孤独症合并强迫症:诊断和治疗的挑战

强迫和重复的思维和行为是孤独症(ASD)和强迫症(OCD)的共有基本特征之一，尽管许多行为症状有重叠，孤独症和强迫症(OCD)是两个独立的病症。然而，越来越多的人被诊断出同时患有这两种疾病。

强迫和重复的思维和行为会对孩子和家庭生活造成严重的干扰。有时，父母沦为孩子强迫思维和行为的囚徒，尽其所能帮助孩子避免焦虑、避免发脾气或崩溃。父母和照顾者经常在处理孤独症具有挑战性的行为时遇到困难，所以伴随的强迫症会带来越来越多的挑战。

父母、照顾者、治疗师和老师做的都是很自然的符合人性的事情，就是让孩子放心，安排好一天的活动，以避免强迫思维和行为的触发。不幸的是，安慰和回避只会维持这些强迫思维和行为，并随着时间的推移导致这些思维和行为强化和增加，并且越来越难以对付。

相似与区别

强迫症和孤独症都被归类为神经系统疾病，在这类疾病中，患者会经常经历强迫性的重复性的思维和行为，如果有人试图阻止这些行为，他们都会变得激动甚至好斗，对周边的人是生活和情绪极具破坏性。然而，它们是有一些关键的区别，对于这些区别的理解是进行干预有效性的关键。

对于临床医生和精神病学家来说，这些疾病症状之间的相似性很难区分，有时甚至是不可能的。让事情变得更复杂的是，这些并不是相互排斥的条件。2011年的一项系统回顾研究发现，约40%的孤独症谱系障碍患者至少被诊断为一种焦虑症，其中最常见的是特异性恐惧症，占30%，其次是强迫症占17%。考虑到强迫症在普通人群中的患病率约为1.6%，似乎强迫症在孤独症谱系障碍患者中比在普通人群中更为普遍。

强迫症和孤独症的强迫思维或行为的功能关键区别在于焦虑：强迫症患者主要通过强迫行为来减轻焦虑，而孤独症的强迫行为可能会减轻焦虑，但这并不是特别重要的功能。

患有强迫症的人会有侵入性的想法、感觉和冲动，他们会感到一种无法抑制的冲动，想要做一些事情来减少不必要的感觉。患有强迫症的人通常对自己的症状感到不舒服，不希望有这些想法，并发现它们令人不安，想要摆脱这些症状。在大多数情况下，强迫症患者意识到这些想法毫无意义。

强迫症通常伴随着强烈和不舒服的感觉，比如恐惧、厌恶、怀疑，或者觉得事情必须以“刚刚好”的方式来做。在强迫症的背景下，强迫症是很耗时的，而且会妨碍人们重视的重要活动。这一点非常重要，因为它在一定程度上决定了一个人是否患有强迫症或一种心理障碍，而不是强迫性人格特征。

孤独症患者也经常有强烈的重复想法和行为，很像强迫症患者。而孤独症患者可能会喜欢这种重复的思维和行为。因为在很多情况下，这些重复是帮助他们理解世界的。有孤独症的人通常不会被自己的强迫症困扰，事实上他们可能会喜欢强迫症。

孤独症患者在语言、沟通或社交技能方面存在一些障碍。如果孤独症患者的日常生活被打断或没有严格遵守，他们可能会变得非常沮丧。强迫症患者，因为不断需要进行仪式，社交和人际关系可能会受到一定影响，但不会有损害的存在。

社交场合：那些有强迫症的人可能会对他们的仪式或重复感到羞耻或尴尬，而那些有孤独症的人似乎很少担心别人怎么看他们和他们的行为。

此外，患有强迫症的人不喜欢他们的重复和强迫行为，而是一旦发生不好的事情，就有一种压倒一切的紧迫感，就要立即执行。在孤独症患者的世界里，重复可能是必要的，他们可能喜欢能够完成他们的重复。

许多孤独症谱系障碍患者对真正的危险缺乏恐惧，但在面对无害的物体时可能表现出过度的焦虑与恐惧，也是孤独症共患OCD的原因之一。

非常不同的正念水平

⁜ 患有孤独症的人如果沉迷于摇摆或者拍手，或者坚持每天在同一时间玩同一种玩具，那么他通常不会有意识地去思考这种行为, 他们的冲动是天生的，由他们大脑的连接方式驱动，在一个较低的水平上。这种行为可能会带来感官上的回报，比如帮助患者感觉更安全，或者减轻其他环境条件下的焦虑，孤独症患者可能会强迫性地哼歌，以掩盖那些神经正常的人永远不会注意到的细微噪音。

⁜ 相反，强迫症患者表现出同样的行为是有意识的。他们的思维过程依附于作为一种痴迷的行为，他们把它仪式化，因为他们害怕如果不能完成仪式会发生不好的事情。他们的障碍是基于他们的思想和他们用来处理这些思想的应对机制。

随着患者年龄的增长，源自孤独症谱系障碍的强迫行为已经被证明会随着时间的推移而减轻；相反，随着患者年龄的增长，强迫症会变得更加根深蒂固，强迫症驱动的行为往往会得到维持，甚至变得更加强烈。

无论这些行为的起源如何，它们都可能对患有相应疾病的个体造成伤害。这可能是直接伤害的结果，比如对皮肤造成身体伤害的洗手冲动，也可能是间接的，比如专注于一种强迫性行为而不参加学习或社交活动。

不同的治疗方法与难点

孤独症通常伴随着许多其他棘手的精神疾病，从焦虑、抑郁到情绪失调……当然，还有强迫症，但研究人员仍然不清楚其中的原因。2009年的一项研究发现，对药物治疗有类似反应的迹象，以及神经成像的一些常见模式，表明大脑中存在类似的结构异常，这可能是孤独症谱系障碍和强迫症背后的原因。2015年在丹麦进行的一项研究发现，这两种疾病可能有相似的遗传基础，尽管这两种疾病背后的可疑基因序列尚未确定。

除了症状相似，在强迫症和孤独症谱系障碍患者中也发现了类似的大脑结构异常。与其他焦虑症患者相比，OCD患者纹状体的尾状核体积增加。

动物模型也牵涉到纹状体。对重复行为的啮齿动物研究发现，大脑皮质-纹状体-丘脑-皮质环内的异常。这个神经回路系统贯穿纹状体，在我们如何开始和停止一种行为、形成习惯方面，起着重要的作用。另一项研究重点关注了间神经元，它通常抑制细胞间的电脉冲：破坏纹状体的间神经元会导致小鼠抽搐、焦虑和重复行为，这些症状与强迫症或Tourette 综合症的特征类似。

这个边缘区域的结构变化在孤独症谱系障碍中也有描述。这种相似和重叠在假定的病理生理学是相当罕见的，只适用于一小部分临床样本。但这两种疾病差异很大，无法用相同的方法有效治疗。例如，选择性5 -羟色胺再吸收抑制剂(SSRIs)，一种抗抑郁药，通常用于治疗强迫症，但已被发现在治疗ASD症状上基本上无效。

ASD和OCD患者的治疗都是必须的，但在确定正确的治疗过程时，区分这两种疾病是很重要的。

⁜ 强迫症的基础在于有意识的推理。这意味着针对思维模式设计的CBT(认知行为疗法)治疗，或是一种称为暴露和反应预防(ERP)的方法，可以更有效地改变驱动行为的心理模式。

⁜ 对于ASD，强迫行为是在一种更本能的水平上驱动的，并且有一种单独的生物奖赏，基于正确的孤独症干预理念的干预是有效的。

然而，由于这些情况通常是并存的，因此常常需要这些类型的治疗组合。

在治疗孤独症的非常有效的干预手段已经非常有限，但在出现焦虑共病，尤其是强迫症(OCD)的情况下，选择甚至进一步减少。

使用典型的ASD治疗干预措施治疗伴有OCD的ASD患者是无效的，反之亦然。区分和确定哪些行为是由孤独症引起的，哪些行为是由强迫症引起的，是十分重要的。这已被证明是治疗这两种疾病患者的主要挑战之一。

这是由于在实际的操作ASD干预和OCD干预时，会出现2对矛盾点，就会使得对于OCD的认知行为干预的效果会大大的打折，甚至起到反作用，这个一定要引起高度的重视和足够的警惕：

⁜ 对非孤独症的强迫症诊断的一个要求是，他们所从事的行为是他们不想从事的行为。他们被迫这样做，尽管他们不想这样做。然而，孤独症患者的重复行为是不同的。有语言能力的孤独症儿童和青少年经常说他们对自己的重复行为感到满意，并没有兴趣阻止他们。当这些行为被打乱时，他们会感到不安，他们的反应可以是恼怒，也可以是彻底崩溃。

⁜ 对强迫症进行认知行为干预的基础是建立在NT的基础上的。然而，孤独症者不是NT。

治疗孤独症合并强迫症患者的其他困难包括:

⁜ 缺乏自知力

⁜ 缺乏情感和社交能力

⁜ 愤怒的爆发

⁜ 情绪上频繁的、极端的和不可预测的变化

⁜ 冲动

典型的强迫症患者可以深入了解他们的强迫思维和强迫行为之间的联系。他们可以识别出焦虑背后的恐惧，以及为了缓解这种焦虑而做出的强迫行为。他们能分辨出正常行为和他们自己奇怪的强迫行为之间的区别。他们能够看到这些行为是不能做的。然而，患有强迫症的ASD患者通常缺乏这种自知力。他们不认为他们的强迫行为是奇怪的。他们的强迫行为与强迫性焦虑无关，而是自成体系的仪式。

比如，强迫症和孤独症患者可能会强迫地打开或关闭电灯开关。对于典型的强迫症患者来说，这种行为是一种仪式，是为了避免一些即将发生的灾难，或者是为了防止感知到的外部威胁。他们从这种行为中获得的任何快乐都来自于一种暂时的解脱，这种解脱来自于他们想到如果不进行这种仪式会发生什么而感到的焦虑。相比之下，孤独症患者可能会开灯或关灯，因为他们从这种行为本身体验到了自我安慰的快乐，而不是因为它让他们免受一些强迫性的恐惧。

通常，孤独症患者对改变他们的行为没有兴趣，因为他们的强迫行为是愉快的。他们甚至可能觉得他们的强迫行为是积极和有益的。

成功诊断和治疗强迫症的关键是确定哪些行为是由强迫症引起的，哪些是由孤独症引起的。

例如，试图分析孤独症患者强迫行为背后的恐惧是毫无意义的，因为他们的行为不像强迫症患者那样是由恐惧驱动的。同样的，如果只对强迫症患者使用行为疗法，而不对潜在的恐惧进行治疗，同样是无效的。每种疾病都需要自己独特的治疗方案。

强迫症的典型治疗包括控制前事，即控制导致强迫症行为的思维过程和恐惧。治疗师可能会使用反复的延长暴露预防措施，以降低强迫症患者的焦虑水平；然而，在被诊断为孤独症谱系障碍的个体中，焦虑来自不同的来源，例如冲动、过度刺激或对社交线索的误解。相反，治疗方法将不得不更多地关注结果性行为的控制，即，治疗行为本身。这可以通过诸如愤怒管理或脱敏技术之类的行为技术来完成，并通过奖励系统加强这些替代行为。

另一个挑战是如何治疗伴有强迫症的孤独症患者，这是由孤独症固有的社会问题引起的。社会问题会让这些患者很难成功地与认知治疗师合作。基本的社交技能培训对于成功的认知治疗至关重要，应同时用于治疗强迫症和孤独症。通过这种训练，患者能够理解他们的行为是非典型的，是由神经异常引起的，并学会社交。由于ASD患者普遍缺乏自知力，他们的基本社交技能培训可能需要更长的时间，但只要坚持不懈，这些技能最终会成为现实。从基本的社会技能训练开始，接下来的治疗效果会大大提高。

在治疗ASD患者时可能出现的另一个问题是，他们经常表现出强烈和突然的愤怒和沮丧。他们通常比一般人需要更长的时间才能恢复平静。突然爆发的愤怒和难以恢复平静使得强迫症患者的正念训练非常困难。由于正念是许多治疗模式的核心部分之一，因此找到解决这个问题的方法是至关重要的。一种解决方法是首先教授愤怒管理、社交技巧和正念训练，然后逐步引入暴露反应预防疗法(ERP)和认知行为疗法(CBT)。

对于同时患有ASD和OCD的儿童来说，治疗有很多挑战。动机可能是最难解决的问题之一。花时间描述OCD干涉孩子生活的方式，以及对抗OCD“欺负”的无助感有助于提高动机。家长和照顾者可能需要停止向强迫症“屈服”，这样孩子才会有动力去解决这个问题。当父母们走进房子去帮助一个有污染恐惧的孩子时，他们会自己换衣服，这并没有为孩子们提供一个看到需要做出改变的环境。

知道动机可能会减弱，对于同时患有孤独症和强迫症的个体，治疗可能需要以较慢的速度进行。花时间确保孩子完全理解为什么我们“面对怪物”的原因有助于提高动机。提供更小的改变步骤，让孩子对治疗的速度有更多的控制，也可能增加动机。

治疗患有孤独症的强迫症患者是困难的，但不是不可能的。OCD的治疗应该在正确的诊断和仔细评估所有病人的情况后才开始。然后，治疗应该从愤怒管理和基本的社会技能训练开始。治疗师必须克服这两个方面的障碍，才能成功地治疗强迫症。

虽然治疗同时患有OCD和ASD的患者可能需要更长的时间并面临更多挑战，但研究表明，这两种疾病的患者往往比其他患者保留更好的治疗效果。通过精心的治疗，ASD和OCD治疗可以被证明是有效的，并能持续改善患者及其家人的生活。