言语康复训练：脑瘫儿童发音不清3年多案例分析

01案例简介

儿童xxx，女性，年龄4岁1个月，广州人，因“言语发音不清3年余”由妈妈带来门诊求诊。病史：儿童34周早产，剖宫产，出生后10个月龄诊断为脑瘫，四肢痉挛型，儿童于10个月龄开始肢体康复训练，现可独立行走，稍有痉挛样剪刀步态。要求言语康复训练来诊。

01.专科评估——采用构音评估与训练系统ZM6.1评估，结果如下：

1.构音器官评估

发现儿童可以自主进食各种形态的食物，饮水偶尔会有呛咳。面部对称，口角对称，无下垂；下颌平稳，无下垂，有轻度震颤；舌体大小正常，伸舌时有中度不随意运动；观察腭咽时，可见软腭无下垂，悬雍垂居中，扁桃体正常，软腭运动中线对称，腭弓正常，无新生物。角膜反射、眼轮匝肌反射、口轮匝肌反射双侧均无异常，下颌反射与呕吐反射稍亢进。

2.构音器官运动评估

最长呼气时间3秒，能快呼吸。最长发音时间4秒，音调过高，音量尚可；儿童音调控制与音量控制较差。儿童可对称噘嘴，噘嘴时范围减少（右侧中度），咂唇时力量尚可。儿童闭唇力度尚可。发/a/音时软腭上抬不足。鼓颊时，有鼻漏气、口漏气。吹气时，有鼻漏气、口漏气。舌灵活度欠佳，舌外伸刚能触碰唇红外侧边缘，左右侧舔唇不充分，舔上唇时动作不充分，舔唇一周动作较笨拙，下颌运动向右有轻微不平稳扭曲。

3.发音评估

（1）元音检查：错误发音如下：eli|v/ai|ei|ia|ie|ve|iao|iou|uai|invn|ian|uen|enging iang|uengliong

（2）辅音检查：替代音：p→b|k→glq→jlc→z|zh→z|ch→z|sh→z。扭曲音：flg ljlx|s|r。

4.谈话检查

自发言语音量较小，音调较高，音量控制与音调控制较差，有中度粗糙音，中度气息音，中度紧张音，无无力音。

02.语言障碍诊断

中重度痉挛性构音障碍。

02康复训练

1.第一阶段的训练方法（以下为本阶段第一周训练内容）

1、基础训练

（1）异常姿势抑制体位

儿童置于矫姿椅上，头稍后仰，躯干固定在椅子上，两腿被分开，脚面自然平稳地放在踏板上。这样既能降低全身肌张力，抑制异常姿势，又方便治疗师进行训练。

（2）治疗师帮助儿童颈部作辅助主动运动

包括前屈和两侧转动。这能帮助儿童在训练前减低儿童的肌紧张，有助于其后的训练。

（3）深呼吸及呼气控制训练

让儿童深吸一口气，然后慢慢地呼出去。同时，治疗师可在儿童呼吸末向前下方轻轻地按压腹部来延长呼气的时间和增加呼气的力量。还可以，利用纸片放在嘴前、吹口琴、吹肥皂泡等多种方式把呼气流可视化。有条件的治疗机构可以使用ZM 系列的构音评估与训练系统中的呼吸训练的可视化游戏。

2、构音器官运动训练

（1）唇运动训练

治疗师先对唇部做冰刺激或使用毛刷快速轻刷，提高唇部肌肉的感知觉。接着，在儿童的唇部与牙齿间放置纽扣，嘱儿童双唇紧闭且用力维持纽扣的位置，从易到难，从大的纽扣到小的纽扣。

（2）面颊肌运动训练

治疗师先对面颊部内侧及外侧肌肉做冰刺激或使用毛刷快速轻刷，提高面颊肌肉的感知觉。接着，让儿童在镜子的镜像反馈下，进行龇牙动作。若有需要，治疗是能以手辅助儿童进行龇牙动作。

（3）下颌运动训练

治疗师先对下颌部肌肉做冰刺激或使用毛刷快速轻刷，提高下颌部肌肉的感知觉。接着，治疗师把条状的咬胶放置于儿童的第二臼齿，再让儿童咬咬胶，从易到难，从薄的咬胶到厚的咬胶。

（4）舌运动训练

治疗师先对舌内肌与舌外肌做冰刺激或使用毛刷快速轻刷，提高舌内、外肌的感知觉。接着，治疗师可用吸舌器辅助儿童作不同方向的运动（包括舌的前伸后缩、上抬下压、左右方向，其中特别注意舌上抬运动能力的训练）。然后，待儿童舌运动能力稍提升后可作口部构音运动器重的舌定点定位训练（即让儿童舌尖定在一个位置点并尽量保持该形态）。

3、类似构音运动及发音训练元音发音训练

在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助的手法辅助下，儿童分别发/a/-/e/-/i/（此用以提高下颌控制能力）和/a/-/0/-/u/-/v/（此用以提高拢嘴的运动能力）两组音。

4、辅音类似构音运动训练

（1）/p/音诱导训练

在纸片飘动的视觉反馈与治疗时的手法辅助（控制儿童的闭唇动作与避免气流从鼻腔流出）下，诱导儿童做快速吐气的动作。

（2）/f/音类似构音运动训练

让儿童练习上齿咬下唇的动作。待其动作能较流畅完成后，让儿童在做动作的同时以擦音的方式呼出气流。

（3）/g/音类似构音运动训练

治疗师使用舌根音训练器按压儿童舌中部并做下压向舌根方向推的活动，以促进儿童舌根隆起。

（4）/j/音类似构音运动训练

治疗师使用舌抗阻训练器让儿童舌头前伸并用力顶训练器，治疗师慢慢调整训练器角度使儿童舌体呈“拱桥”形态。

（5）/s/音类似构音运动训练

治疗师把压舌板的一侧顶端部分置于儿童的下齿背稍后部位，让儿童舌尖轻触压舌板尖部，再嘱儿童轻咬压舌板并让儿童气流集结于舌尖部呼出。

（6）/zh/音类似构音运动训练

治疗师把舌定位训练器置于儿童硬腭前中部，嘱儿童用力向训练器的小孔顶。

5、4个月后的训练结果

（1）呼吸功能较前提升

儿童平均最长呼气时间增长，约为10秒，儿童平均最长发音时间增长，约为12秒。儿童发音时，音调及音量较前平稳。

（2）构音器官运动能力较前提升

儿童噘嘴时范围较前增大（左侧基本正常，右侧较左侧稍减少）。儿童示齿范围较前增大（左侧基本正常，右侧较左侧稍减少）。鼓颊时，有鼻漏气，无口漏气。吹气时，有鼻漏气，无口漏气。舌灵活度较前改善，舌外伸长度增长，现左右侧舔唇能达到充分，舌上抬距离较前增长，下颌控制能力较前改善。

（3）发音功能较前提升

儿童/p/音、/f/音、/g/音、/k/音 /j/音能达到发音清晰，其改善明显。

3.第二阶段的训练方法：

以下为本阶段第一周训练内容：

1、异常发音矫治训练

（1）推撑法

让儿童用力撑桌子的同时大声发音，促进儿童发音时的软腭上抬能力。此法主要用于改善儿童的鼻漏气症状。

（2）哈欠叹息法

先让儿童学会轻松叹气，然后一边叹气一边轻松发音。此法主要用于改善儿童的紧张音。

2、引导发音训练

（1）人工诱导康复训练

语言治疗师诱导康复：①/q/音引导发音训练。在纸片飘动的视觉反馈辅助下，诱导儿童做/j/的发音动作并快速呼气。②/x/音引导发音训练。治疗师诱导儿童舌体作“拱桥”动作并调整儿童下颌至合适的位置（舌面与硬腭前部留有缝隙）。③/c/音引导发音训练。在纸片飘动的视觉反馈辅助下，治疗师把压舌板的一侧顶端部分置于儿童的下齿背稍后部位，让儿童舌尖轻触压舌板尖部，再嘱儿童轻咬压舌板并让儿童把气流集结于舌尖部迅速呼出。④/s/音引导发音训练。在纸片飘动的视觉反馈辅助下，治疗师把压舌板的一侧顶端部分置于儿童的下齿背稍后部位，让儿童舌尖与压舌板尖部留缝隙，再嘱儿童轻咬压舌板并让儿童把气流集结于舌尖部呼出。⑤/zh/音引导发音训练。治疗师把舌定位训练器置于儿童硬腭前中部，嘱儿童舌尖顶在训练器的小孔里，然后让儿童轻声发/zh/音。⑥/sh/音引导发音训练。治疗师把舌定位训练器置于儿童硬腭前中部稍下方，嘱儿童舌尖顶在训练器的小孔里并与硬腭留有缝隙，然后让儿童轻声发/sh/音。

（2）仪器辅助训练

可结合构音评估与训练系统ZM6.1的声控游戏进行喉、下颌、舌、唇的构音运动训练。通过不同的发音训练游戏，让儿童在发音中学习不同器官的运动方式，并掌握不同的发音方法。主要训练儿童语音降调能力，训练时，教师或家长先设置游戏难易程度，再指导儿童发音，当儿童发音达到相应的最高基频，河流的水就会动起来。

3、6个月后的训练结果

（1）构音器官运动能力进一步提升

儿童鼓颊时，无鼻漏气、口漏气。吹气时，无鼻漏气、口漏气。舌灵活度较前改善，现舌能充分上抬并维持一段时间，下颌控制能力较前进一步改善。

（2）发音功能较前进一步提升

儿童/q/音、/x/音、/c/音、/zh/音、/ch/音 /t/音能达到发音清晰，其改善明显。儿童/s/音sh/辅助下发音清晰，但自发发音偶尔会与/c//ch/淆。儿童进行短句水平的表达基本能达意，短句水平语音清晰度明显提高。紧张音、粗糙音有改善，音量较前提高，音调控制较前稳定。

陈卓铭, 特殊儿童的语言康复, 人民卫生出版社, 2015.