儿童和青少年ADHD的诊断、评估和治疗临床实践指南

2019年，美国儿科学会(American Academy of Pediatrics，AAP)发布了《儿童和青少年ADHD的诊断、评估和治疗临床实践指南》。

该指南针对4-18岁注意缺陷多动障碍(ADHD)儿童，并提出了7个关键行动声明(KAS)，为评估、诊断和治疗儿童多动症给出了科学的建议方案。

多动症的症状发生在儿童时期，大多数患有多动症的儿童会在青春期和成年期继续出现症状和损害。根据2014年的全国调查，诊断的中位年龄为7岁；大约三分之一的儿童在6岁之前被诊断出来。

随着多动症患者进入青春期，他们明显的多动和冲动症状趋于下降，而注意力不集中的症状往往会持续存在。学习和语言问题是ADHD的常见共病。男孩被诊断为多动症的可能性是女孩的两倍多，因为容易观察到且可能具有破坏性的多动行为在男孩中更常见。大多数患有多动症的男孩和女孩也符合另一种精神障碍的诊断标准。男孩更有可能表现出外化条件，如对立违抗性障碍或品行障碍。

研究表明，患有多动症的女孩比男孩更有可能患有焦虑或抑郁等共病症。

1，ADHD不同年龄段治疗建议

1、学龄前儿童（4-5 岁）
对于学龄前 ADHD 患儿，美国儿科学会(AAP)推荐，在尝试药物治疗之前，行为矫正作为首选一线治疗方法。

2、学龄期儿童（6-11 岁）
对于学龄期 ADHD 患儿，美国儿科学会推荐药物治疗联合行为治疗，包括行为管理的家长培训和青少年培训。除此之外，AAP还建议治疗方案应当包括课堂行为干预和教育支持。

3、青少年（12-17 岁）
对于青少年 ADHD 患者，美国儿科学会推荐药物治疗联合行为治疗。在取得患者本人同意后，给予 FDA 批准可用于ADHD治疗的药物。如果条件允许，也推荐对青少年 ADHD 患者应用基于证据的训练干预和行为干预治疗，教育干预和个性化教育支持。

2，ADHD治疗方法

01社会心理治疗

1、一些针对ADHD儿童和青少年的社会心理治疗已被证明对ADHD的治疗有效，包括行为疗法和训练干预。

行为疗法可以通过影响环境中的突发事件，以改善儿童或青少年在该环境中的行为。它可以帮助家长和学校工作人员学习如何有效地预防和应对青少年行为，例如插嘴、攻击行为、不完成任务和不遵守要求。

2、虽然大多数对比行为疗法和兴奋剂治疗的研究都表明，兴奋剂治疗对ADHD 的核心症状改善更快，但家长对行为疗法的效果更满意；行为疗法除了解决ADHD的核心症状外，还可以改善其他症状和功能。

02药物治疗

学龄前儿童可能会因服用兴奋剂药物而出现情绪不稳定和烦躁不安的情况。


对于学龄前儿童，没有一种非兴奋剂获得FDA批准。对于小学生来说，服用兴奋剂药物有效，胍法辛控释制剂及可乐定控释制剂(按顺序)的证据不足。对于大多数青少年来说，兴奋剂药物在减轻ADHD的核心症状方面非常有效。

03联合治疗

研究表明，行为疗法与青春期前儿童的药物结合使用时会产生积极的影响。

当ADHD伴有焦虑并且儿童或青少年生活在较低的社会经济环境中时，与单独使用药物相比，联合治疗还提供了更大的学业和行为措施改善。

此外，接受联合治疗的孩子的父母和老师报告说，他们对治疗计划的满意度明显更高。最后，药物管理和行为疗法的结合允许使用较低的兴奋剂剂量，可能会降低不良反应的风险。

04学校规划和支持

鼓励强有力的家庭-学校伙伴关系有助于ADHD管理过程。基本上有两类针对多动症学生的学校服务。

1、旨在帮助学生，独立达到与其年龄相适应的学业和行为期望的干预措施。包括：每日报告卡、培训干预措施、积分系统和技能的学术补救。

2、旨在改变学生的计划，使学生与ADHD相关的问题不再导致失败，不会给父母、老师和学生带来痛苦。这些服务包括：延长完成测试和作业的时间、减少家庭作业的需求、在课堂上保留学习材料的能力以及向学生提供教师的笔记。

3，ADHD评估、诊断和治疗7条KASs

基于临床相关证据的质量和级别，小组委员会制定了儿童和青少年多动症的评估、诊断和治疗的7条KASs

01，KAS1对于年龄在4岁至18岁，出现任何学习或行为问题以及注意力不集中、过度活跃或冲动症状的儿童或青少年，儿科医生或其他初级卫生保健医师都应进行ADHD评估。

B级，强烈推荐

02，KAS2要诊断多动症，初级卫生保健医师应确定已符合DSM-5标准，包括在1个以上主要环境（即: 社会、学习或工作）中记录症状和损伤的信息，主要获得的信息来自参与儿童或青少年照料的父母或监护人，教师，其他学校人员和心理健康临床医生的报告。初级卫生保健医师还应排除任何其他原因。
B级，强烈推荐

03，KAS3在评估儿童或青少年的多动症时，初级卫生保健医师应包括至少筛查合并症的过程，包括情绪或行为状况（例如，焦虑、抑郁、对立反抗性障碍、行为障碍、药物滥用） 、发育状况（例如学习和语言障碍、孤独症谱系障碍）和身体状况（例如抽动、睡眠呼吸暂停）。
B级，强烈推荐

04，KAS4多动症是一种慢性疾病；因此，初级卫生保健医师应当按照慢性病护理模式和医疗之家的原则，以与有特殊保健需求的儿童和青少年相同的方式管理患有ADHD的儿童和青少年。
B级，强烈推荐

05，KAS5A对于患有多动症的学龄前儿童（4岁至6岁），初级卫生保健医师应规定基于证据的父母培训中的行为管理和/或行为课堂干预作为第一线治疗（如果有）。

如果这些行为干预措施没有显着改善，并且4至5岁儿童的功能存在中度至重度持续紊乱，则可以考虑使用哌甲酯。在没有进行行为治疗的，临床医生需要考虑6岁之前开始服药的风险与延误治疗的危害。
A级，父母培训中的行为管理或行为课堂干预为强烈推荐

06，KAS5B对于患有ADHD的中小学生（6岁至12岁），初级卫生保健医师应开具FDA批准的ADHD药物，以及父母培训中的行为管理和/或行为课堂干预（最好是父母培训中的行为管理和行为课堂干预）。

教育干预方法和个性化的教学支持，包括学校环境、班级安排、教学安排和行为支持，是任何治疗计划的必要组成部分，通常包括个性化教学或康复计划（504计划）。,
A级，药物治疗、父母培训中的行为管理和/或行为课堂干预、教育干预方法和个性化的教学支持为强烈推荐

07，KAS5C对于患有ADHD的青少年（年龄在12岁至18岁），初级卫生保健医师应在青少年的同意下开具FDA批准的ADHD药物。如果有的话，鼓励初级卫生保健医师规定基于证据的培训干预和/或行为干预作为ADHD的治疗方法。

教育干预方法和个性化的教学支持，包括学校环境、班级安排、教学安排和行为支持，是任何治疗计划的必要组成部分，通常包括个性化教学或康复计划（504计划）。
A级，药物治疗为强烈推荐；ADHD家庭和学校一起进行多动症培训、行为治疗为强烈推荐

08，KAS6初级卫生保健医师应该调整治疗ADHD的药物剂量，以达到最大的获益和可耐受的副作用。
B级，强烈推荐

09，KAS7如果初级卫生保健医师在诊断合并症方面受过训练或经验丰富，则可以启动此类疾病的治疗或将其转介给适当的专科医生进行治疗。在检测到可能的合并症之后，如果初级卫生保健医师还没有进行诊断或开始治疗的培训或经验缺乏，则应将患者转介给合适的专科医生以进行诊断和开始治疗。
C级，强烈推荐

AAP政策规定，支持每个KAS的证据必须被前瞻性地识别、评估和总结，并且必须定义质量水平和推荐等级之间的明确联系。

可能的推荐等级范围从“A”到“D”，“A”是最高的。

A级：强烈推荐，研究级别；

B级：强烈推荐，推断级别；

C级：C级研究或从B级到C级的研究推断；

D级：D级证据或不一致，不确定的研究；

X级：不是循证医学中心概述的明确证据级别。该级别保留用于不道德或无法以受控或科学方式测试的干预措施，并且对其优势或伤害优势是压倒性的，从而排除了严格的调查。

ADHD 是一种慢性疾病，由于缺乏特定的生物标志物且常伴有共病，其早期诊断和有效治疗都具有挑战性。从多方获取全面的诊断信息（如家长、老师、学校、其他照料者等）将有助于对患儿和青少年进行诊断。

治疗过程中应鼓励家长与患儿共同参与，以具体的治疗目标为基础， 全面评估共病情况，制定与患儿或青少年的年龄和发展阶段相适应的个体化治疗方案。

参考文献：Wolraich ML, et al. Pediatrics. 2019 Oct;144(4). pii: e20192528. doi: 10.1542/peds.2019-2528.