基于认知行为疗法的情绪管理在脊柱外科手术伴焦虑症病人护理中的应用

吕博玲1杨小蕾1
(1.海军军医大学第二附属医院)
                

【摘要】：目的:探讨基于认知行为疗法(CBT)的情绪管理在脊柱外科手术伴焦虑症(ANX)病人护理中的应用效果。方法:将海军军医大学第二附属医院脊柱外科2021年1月—2021年6月收治的伴焦虑症择期手术病人68例作为对照组，2021年8月—2022年1月收治的伴焦虑症择期手术病人74例作为观察组，对照组开展常规护理，观察组在常规护理基础上采用基于CBT的情绪管理。采用广泛性焦虑量表-7条目版(GAD-7)、数字化疼痛评分(NRS)评测两组病人焦虑水平和疼痛程度，记录两组病人术后止痛药应用率及不适症状发生率。结果:观察组病人手术当天、术后3 d的GAD-7评分均低于对照组同期，差异有统计学意义(P<0.01);观察组病人术后12 h、术后24 h、术后36 h及术后48 h的NRS评分均低于对照组同期，差异有统计学意义(P<0.01);观察组病人术后阿片类及非阿片类镇痛药物使用率为9.46%和21.62%,均低于对照组的22.06%和38.24%(P<0.05);观察组病人术后总不适症状发生率为14.86%,低于对照组的30.88%(P<0.05)。结论:基于CBT的情绪管理可减轻脊柱外科伴焦虑症病人术后焦虑程度，缓解病人术后疼痛程度，降低止痛药使用率和不适症状发生率。
【关键词】：认知行为疗法情绪管理脊柱外科手术焦虑症疼痛

基金:上海长征医院(海军军医大学第二附属医院)护理基金项目,编号：CZYY-HLM93
作者简介:吕博玲，单位：200001,海军军医大学第二附属医院。
杨小蕾，单位：200001,海军军医大学第二附属医院。

前言

焦虑症(anxiety)是指日常生活中出现紧张、忧虑、恐惧与担忧等复杂情绪。术前焦虑症则是与疾病、手术、麻醉、康复关联的焦虑情绪[1]。调查发现,国内外成人术前焦虑发生率为11.0%～80.0%[2-3]。术前焦虑症可引起交感-肾上腺髓质系统兴奋及下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强,引发神经通路中的某些化学成分,如皮质醇、儿茶酚胺浓度上升,导致心跳加快、血压上升、消化功能减弱、汗腺分泌增加、睡眠质量下降、疼痛加剧、引发或加重躯体症状、打击手术信心、降低配合依从性,影响病人良性转归[4]。有报道显示,伴焦虑症的腰椎手术病人术后疼痛程度显著高于不伴焦虑症病人,术后功能恢复状况显著低于不伴焦虑症病人,因此需重视术前焦虑症的干预[5]。焦虑症的治疗方式包含药物疗法与非药物疗法,对于手术病人而言,术前应用抗焦虑药物可能引起麻醉复苏困难,且苏醒后容易出现嗜睡、躁动状态[6]。认知行为疗法(cognitive behavioraltreatment,CBT)是通过纠正错误的认知,促进情绪及行为的积极变化。CBT是术前焦虑症非药物疗法的重要组成部分,报道显示CBT在各类焦虑、抑郁症人群及不良行为管理中显现了积极成效[7-8]。鉴于脊柱外科术前伴焦虑症比例较高,且干预时间窗窄,如何有效开展术前焦虑管理是术前阶段性护理的关注热点。本研究在脊柱外科术前伴焦虑症病人护理中采用基于CBT的情绪管理干预,获得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料
本研究经我院伦理学会批准及认可,病人已签署围术期管理同意书。纳入标准:①均为脊柱外科择期手术病人;②均符合《精神疾病诊断与统计手册(第五版)》(DSM-V)[9]中关于焦虑症的诊断标准;③年龄≥18岁;④临床资料完整。排除标准:①伴严重脏器病变、肿瘤、血液系统、心脏、呼吸系统等严重疾病;②伴精神分裂、癫痫、人格分裂、重性抑郁等精神疾病;③妊娠及哺乳期妇女;④外伤、压力性损伤、溃疡等疼痛疾病;⑤术前应用镇痛药物、抗生素及激素类药物者;⑥认知、语言、理解、听力功能障碍;⑦临床资料缺失。将海军军医大学第二附属医院脊柱外科2021年1月—2021年6月收治的68例伴焦虑症择期手术病人作为对照组;2021年8月—2022年1月收治的74例伴焦虑症择期手术病人作为观察组。两组病人年龄、性别、病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。表1 两组病人基线资料比较注:ASA为美国麻醉医师协会。
1.2 干预方法
对照组:病人入组后开展常规护理,包含入院后的血尿常规、凝血功能、肝肾功能、影像学检查;介绍责任护士、医生及手术医生相关信息,执行相关宣教工作,介绍疾病相关知识、手术方式,术前引领病人参观手术室,减轻病人对脊柱外科手术的恐惧感,术前做好饮食护理、戒烟戒酒,逐项完成术前相关准备。术中加强病人生命体征监测,积极术中保温,协助医师完成手术。术后加强饮食指导、睡眠指导、疼痛管理、下床活动管理等。观察组在常规护理基础上采用基于CBT的情绪管理,具体如下。
1.2.1 干预前准备
干预者均为管床护士,干预前由脊柱外科护士长组织科室全员开展统一培训,培训内容包含脊柱外科手术病人焦虑症状况、症状、危害、诱因、CBT干预步骤、CBT干预方式等,培训12h,培训结束后统一考核,理论知识得分高于80分,开展干预。
1.2.2 干预方式
干预地点为脊柱外科普通病房,干预时将病床之间的隔帘拉起,维持相对私密的空间。干预形式为一对一指导,与病人沟通时注意问候用语、礼貌用语,使用通俗易懂的语言讲解,尽可能让病人理解;干预时间节点为术前2d、术前1d及术后第2天,共3次干预,每次干预时间约30min。
1.2.3 干预内容
干预内容包含焦虑认知教育、认知情绪训练(cognitive-emotionaltraining,CET)、放松训练3个主题,分别对应3次干预内容。
1.2.3. 1 焦虑认知教育
管床护士与病人沟通,说明焦虑症可引起神经系统症状(头晕、震颤)、大汗、口干、呼吸急促、食欲下降、注意力降低、精力下降、睡眠障碍等;对手术病人而言,术前焦虑症可导致配合的依从性降低,影响术前的相关准备,不利于手术的顺利开展;焦虑症对于脊柱手术病人术后恢复亦有不同程度的负面影响,焦虑症可加重术后疼痛体验,回避术后物理锻炼的积极性、降低社交功能,影响出院后的工作、社交能力。管床护士通过制作演示文稿(PPT),利用平板电脑播放,逐点向病人讲解焦虑症的危害,引起病人对焦虑情绪控制的重视,提升纠正与控制焦虑情绪的主观认同感,增加病人接受干预的主观能动性。
1.2.3. 2 CET
参考Dolcos等[10]开发的CET步骤。①集中注意力描述诱发焦虑事件。管床护士与病人深入沟通,引导病人将注意力集中在其认为诱发焦虑的相关事件、经历,并阐述其认为诱发焦虑的相关原因、心理活动过程,管床护士耐心倾听病人描述,不对描述过程中出现的不当认知、观点做任何的评价,鼓励其表达、倾诉,让病人呈现其经历的焦虑情绪冲突的场景。②认知重构。待病人将其认为与当下焦虑有关的事件、经历描述完毕后,责任护士与病人梳理其描述的内容,以共同探讨的方式引导病人思考焦虑发生与进展是否与主观不当认知有关?以中立的角色表达个体的观点及应对方式,引导病人从中立的角度再次审查其经历焦虑冲突的过程,逐步与病人达成诱发焦虑情绪事件的正确认知的相关共识,从认知上实现对焦虑情绪的和解。
1.2.3. 3 放松训练
①深呼吸放松训练。管床护士发出指令,吸气3s,屏气1s,呼气5s,反复循环,吸气时注意力集中在吸气过程,呼气时将不愉快、痛苦的经历、不好的体验随气体呼出带离身体,随着呼吸的不断进行,内心逐渐平静,呼吸训练时间约5 min。②肌肉放松训练。指导病人选择舒适的平卧位,闭上眼睛,平板电脑播放轻缓、柔和的音乐,指导病人吸气时绷紧肌肉5s,呼气时缓慢放松,持续5个呼吸,从中体会身体紧绷与松弛时的差异。语言指导病人按照双腿、腰、双臂、双手、颈部、肩膀、脸颊、嘴唇、牙齿、眼睛、头部的顺序,由下至上开始肌肉放松训练。肌肉放松训练时间10～20min。③想象放松训练。指导病人平卧于病床上,保持躯体放松,管床护士通过指导语引导病人开展愉悦想象练习,想象深处于向往的环境中,深深地融入并与周围环境形成一体,在自由环境中畅快地表达想法、自由的呼吸、畅快的游玩,随着想象放松训练的进行,忧虑、烦恼、焦虑感随着呼吸逐渐的消退,内心感到十分的舒适。放松训练时间10～15min。
1.3 评价工具及方法
1.3.1 焦虑程度
采用广泛性焦虑量表-7条目版(GeneralizedAnxiety Disorder Scale-7,GAD-7)[11]评价。GAD-7包含7个条目,每个条目均采用Likert4级评分法评价,“没有”“有几天”“一半以上时间”“几乎天天”分别计0分、1分、2分、3分,总分范围为0～21分。得分越高代表焦虑症状越严重。该量表经孙振晓等[12]对100例颈椎病病人筛查后,Cronbach'sα系数为0.965。评价方法:向病人发放量表,由病人填写并回收。评价时间为病人入组时、手术当天(术前)、术后3d。
1.3.2 疼痛
采用数字疼痛评分(Numerical Rati ng Scale,NRS)[13]评价。NRS评分是以数字0～10代表病人的疼痛程度,0分代表无痛,10分代表剧烈疼痛,得分越高代表疼痛越严重。评价方法:向病人说明评价方式,由病人选择最能反映当下疼痛程度的数字。评价时间:入组时、术后12h、术后24h、术后36h及术后48h。
1.3.3 术后口服镇痛药物情况比较
比较两组病人术后镇痛药物使用率,将镇痛药物分为阿片类镇痛药物(曲马朵、磷酸可待因缓释片、氨酚双氢可待因片等)、非阿片类镇痛药物(乙酰氨基酚片、盐酸哌替啶等)。计算病人术后镇痛药物使用率。
1.3.4 术后不适症状
包含恶心、呕吐、腹胀、腹痛及直立性低血压。消化道不适症状由病人主动报告为准,直立性低血压参考美国心脏病学会(JACC)制定的诊断标准[14]:交替完成3min直立与3min平卧位,直立位的收缩压与平卧位收缩压下降>20 mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa)或舒张压下降超过10mmHg,术后病人可站立情况下开展评价。
1.4 统计学方法
数据处理采用SPSS23.0统计软件,GAD-7评分及NRS评分多次测量资料(测量次数≥3次),采用重复测量方差分析,两两比较借助一般线性模型,采用LSD法比较同时间点下两组的差异。镇痛药物使用率及不适症状为定性资料,采用例数、百分比(%)表示,若1≤理论频数(T)<5,则采用校正χ2检验,若T≥5,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单位:分
表2 两组病人不同时间点GAD-7评分比较
注:Mauchy球形检验,χ2=4.085,P=0.147,符合球形假设。组间效应,F=14.652,P<0.001;时间效应,F=40.684,P<0.001;组间与时间交互效应,F=24.305,P<0.001
单位:分
表3 两组病人不同时间点NRS评分比较
注:Mauchy球形检验,χ2=5.187,P=0.094,符合球形假设。组间效应,F=18.307,P<0.001;时间效应,F=56.418,P<0.001;组间与时间交互效应,F=35.722,P<0.001。
单位:例(%)表4 两组病人术后镇痛药物使用率比较表5 两组病人术后不适症状发生情况比较注:两组术后不适症状总发生率比较,χ2=5.208,P=0.022。

3 讨论

3.1 基于CBT的焦虑管理可减轻脊柱外科伴焦虑症病人术后焦虑程度
随生活节奏的加快,情绪障碍越来越普遍,报道显示美国超过4000万人患有焦虑症[15]。由于大众对轻度焦虑症的普遍重视程度不足,精神保健医师过少难以应对庞大的患病人群,导致焦虑症无法获得及时的干预,增加焦虑症向心境障碍、躁郁症、精神分裂等严重精神疾病进展风险。研究发现,情绪调节匮乏是诱发焦虑症的核心问题之一,缺乏情绪调节还将增加治愈后复发的风险[16]。CBT是焦虑、抑郁的有效干预方式,美国心理学会推荐CBT作为焦虑、抑郁等负面心理的基础性干预策略[17]。周苗等[18]研究发现,以CBT为基础的心理干预与常规护理比较,可有效降低伴焦虑症心肌梗死病人术后的焦虑自评量表评分,并改善睡眠质量。巩丽等[19]研究发现,通过计算机设置干预程序及人机对话的CBT与常规干预比较,可有效减轻围术期乳腺癌病人的焦虑、抑郁程度,并提升睡眠质量。Dolcos等[10]对经历创伤应激的伴焦虑症或抑郁症军人开展CET干预,在持续5～8周的干预后,军人的焦虑、抑郁评分明显减轻,且经核磁共振成像(MRI)观察到大脑杏仁核区域的静止状态功能连接(rs FC)信号明显减少,最新的研究认为rs FC增多与焦虑、抑郁等精神障碍的发生、进展密切相关[20]。本研究结果显示,观察组病人手术当天、术后3d的GAD-7评分均低于对照组同期,差异有统计学意义(P<0.01)。说明基于CBT的情绪管理可减轻脊柱外科伴焦虑症病人术后焦虑程度。焦虑认知教育是为了引起病人对已存在的焦虑症的重视,增强病人对焦虑情绪管理的主动性;CET干预通过协助病人梳理与焦虑相关的事件及经历,引导病人以中立的立场看待自身的经历,纠正诱发焦虑过程的不当认知;放松训练是通过指导病人处理焦虑的相关技巧,引导焦虑情绪合理的释放、转移,最终实现改善焦虑的目的。
3.2 基于CBT的情绪管理可缓解脊柱外科术前伴焦虑症病人的疼痛程度,降低止痛药使用率
脊柱外科手术病人由于术中神经牵拉、组织损伤、失血等影响,术后短期内多伴有不同程度的疼痛。研究显示,术前焦虑对术后疼痛、术后功能、镇痛药物使用率、生活质量存在严重的负面影响[21]。Lindbäck等[22]研究发现,择期手术的退行性腰椎病变伴焦虑症的病人术后3 d的疼痛评分显著低于不伴焦虑症病人。Laufenberg-Feldmann等[23]纳入了106例腰椎间盘突出症病人为研究对象,随访至术后6个月,仍旧有55.6%的病人NRS评分≥4分,40.0%的病人定期服用止痛药;且术前伴焦虑症病人术后6个月时的NRS评分显著高于不伴焦虑症的病人,术后6个月服用止痛药比例显著高于不伴焦虑症的病人。本研究显示,观察组病人术后12h、术后24h、术后36h及术后48h的NRS评分低于对照组同期;观察组病人术后阿片类及非阿片类镇痛药物使用率低于对照组。提示基于CBT的情绪管理缓解了脊柱外科术前伴ABX病人的疼痛程度,降低了止痛药使用率。原因主要与CBT的情绪管理减轻了术后焦虑程度,提升了病人对术后疼痛耐受阈值,减轻了疼痛主观体验有关。
3.3 基于CBT的情绪管理减少了脊柱外科伴焦虑症病人的不适症状发生率
脊柱外科术后恶心、呕吐、腹胀、腹痛是较为常见的不适症状,原因与手术损伤、麻醉药物残留及术后制动等因素有关。脊柱外科术中失血,可引起血容量下降,术中血管扩张剂、输液可进一步加重血容量降低,导致病人术后下床活动出现直立性低血压。研究发现,焦虑作为一种心理应激,可加重病人对术后不适症状的反应程度[24]。Netto等[25]研究发现,术前伴焦虑症的退行性腰椎病变病人,术后消化道不适症状发生率高于不伴焦虑症病人,术后身体活动限制、活力状态明显低于不伴焦虑症病人。本研究结果显示,观察组病人总不适症状为14.86%,低于对照组的30.88%。说明基于CBT的情绪管理可减轻脊柱外科伴焦虑症病人的不适症状。原因可能与基于CBT的情绪管理减轻了焦虑程度,病人对手术的应激反应更低,对术后不适症状的体验更轻微有关。
综上所述,基于CBT的情绪管理可减轻脊柱外科伴焦虑症病人术后焦虑程度,缓解术后疼痛程度,降低止痛药使用率和不适症状发生率。有研究支持脊柱外科手术病人焦虑症可影响术后1年的功能及疼痛[26],本研究中的CBT情绪管理的远期效果,尚需进一步研究确定。

参考文献
[1] STAMENKOVIC D M,RANCIC N K,LATAS M B,et al.Preoperative anxiety and implications on postoperative recovery:what can we do to change our history[J].Minerva Anestesiologica,2018,84(11):1307-1317.
[2] 梁杰，孟小娟，陈艺丹.围手术期患者术前焦虑严重程度及其影响因素[J].华南预防医学，2021,47(1):113-116.
[3] SALZMANN S,RIENMÜLLER S,KAMPMANN S,et al.Preoperative anxiety and its association with patients′ desire for support-an observational study in adults[J].BMC Anesthesiology,2021,21(1):1-9.
[4] NI C H,WEI L,CHIA-CHE W U,et al.Machine-based hand massage ameliorates preoperative anxiety in patients awaiting ambulatory surgery[J].Journal of Nursing Research,2021,29(3):e152.
[5] JAKOBSSON M,BRISBY H,GUTKE A,et al.Prediction of objectively measured physical activity and self-reported disability following lumbar fusion surgery[J].World Neurosurgery,2019,121:e77-e88.
[6] SU S F,KAY G,HOCHADEL T,et al.A randomized,multicenter trial assessing the effects of rapastinel compared to ketamine,alprazolam,and placebo on simulated driving performance[J].Clinical and Translational Science,2022,15(1):255-266.
[7] 官美.思维导图联合认知行为疗法在帕金森综合征患者心理护理中的应用[J].国际护理学杂志，2021,40(6):1002-1005.
[8] 陈小欢，邓英太，周畅，等.短期团体失眠认知行为疗法对65岁以上失眠老年人睡眠状况和生活质量的影响[J].全科护理，2021,19(25):3516-3520.
[9] RUSCIO A M,HALLION L S,LIM C C W,et al.Cross-sectional comparison of the epidemiology of DSM-5 generalized anxiety disorder across the globe[J].JAMA Psychiatry,2017,74(5):465-475.
[10] DOLCOS S,HU Y F,WILLIAMS C,et al.Cultivating affective resilience:proof-of-principle evidence of translational benefits from a novel cognitive-emotional training intervention[J].Frontiers in Psychology,2021,12:585536.
[11] SCHURE M,MCCRORY B,TUCHSCHERER FRANKLIN K,et al.Twelve-month follow-up to a fully automated Internet-based cognitive behavior therapy intervention for rural adults with depression symptoms:single-arm longitudinal study[J].Journal of Medical Internet Research,2020,22(10):e21336.
[12] 孙振晓，孙宇新，于相芬.广泛性焦虑量表在颈椎病患者焦虑情绪评估的信度和效度研究[J].临床精神医学杂志，2017,27(4):250-252.
[13] 管利，高静，张艳艳，等.医养结合养老院骨科术后老年人的整合照护研究[J].护理学杂志，2022,37(3):93-96.
[14] FREEMAN R,ABUZINADAH A R,GIBBONS C,et al.Orthostatic hypotension:JACC state-of-the-art review[J].Journal of the American College of Cardiology,2018,72(11):1294-1309.
[15] HOWARD A L,GALAMBOS N L,KRAHN H J.Forecasting life and career satisfaction in midlife from young adult depressive symptoms[J].Journal of Applied Developmental Psychology,2014,35(1):51-57.
[16] KANSKE P,HEISSLER J,SCHÖNFELDER S,et al.Neural correlates of emotion regulation deficits in remitted depression:the influence of regulation strategy,habitual regulation use,and emotional valence[J].Neuro Image,2012,61(3):686-693.
[17] EDINGER J D,ARNEDT J T,BERTISCH S M,et al.Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults:an American Academy of Sleep Medicine systematic review,meta-analysis,and GRADE assessment[J].Journal of Clinical Sleep Medicine,2021,17(2):263-298.
[18] 周苗，郭晓岚.以认知行为疗法为主的双心护理在急性心肌梗死术后焦虑患者中的应用效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2022,30(1):108-112.
[19] 巩丽，李育玲，徐勇，等.计算机化认知行为疗法对围术期乳腺癌病人焦虑、抑郁及睡眠质量的影响[J].护理研究，2021,35(23):4290-4293.
[20] HE W J,XIONG H,FANG J S,et al.Impact of self-designed Ningxin Anshen Decoction on the resting-state network functional connectivity in patients with mild to moderate generalized anxiety disorders[J].Ann Palliat Med,2021,10(2):1313-1324.
[21] KITANO CP T,KAWAKAMI M,FUKUI D,et al.Preoperative psychological factors affecting surgical satisfaction of elderly patients with lumbar spinal stenosis[J].Journal of Orthopaedic Science,2020,25(5):751-756.
[22] LINDBÄCK Y,TROPP H,ENTHOVEN P,et al.PREPARE:presurgery physiotherapy for patients with degenerative lumbar spine disorder:a randomized controlled trial[J].The Spine Journal,2018,18(8):1347-1355.
[23] LAUFENBERG-FELDMANN R,KAPPIS B,CÁMARA R J A,et al.Anxiety and its predictive value for pain and regular analgesic intake after lumbar disc surgery:a prospective observational longitudinal study[J].BMC Psychiatry,2018,18(1):82.
[24] 樊欣娜，李萍，陈金良，等.慢性心力衰竭患者心身症状综合征、焦虑抑郁状态和影响因素分析[J].中国循证心血管医学杂志，2022,14(1):42-45.
[25] NETTO M B,BARRANCO A B S,OLIVEIRA K W K,et al.Influence of anxiety and depression symptoms on the quality of life in patients undergoing lumbar spine surgery[J].Revista Brasileira De Ortopedia,2018,53(1):38-44.
[26] MAREK R J,LIEBERMAN I,DERMAN P,et al.Validity of a pre-surgical algorithm to predict pain,functional disability,and emotional functioning 1 year after spine surgery[J].Psychological Assessment,2021,33(6):541-551.