY，XiaoM，etal．Selfandthebrain：Selfconceptmediatestheeffectofrestingstatebrainactivityandconnectivityonselfesteeminschoolagedchildren[J]．PersIndividDiffer，2021，168：110287．
[7]连福鑫，王雁，自闭症谱系障碍儿童视觉自我认知及脑机制 [J]．中国特殊教育，2016，10(196)：33－39．
[8]孙崇勇，杨斯童，刘丽丽，等，4~6岁儿童自我概念与社会规则认知的发展及其关系，学前教育研究，2017，273(9)：45－55
[9]CyganHB，MarchewkaA，KotlewskaI，etal．Neuralcorrelatesofreflectiononpresentandpastselvesinautismspec－trumdisorder[J]．JAutismDevDisord，2019，49(4)：1－11．
[10]MoritaT，KosakaH，SaitoDN，etal．Neuralcorrelatesofemotionprocessingduringobservedselffacerecognitioninindividualswithautismspectrumdisorders[J]．ResAutismSpectDis，2016，26：16－32．
[11]BaumingerN，ShulmanC，AgamG．Thelinkbetweenperceptionsofselfandofsocialrelationshipsinhigh－functio－ningchildrenwithautism[J]．JAutismDevDisord，2004，16(2)：193－214．[12]KanaRK，SartinEB，StevensC，etal．Neuralnetworksunderlyinglanguageandsocialcognitionduringself－otherprcessinginautismspectrumdisorders[J]．Neuropsychologia，2017，102：116．
 [13]COLord．Austismdiagnosticobservationschedule：Astandardizedobservationofcommunicativeandsocialbehavior    [J]．JAutismDevDisord，1989，19(2)：185．
 [14]GazzanigaMS，IvryRB，MangunGR．认知神经科学[M]．周晓林，高定国，译．北京：中国轻工业出版社，2015：522－526．
[15]BennettM，SaniF．Children′ssubjectiveidentificationwithsocialgroups：Agroup－referenceeffectapproach[J]．BritJDevPsychol，2008，26(3)：381－387
[16]SuiJ，ZhuY．Five－year－oldscanshowtheself－referencead－vantage．[J]．IntJBehavDev，2005，29(5)：382－387．
[17]GessaroliE，AndreiniV，PellegriE，etal．Selffaceandselfbodyrecognitioninautism[J]．ResAutismSpectDis，2013，7(6)：793－800．
[18]LombardoMV，ChakrabartiB，LaiMC，etal．Selfreferentialandsocialcognitioninacaseofautismandagenesisofthecorpuscallosum[J]．MolAutism，2012，3(1)：14－14．
[19]GoddardL，ODowdaH，PringL．Knowingme，knowingyou：Selfdefiningmemoriesinadolescentswithandwithoutanautismspectrumdisorder[J]．ResAutismSpectDis，2017，37(1)：31－40．
[20]陈葵欢，注意缺陷多动障碍儿童自我意识水平的研究分析[J]．中国当代医药，2017，10(24)：101－103．
[21]邵智，张婷．自闭症儿童“心灵解读技能”干预教程[M]．重庆：西南师范大学出版社，2018：2－25．

[22]邵智，郝建萍．儿童自闭症康复治疗学[M]．重庆：西南师范大学出版社，2019：5－25．
[23]秦铭培，任桂琴，杜增敏，等．自闭症谱系障碍者心理理论的研究进展[J]．中国特殊教育，2020，27(2)：50－56．
[24]NoelJP，CascioCJ，WallaceMT，etal．Thespatialselfinschizophreniaandautismspectrumdisorder[J]．SchizophrRes，2016，179：8－12．
[25]ElsabbaghM，JohnsonMH．AutismandthesocialbrainThefirstyearpuzzle[J]．BiolPsychiatry，2016，80(2)：94－99．
[26]AmericanPsychiatricAssociation．Thedisgnosticandstatisticsmanualofmentaldisorders[M]．5thed．Washington．DC：AmericanPsychiatricPublishingInc，2013．
[27]王菲菲，李雪，刘靖，等．孤独症幼儿的情绪行为问题研究[J]．中国全科医学，2019，22(18)：2189－2193．[28]BerenguerC，RosellóB，ColomerC，etal．Childrenwithautismandattentiondeficithyperactivitydisorder．Relationshipsbetweensymptomsandexecutivefunction，theoryofmind，andbehavioralproblems[J]．ResDevDisabil，2018，83：260－269．
[29]LaiMC，LornbardoMV，Baron－CohenS．Autism[J]．Lancet，2014，3(383)：896－910．
[30]Thenationalprofessionaldevelopmentcenter，Evidencebasedpracticesfrom2014NPDCreview[EB／OL]．[2020－09－14]．https：／autismpdc．fpg．unc．Edu／evidence－based－practices．
[31]LaurentAC，GormanK．Developmentofemotionselfreglationamongyoungchildrenwithautismspectrumdisor－ders：Theroleofparents[J]．JAutismDevDisord，2018，48    (4)：1249－1260．
[32]李丹．孤独症干预的关键性技能训练法[M]．北京：北京大学出版社，2014：199－201．
[33]AljadeffAbergelE，SchenkY，WalmsleyC，etal．TheeffectivenessofselfmanagementinterventionsforchildrenwithautismAliteraturereview[J]．ResAutismSpectDis，2015，18：34－50
[34]RootNB，CaseLK，BurrusCJ，etal．Externalself－represen－tationsimproveself－awarenessinachildwithautism[J]．Neurocase，2015，21(2)：206－210．
[35]张雅如，张婷，邵智．孤独症儿童自我意识的干预及其心理理论能力的发展[J]．教师教育学报，2015，2(2)：16－21．