同样是诊断多动症ADHD，有些家长可能会发现自家孩子的治疗效果特别差，即使有药物相助，孩子的改变仍不大。这其中除了孩子本身可能对药物不敏感之外，还有个问题就是孩子诊断不够全面，出现漏诊了。
1高共病率的障碍
这个被漏诊的问题就是阿斯伯格综合征，现在美国的DSM5诊断标准把它直接并入自闭症谱系障碍，不再另外用这个名字说明。国际疾病分类ICD11也不保留这个名称。不过，我为了方便说明，习惯继续使用这个名称。
阿斯伯格综合征ASD，属于高功能的自闭症谱系障碍。高功能是指他的社会功能相对较好，没有明显语言障碍（不会说不会说话、或者只能极简单交流），通常给人感觉就是“有点古怪而已”。
这两种发育障碍同时存在的可能性还是蛮高的。根据现有的一些文献，ASD人群中可能有20-30%合并ADHD，ADHD人群中可能有20%合并ASD。所以，在临床中，我经常要留意孩子会不会两种情况都存在。
2影响漏诊的因素—时间
我遇到不少孩子在公立医院看了教授后只诊断ADHD，后来在我这里明确了有ASD。不是说我水平比公立医院的教授厉害，而是要发现ASD需要更多时间。首先，对于这些常见诊断，对我们这些在广州三甲教学医院里认认真真受训的医生来说，工作几年后，年轻医生和教授在常见病普通病的诊断水平其实差不多（内行的就知道）。因为不是疑难杂症的话，普通病来来去去就那样，依靠标准化的诊治流程就可以了。这也是西医的优势，年轻医生给出的诊断和治疗方案和教授无差异，甚至在有知识更新的情况下可以超过老教授。
但是，有个非常影响医疗质量的因素，就是时间——医生了解病人的时间。特别是像我们心理科，诊断主要是依靠病史、症状的采集，如果没有足够的时间采集到全面的信息，那就容易出现漏诊、误诊。
而问诊时间恰恰是现在公立医院最缺乏的。我在中大附属三院出门诊那时，一个上午是70个号，下午是60个号，除去复诊的老病号，一个半天可能就有10个初诊患者，如果给每个初诊约15分钟，就去掉2.5个小时，剩下的老病号一人给几分钟，就已经严重超时了。
所以，在短短10来分钟之内，要发现孩子有ADHD还要发现有ASD是极其困难的，通常能诊断出来是ADHD就已经很了不起了。因为光是询问ADHD的病史就会花很多时间，然后医生还要写病历、给出治疗方案，还要和父母解释沟通一下。所以，在公立医院首诊时，我们很容易漏诊共病的诊断。
什么时候会发现有共病呢？一种是共病实在太明显了，一下就发现；一种就是患者多次复诊时，医生终于有机会了解其他方面而发现。
所以，我遇到的被漏诊的ASD孩子就是因为在公立医院没有获得充分问诊时间。而我现在门诊采用国外的模式，一个小时内只接诊一个人，所以有更多时间去发现更多问题。
3影响漏诊的因素—症状
当然，即使我时间比较充分，有时诊断ASD也不是一件简单的事情。
首先，这个诊断需要给得很谨慎。其实，很多心理科的诊断都需要给得很谨慎。有一次和个外国人交流过，他们在美国看心理科医生要好几次见面后才给出诊断。可惜，国情不一样。在国内，不尽快给出诊断只会被认为是水平不够。
其次，ASD和ADHD的症状会有混合的地方，ASD本身的核心症状也可以是很隐匿的。
ASD的孩子会更加多动，更加难以听从指令，可以说是“肆无忌惮、无所畏惧”的多动，比如上课时自己走来走去，甚至走出课室玩。而ADHD的孩子还是有所忌惮的，知道这样破坏上课纪律是不对的。
ASD的孩子也会出现注意力不集中，但同时更容易出现注意力的过度集中，而且容易集中于一些比较枯燥的事情，比如痴迷铁路、公交线等。
ASD的孩子会出现社交问题，但通常是因为不知道怎么社交、交流、表达，难以建立有互动的关系。ADHD孩子出现社交问题通常是继发于他的多动和冲动，比如总是去招惹别人或者说话冲，可以建立关系但也容易自己把关系给破坏掉。
ASD和ADHD孩子的情绪调节困难，但前者的表现形式会更具有刻板、极端的特点，更加的固执。比如孩子总是凶神恶煞，或者以打人、自残的形式爆发情绪。
ASD和ADHD孩子的感觉处理、运动协调性容易出现问题，但ASD孩子的表现会更加明显，他们更加难以应对感觉异常、运动不协调给他们带来的负面情绪体验。比如，ASD孩子对某些噪音、味道反应很大，会出现明显情绪烦躁或者总是去关注异常的感觉体验。有孩子在和我交流时就会不停地闻身边物品以找出是哪一件东西发出异常的气味。
诊断ASD最重要的是发现孩子的社交交流困难和刻板的行为模式。而这两大类症状有时候会很隐匿，特别是随着孩子长大，孩子或多或少增长了一些社交能力。对于青少年和成人ASD来说，他们可能靠着自己的经验、记忆记住了一些社交应对模式，即使他不是很理解，但他知道要那样照着表现。这就会让人难以发现他其实是存在社交困难的。
所以，对于家属来说，当你对孩子的行为存有困惑时，当你发现孩子不只是多动，还有社交问题时，不妨多留个心眼让医生看看孩子是不是不只是多动症。
当然，也建议家属不要过于着急要一下子就知道答案。
医生诊断就像警察破案一样，需要细心去发现疑点、证据，需要时间去抽丝剥茧。
本文首发于公众号：儿童心理邱医生
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