临床记录是言语治疗师的重要任务之一，更全面的临床记录包括了评估报告、治疗计划、每日记录、季度总结记录、进步报告、离开单等等记录，而且更加完整全面的记录包括了收费代码、诊断代码、程序代码以及临床服务活动的实际记录。这些临床记录为临床讨论提供了基础。
1.为什么需要记录？
客户服务的团队包括了客户、其家庭成员、护理人员和从业人员等等。临床记录可以作为团队之间共享的沟通工具，相关人员在得到允许的前提下可以获得客户的健康信息。临床记录是临床服务质量的整体指标，是治疗计划和治疗服务的基础。
根据Paul和Hasselkus（2004）的观点，记录的目的有：
-提供开始治疗和继续治疗的合理性
-支持诊断和治疗（包括医疗必要性和服务需求的必要性）
-描述病人的进展
-描述病人对干预的反应
-证明可以出院离开
-支持报销
-与其他从业者沟通
-证明临床决策的合理性
-相关方(从业者、客户、护理人员或法律责任方)之间的文件交流
-保护客户、服务提供者和机构的合法权益
-作为法庭上的证据
-为研究提供数据（如疗效）
2.文件要求及格式
不同的环境下要求的文件是不完全一样的，比如医院和机构写的文件的格式可能不同。在美国，言语治疗师写的记录是能够让保险报销的，通常需要按照一定的要求，符合一定的规则才能报销。根据要求，通常支付医疗保险所需的文件包括：
-评估报告和治疗计划
-治疗医生证明治疗服务在医学上是必要的，并且符合报销规则
-进度报告
-每次治疗记录
3.每次治疗记录
每次治疗记录是由专业的治疗师进行填写的这个客户所有评估和干预的记录，以证明在保险报销上客户进行评估和治疗的合理性。进度报告用于说明客户进行持续服务的医疗必要性。在记录每次治疗过程时，必须包括以下要素：
-治疗日期
-治疗分钟/治疗时间
-提供的干预/治疗类型（小组、一对一、言语治疗、作业治疗）
-客户对治疗的反应
医疗保险文件记录是一种模式，美国言语听力协会ASHA也建立了自己的政策和模板，来指导从业者进行记录书写。下面是ASHA要求的临床记录保存的内容：
-基本信息
-客户历史信息
-当前客户评估报告
-治疗计划
-治疗记录
-出院/离开小结
-咨询记录（与其他专业人员、与客户/照顾者等等）
4.电子健康记录
没有一种记录格式是被所有专业人士或组织使用的，无论使用哪种格式进行临床记录保存，都应符合相应的法律法规和机构的规定标准。临床记录应在格式、风格上保持一致，使用恰当的术语、缩写和相关代码。
电子健康记录（electronic health records, EHR）的出现使临床文件既简化又复杂，它可以使用自由文本、结构化文本和包含临床决策的交互式文本。电子记录可以通过使用身份识别程序来验证用户身份。
当然电子文档可能会带来一定的挑战，如果治疗师有机会参与电子临床文档模板的开发系统的话，应仔细规划，以确保每个模板都足够全面，以捕获完整的信息，提供各种障碍类型的书写模板，模板需考虑个性化，以便文档记录是准确和完整的。
书写临床记录文件是我们言语治疗师最基本的职业责任之一，也是言语治疗的基础。关注临床实践的基础将帮助言语治疗师们茁壮成长。
参考文献
Cornett, B. S. (2006). Clinical Documentation in Speech-Language Pathology. The ASHA Leader, 11(12), 8–25.https://doi.org/10.1044/leader.ftr3.11122006.8
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