个案分享：儿童ADHD如何科学评估、诊断和治疗？

Part.1分享嘉宾

韩颖，中华医学会儿科学分会儿童保健学组委员，中国妇幼保健协会儿童脑科学和脑健康促进专委会副主任委员，北京大学第一医院儿科，儿童健康发展中心组长.

作为项目负责人，完成或正在承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、首都卫生发展科研专项基金，教育部博士点专项基金、中国博士后科学基金、北京大学医+X等多项基金。

Part.2个案信息

基本情况：小轩，男，9岁，天津某小学三年级

主诉：上小学以后，厌烦上学，对家长和老师的指令似听非听，上课小动作多，注意力不能集中，做事非常拖拉。经常粗心大意，丢三落四。一年前开始出现入睡困难，几乎每天晚上都困得头痛，睡不着。每晚要躺2个小时左右才能入睡，睡眠浅，易醒。

既往史：平素体健。

个人史：G1P1，足月顺产，无窒息等异常。生长发育同正常同龄儿。由父母亲抚养至今。

家族史：母亲有焦虑障碍史，目前间断用药治疗。

体格检查：意识清晰，定向力完整，情感反应协调，回答问题切题，未引出明显的幻觉、妄想。其余检查均正常。

患儿自述：厌烦母亲；讨厌母亲每天都额外布置很多作业；讨厌母亲唠叨；几乎睡前母亲都要抱怨他今天又没有按期完成计划；早晨如果想赖床一会儿，就会引起母亲歇斯底里的斥责，睡觉时警惕，不敢睡懒觉。

辅助检查：头颅MRI、脑电图、睡眠结构分析、心电图、血常规、血生化检查、甲状腺功能检查均正常。

韦氏智力测试：言语商115，操作商102，全智商104

ADHD症状量表（家长）：注意缺陷分量表24分，多动冲动分量表分9分

Conners’量表（家长）：54分（分界值为34分）

CPT测试：重度注意缺陷

睡眠问题自评量表（SRSS）：26分（总分10分-50分）

Part.3诊断标准

目前我国ADHD诊断标准参考了美国精神障碍诊断统计手册第五版。

首先，孩子至少要有六个月持续出现这些问题。其次，是生命早期，也就是12岁以前出现的。第三，具有多场合性，如果孩子他没有在多场合出现问题，只是在单场合出现问题，就不一定是 ADHD 的问题了，有可能是外在的诱发因素导致的。第四，有明确的证据显示这些症状干扰或降低了社交、学业或职业功能的质量。

另外，这些症状不能仅仅出现在精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，也不能用其他精神障碍来更好地解释。

在做病例评估时，除了要对孩子本身的问题进行评估，还需要对家长、家庭进行评估。例如，要评估一下家长的身体健康情况和心理健康情况，看看家长的心理状态能不能很好地照顾孩子。对于孩子来说，家长情绪的成熟和稳定是非常重要的。

医生要评估孩子的家庭功能是不是正常的，家庭的角色有没有缺失等。在小轩的案例中，孩子爸爸的角色是缺失的，妈妈的角色却过于强大。医生还需要看看孩子的成绩单，评估现有症状有没有影响到他的学习功能。

除此之外还要评估共患病。ADHD共患病非常多，例如抑郁、焦虑、对立违抗障碍、孤独症谱系障碍、癫痫、抽动障碍等等，共患发生率非常高，单纯的 ADHD 往往找不到阳性体征。

Part.4病例诊断

这个孩子病例关键点在于，他体现出了学龄期的儿童慢性病程。

孩子入睡困难、睡眠浅、上课容易费心等表现均影响到孩子和家长的正常生活了。家族史里面，母亲患有焦虑障碍。辅助检查结果显示，脑电图等等指标是正常的，但和 ADHD 相关的一些检查里评分是高的。

最终，这个孩子诊断为注意缺陷多动障碍共患睡眠问题。这个孩子的核心表现为注意力不集中，包括上课的聚焦能力，聚焦持续时间，注意的启动，警醒度等等都有问题。另外他睡眠问题达不到睡眠障碍的诊断标准，所以是固化睡眠问题。

Part.5病历治疗

ADHD规范化治疗原则要遵循“规范化+个体化”。规范化方面，应遵循早期治疗、长期治疗、综合治疗的原则。

早期治疗指的是要早发现、早诊断、早治疗，这样才能改善多数ADHD患儿的教育和社会心理问题。

长期治疗指的是各相关学科的临床医师应该认识到ADHD是一种慢性神经和精神发育障碍性疾病，应首先制定一个长期的治疗计划。

综合治疗指的是临床医师应该推荐恰当的药物和心理行为治疗来改善ADHD患者的症状和目标预后。

个体化方面，则强调根据患者不同背景、不同阶段，设定不同的治疗目标，给予不同的治疗形式和治疗方法。

最终，给小轩的治疗方案围绕抗ADHD治疗、支持性心理干预、家庭支持、学校支持，伙伴支持管理等方面进行，包括建议用药、建议母亲接受正规抗焦虑治疗、改善家庭结构和亲子之间互动模式、改善教育管理方式、家庭成员之间适当的心理调适等等，同时为患儿制定了睡眠卫生行为训练。

诊断初期，小轩母亲担心药物副作用，拒绝ADHD药物治疗，但随着家庭心理调节联合睡眠卫生行为训练后，睡眠好转，孩子夜间可以正常入睡，未再出现易惊醒现象。

但小轩上课注意力不集中的问题持续存在，课堂作业难以当堂完成，母亲逐渐认识到患儿的ADHD问题，接受ADHD药物治疗。

Part.6治疗结果

药物治疗半年后再次随访发现，家长和孩子都对治疗方案感到满意，辅助检查各项评估较前明显好转，鼓励继续用药。

用药治疗半年后辅助检查结果：

ADHD症状量表（家长）：注意缺陷分量表 9分，多动冲动分量表分 9分

Conners’量表（家长）：26分

CPT测试：视：轻度注意缺陷；听：重度注意缺陷；视听：中度注意缺陷

睡眠问题自评量表（SRSS）：14分

在此案例中，韩颖主任遵循ADHD临床诊断的原则，多方位了解孩子的情况和家庭情况，及时地发现了隐藏着的核心问题——ADHD，并充分地关注到孩子家庭的问题，为家长提出建议。

本次个案分享会为听会的医生、康复师、家长都带来了深度启发，现场，韩颖主任还为听众做了精彩答疑，可扫码添加童老师获取个案分享会回放视频。获取时间：2月16日-2月28日。