自闭症孩子不听话的真相只有一个！

·在孤独症早期行为干预中，建立良好关系，发现有效强化物，与强化物配对，实现孩子的安坐和配合，训练感知觉关注，注意力集中追随，这些都很重要，但光有了这些，并不一定能保证孩子对于教学指令的服从。

作者：周立明

恩启特聘研究员，旅美孤独症行为干预专家，Ph.D.,国际认证BCBA-D。

拥有24年科研临床经验，在ABA核心学术刊物 《应用行为分析学报》上发表科研论文5篇，其中有3篇为第一作者，均被收入BCBA考证教科书《应用行为分析》参考文献目录。

孩子康复的第一步·系列之6

-------不服从指令，先备技能到位吗？②

“人生的道路虽然漫长，但紧要之处常常只有几步。”

— 路遥：长篇小说《人生》

“孩子不服从指令，从总体上分析，无非是两种情况：也许是他不具备技能服从，也许是他不愿意服从”。

在本系列之三“为什么服从，为什么不服从？”里，我们介绍了孩子服从教学指令必须具备的3项先备技能：感知觉专注，动作技能和听者区辨行为。在系列之五“为什么不服从，先备技能到位吗（之一）”，通过对个案Bob和Cliff的测评数据分析提出行为功能假说：不服从指令可能是因为缺乏第一项先备技能。依据这一假说设计干预计划，针对感知觉专注缺陷进行密集训练，使得这一先备技能得到改善，结果感知觉专注上升，不服从指令行为下降，教学效率也随之上升。家长和老师共同努力，帮助Bob和Cliff克服了感知觉缺陷，建立起教学指令服从的技能，从而走出康复的第一步。

从应用行为分析的逻辑看，至此，根据测评数据提出的上述行为功能假说获得证实：Bob和Cliff不能服从教学指令，的确是因为缺乏这第一项先备技能，或者说，他们的不服从指令行为与缺乏感知觉专注技能之间存在功能性关系。

孩子不同，不服从教学指令的原因可能不同。即使同样是因为缺乏先备技能，缺乏的技能也可能不同。

要发现不服从行为与内外环境变量之间的功能关系，必须对具体孩子的不服从指令行为做客观测评，量化分析，行为实验，在此基础上提出不服从行为的功能假说，依据功能假说来策划干预，实施干预，分析治疗结果，验证功能假说。

从测评到假说，从假说到干预，从干预到验证。只有通过这样一个严密论证的过程，依据最终对治疗结果的数据分析，才能证实或者证伪测评分析提出的功能假说。这就是ABA一贯强调的功能假说和治疗分析，离开了功能假说和治疗分析，我们无法理解行为与其内外环境之间的功能关系，行为干预设计就会成为无本之木，信口开河，ABA就会失去科学实证的高地。

为了帮助读者进一步学习ABA实证逻辑和科学思维方式，用来分析和干预不孩子的不同行为问题，让我们来看第三个案例。

案例三

Cathy，女孩，41月龄，中度孤独症谱系诊断，VB-MAPP评估40分。

进学校干预7个月了，进步始终不明显。老师反映Cathy对教学指令的服从有明显困难。家长和老师分别作了3轮指令服从行为测评。

A.行为测评结果：

1、家长做的三轮测评，Cathy的指令服从行为为13%，“服从但错误”行为为30%，不服从行为为57%，问题行为为0%。结论是Cathy在家里不能服从指令。

2、老师做的三轮测评，Cathy的指令服从行为为9%，“服从但错误”行为为35%，不服从行为为56%，问题行为为0%。结论同样是Cathy在学校教学中不能服从指令。

Cathy的不服从行为在学校高达56%，在家庭高达57%，家长的测评结果与老师的测评结果仅相差1%，可见Cathy确实在服从教学指令上有很大困难。

而且她的不服从指令行为在不同的环境，不同的发指令者面前，对于不同的任务，表现相当一致。

应该如何分析这一测评结果，如何解读Cathy的不服从指令行为？

B.行为观察报告：

1、家长报告说，Cathy从小听话，很少表现问题行为，但是她反应迟钝，学习任何技能都很慢，总是需要肢体辅助或者视觉辅助，这些辅助很难撤退；她的言语行为发展迟缓，很少开口，很少词汇量，表达性语言非常有限。

平时语音指令好像对她不起作用，因此学习仿说的困难特别大。

2、老师报告说，Cathy上课很配合，与老师关系良好，也很容易适应学校环境。进入学校7个月了，她换过3位个训老师，3位老师都都能很快和Cathy建立良好关系。为Cathy筛选的偏好物，Cathy样样喜欢，经过偏好物增强测试，这些偏好物对增强行为有效。

Cathy的感知觉专注，注意力集中和追随都不比其他孩子差。Cathy不表现问题行为，配合老师，增强物对她有效，感知觉专注也不见得差。具备这些优点，按理说Cathy在学习上应该进步很快。但是与其他孩子相比，她学习进步缓慢，特别是语言学习方面，学习仿说和卡片言指，几乎是寸步难行。

教过Cathy的三位老师都觉得她的问题是教学指令无法控制学习行为，在听到指令时Cathy常常睁大眼睛看着老师的脸，一脸困惑，好像不知道老师在说什么，对教学指令做出反应缓慢，而且常常是错误反应。

C.测评结果分析：

Cathy不能服从教学指令，她是否缺乏服从指令所必需的三项先备技能？

第一，她是否听得见看得清？

医生检查表明，Cathy的视觉没有问题，听觉略偏弱，但属于正常范围。Cathy能听得见，也能看得清。

第二，她是否能做到感知觉专注，注意力集中追随？

对Cathy做了感知觉专注，注意力集中与追随的观察和试验，结果家长与老师的结论一致：Cathy能做到感知觉专注，注意力集中追随。这一先备技能不是不服从问题的症结所在。

第三，Cathy是否具有动作先备技能？

观察表明，Cathy具备一定的动作模仿技能，特别是在老师动作示范的条件下，她是能够表现这些动作模仿的。

第四，Cathy是否具备言语行为中的听者区辨技能？

她是否能听得“懂”老师家长的语音指令？指令控制是老师的语音指令对学生行为的控制，服从指令必须以学生“听懂”老师的语音指令为基础。“能听懂”就是能区辨语音所代表的字词句，或者说语义。

Cathy是否能够区辨语音与非语音？是否能够区辨语音之间的相同与不同？是否能够依据对语音的区辨来辨识由声母和韵母组合的字、词、句？是否能够依据对字词句语音的区辨来识别它们的语义？是否能够根据语音指令来表现言语行为（仿说）和非语言行为（听指令做动作）？也就是说，Cathy的听觉语音区辨是否准确到位？BCBA，家长和老师对这听者行为链中的环节一个一个地检查分析，结果发现，Cathy在听者区辨，识别字词方面存在着很大缺陷。

在对测评数据进行分析时，老师和家长还注意到：Cathy表现的“服从但错误”反应比例很高：家庭测评时“服从但错误”占30%；老师测评时“服从但错误”占35%，都远远超过她的服从行为（13%和9%）。

又是什么原因造成“服从但错误”反应占那么高的比例？

D.不服从行为原因假说：

Cathy在听者区辨行为上有很大缺陷，而且她的“服从但错误”比例又是如此之高，对这两点进行分析，对Cathy的服从指令行为进行观察，BCBA的假说是：Cathy不具备足够的语音区辨的技能，她不能准确区辨语音指令，不能依据语音区辨来识别字词句，不能根据语音指令来表现言语行为和动作行为。

她的“服从但错误”反应很可能发生在这样的情况之下：Cathy听到了指令，但是不能准确区辨指令中由语音构成的字、词、句，不能辨识语音所含的语义，也就是说，她不能“听懂”老师家长的语音指令，但是出于对老师家长的配合，她做出了反应，这时她做出的反应可能是随机猜想的反应，常常也是错误的反应。

例如：

老师的指令是“拍头”，Cathy如果不能区辨语音“拍头”和“拍手”的不同，就可能错误地拍手；

老师的指令是“指出大吊车”，Cathy不能区辨语音“大吊车”和“大卡车”的不同，就可能错误地指大卡车；

妈妈的指令是“拿牙膏”，Cathy不能区辨语音“拿牙膏”与“拿牙刷”的不同，就可能错误地拿牙刷。

Cathy在测评中表现较高比例的不服从（无反应）和的“服从但错误”反应，原因可能是因为她缺乏听者区辨这一先备技能，无法听懂指令，因而也无法服从指令。这是一个需要证实的假说。

为了检验这一假说，BCBA设计了听觉刺激配对实验，看Cathy能不能区辨相同与不同的声音，对听到的相同声音准确配对，能不能对听到的由声母韵母组成不同的语音所代表的字、词、句子，准确区辨配对。实验结果发现，Cathy虽然能够区辨语音与非语音，能够区辨配对一部分字、词、句子，但是对字、词、句识别区辨的准确率不到20%。

实验结果表明，Cathy缺乏听者行为中的语音区辨技能。

听者的语音区辨能力是服从指令的重要先备技能。不具备这一技能，听不懂语音指令，孩子即使听话配合，即使与老师关系良好，即使有学习动机，即使能做到感知觉专注，但是要表现服从教学指令的反应，还会有很大困难。

怎样来验证这一假说？更重要的是，怎样来帮助Cathy，为她设计有效的干预计划，弥补听者区辨行为缺陷，帮助她走出教学指令服从这关键第一步？

E.行为干预计划：

a.干预目标：通过密集语音区辨，字词识别的听力训练和仿说训练来改善听者区辨行为。

b.干预计划：依据功能假说，依靠Cathy的优点和长处，针对她目前的语音的听者区辨技能缺陷，制定针对性听者区辨与仿说训练计划。

c.家长老师培训：BCBA对家长和老师进行培训，通过理论学习，示范实操，帮助家长老师理解听者区辨与指令服从之间的密切关系，帮助家长熟悉干预策略和训练步序，数据记录方法，辅助与强化的渐进渐退等，全面掌握对Cathy进行语音区辨，字词识别和仿说的正确训练方法。

d.训练程序：运用DTT，NET，和IT等不同训练形式，对听者区辨行为和字词句语音识别（语音配对，语音区辨，字词句识别，仿说，听指令做动作）进行密集训练。

以Cathy生活学习环境中运用得多的字词语音为样本，从语音差别大的字词一对一对地开始训练，逐渐向语音差别小的字词渐进；以听觉训练为主，训练Cathy观察模仿老师口型，穿插进行仿说训练和听指令做动作训练，训练目标是对语音字词句的准确区辨（听懂）。

e.增强物筛选与运用：训练开始前进行偏好物测评，运用MSWO（多刺激物不重复）方法，选择偏好物，并验证偏好物的行为增强功能。运用密集增强程序（FR1：固定增强1）。训练正确反应比例上升以后逐渐减退（参见本系列之五Bob和Cliff的方法部分）。

f.辅助：在训练中适当运用视觉，示范，指点等必要的视觉辅助。Cathy的视觉区辨技能较强，在听者区辨训练中可以先借助于视觉区辨。正确反应比例达到一定标准后系统地撤退辅助。

g.训练时间密度：所有其他技能学习项目叫停，把学习时间集中到听者区辨训练。学校的一天6节个训课（30分钟一课，一天3小时），全部用于听者区辨和语音字词识别训练。回家后家长用同样的方法在家庭环境训练，15分钟一个单元，一天不少于12个单元（即家庭训练保证一天3小时），总计一天6小时的一对一训练时间。无论是在家里，在学校，在社区，无论是整段时间还碎片时间，家长和老师尽可能多地为Cathy创造机会，表现听者区辨指令服从，获得增强。

h.数据记录：家长和老师分别记录不少于30%的训练数据，同时录下部分视频，以核对数据的可信度（data reliability）。

i.指令服从行为复测：每完成一周密集语音区辨训练后，做一轮新的服从行为评估复测，作为对一周治疗的评判。根据对服从测评数据与听者区辨数据相关性分析比较，安排下周训练计划调整。

F.干预结果：

密集的听者区辨训练，使得Cathy的语音区辨技能每周都有进步，她的指令服从行为也随之稳步上升。经过12周强化密集的听者区辨训练，她的字词句区辨准确率从20%上升到70%，服从教学指令行为从11%上升到75%，达到第一目标线。

BCBA对训练计划做了时间调整：听者区辨训练从占个训时间的100%减少到75%，其余25%的时间用于IEP确定的言语行为训练（仿说，要求，言指，内联式语言）。18周以后，听者区辨准确率上升到88%，指令服从行为上升到90%，达到第二目标线。

治疗组把听者区辨训练时间进一步减少到30%，言语行为与其他IEP技能训练时间上升到70%。22周以后，Cathy的语音区辨准确率达到95%以上，指令服从行为也维持在95%以上，这是训练计划设定的最终目标线。听者区辨训练时间再度减少到10%，言者行为和其他IEP其他技能训练时间上升到90%。这时无论在课堂上还是在自然环境中，与训练前相比，Cathy的听者区辨和指令服从行为都有了根本性改善，不服从行为降低到2%，“服从但是错误”反应降低到3%，言语行为学习与其他IEP技能学习进步显著。

BCBA提出的上述行为功能假说，至此通过治疗数据分析获得了证实。

Cathy的康复终于迈出了关键第一步！

Cathy的个案告诉我们什么？

1、在孤独症早期行为干预中，老师和孩子建立良好关系，发现有效的强化物，老师与强化物配对，实现孩子的安坐和配合，训练感知觉关注，注意力集中追随，这些虽然都很重要，但光有了这些，并不一定能保证孩子对于教学指令的服从。

2、教学服从是对于语音指令的服从，一个重要基础是孩子对于语音的准确区辨。如果孩子不具备语音区辨、字词句识别的先备技能，对于教学指令的服从会困难重重，这时进行其他技能训练，很可能成为无效教学，劳而无功。

3、通过客观量化的服从行为测评，取得数据，加以分析，在观察和实验的基础上提出不服从指令行为的功能假说（行为与内外环境条件的制约关系，这里是Cathy对教学指令不服从行为是与语音区辨技能的不到位的功能关系），以功能假说为指导，设计和实施针对听者区辨/语音识别技能的密集训练计划，可以有效地帮助孩子弥补这一先备技能，提高听者区辨技能，进而提高对教学指令的服从行为，走出服从教学指令这关键第一步。

4、而这一切，离不开ABA的基本功：实用的、行为的、分析的、概念系统化的、技术的、有效的、泛化的分析与治疗，离不开客观量化的行为测评，离不开对行为的功能分析，离不开辅助、增强、消退、惩罚这些ABA基本技术，离不开针对性的强化密集的教学训练，也离不开家长对自身行为的观察、分析、塑造、增强、削弱，离不开家长的自我行为改变，努力学习ABA理论方法，积极参与孩子的分析治疗。

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正是考虑到服从指令行为在早期自闭症儿童干预中的极端重要地位，1960年代，美国加州洛杉矶大学心理学家Lovaas教授在创建著名的早期密集行为干预（EIBI）模式时，就明确地把建立服从指令行为列为第一干预阶段的第一干预目标。1987年他的团队发表了具有划时代意义的自闭症早期治疗报告，报告19位重症自闭症孩子经过36个月的EIBI干预，取得47% 的治愈率和42%的显著改善率，推翻了长期以来自闭症不可治愈的传统观念。取得如此的成功，Lovaas 教授把”指令服从”作为第一干预目标功不可没。以后EIBI模式在全世界全面推广蓬勃发展，成为当今自闭症谱系干预的主流方法，各种学术刊物发表了众多EIBI实证研究，一再证实了  Lovaas教授的这一干预策略具有“射人先射马，擒贼先擒王”的重要意义。

In fact, treatments for noncompliance often combine both instructional and motivational components, including prompts; reinforcement for compliance; and physical guidance, error correction, or remedial trials for noncompliance (e.g., Horner & Keilitz, 1975; Neef, Shafer, Egel, Cataldo, & Parrish, 1983; Parrish, Cataldo, Kolko, Neef, & Egel, 1986; Russo, Cataldo, & Cushing, 1981)