唐氏症儿童的手功能训练

在训练唐氏症儿童的手部功能时，需特别注意儿童在先天手部解剖构造上的差异，造成操作物品的不同方式。

唐氏症儿童的手部特征

唐氏症儿童的手部解剖构造与一般儿童不同，唐氏症成人的手指约比一般人10%~30%。一般人的手在出生时即有27块骨头及18条掌内肌肉;然而唐氏症的儿在出生时只有23块骨头。除此之外，唐氏症儿童骨骼的钙化发展也较慢，就腕骨为例，尽管唐氏症儿童的腕骨在六个月时已有头状骨(capitate)和钩状骨(hamate)两个骨头，但这两个骨头仍然比其他同年龄儿童的小，而头状骨是稳定横向手弓的主要腕骨。要有好的抓握及操作能力，需要稳定的纵向手弓及横向手弓相互配合，唐氏症儿童在手部骨骼构造的异常造成其手弓稳定度差，手功能落后，因此常使用代偿方式来抓握或操作物品，此外低肌肉张力也是造成其手弓稳定度不足的一个原因。

唐氏症儿童的手部骨头非常小、短而且钙化程度差，小指经常是往内弯曲，其主要原因为中间指节的骨头特别短小或甚至没有骨头，每个手指头的最后一个指节都很短小，大拇指也非常短，其位置有时可能在非常靠近手腕处。各关节的活动度过大或低肌肉张力亦为唐氏症儿童常见的情形，手部肌肉张力低使得唐氏症儿童在操作精细动作上持续度较低。

在手掌部分，唐氏症的病患大多为断掌，其右手的指纹也有与常人不同的特征，有些学者认为这种特异的掌纹和染色体异常有一定的相关性。Ager(1994)研究唐氏症儿童的手指长度及手掌抓握力量大小的关系发现，儿童的手指长短并不是影响其手部力量大小的主要原因，手掌的宽度才与抓握力量有关。

当成人的手指或一小物品放在婴儿的手掌时，婴儿会很快地把大人的手握紧，这个动作是一个反射行为，称为手部抓握反射，手部抓握反射在婴儿期一个月开始至四个月发展最为明显，四个月之后再渐渐发展成有目的的抓握。根据Cawie学者对唐氏症儿童的手部抓握反射的研究结果发现，唐氏症儿童的抓握反射可能延续至十个月.他认为这可能与大脑皮质功能缺失有关，因而造成唐氏症儿童在神经动作发展上较迟缓。

手部抓握及操作

唐氏症婴儿伸手拿取物品的动作较慢且准确度差，在拿取物品时并不会使用视觉线索，根据物品的形状或大小来调整手的形状;拿取物品时也不会调整施力大小;对于表面不同材质的物品，并不会依据摩擦力的不同而调整力量，常为了将手中的物品拿好，而用力过度，这种施力不当的现象并不是因为其肌力差或低肌肉张力，而是因为唐氏症儿童的感觉系统回馈缺失造成的动作控制能力差，造成感觉系统的回馈缺失的其中一个原因，可能是因为其皮肤感觉受器的接收及转换感觉信息较慢，唐氏症儿童的皮肤常随着年龄增加而变粗厚及干燥，干燥症、鱼鳞癣及皮肤角质化为常见的情形，这些特征更容易影响感觉刺激的接收。

尽管唐氏症儿童有感觉信息接收及回馈上的缺失，但在痛觉的部分则是完整的，因此不会有用力过度而使自己受伤的情况，而为了避免抓握太用力手指会疼痛，唐氏症儿童会尽量使用整个手掌抓握，增加接触面积分散施力，以替代使用手指或指尖等小面积的操作，这种策略常影响其手部灵巧度的发展，老师及家长亦会认为唐氏症儿童很懒惰，不愿意配合操作性活动。

了解唐氏症儿童在手部解剖构造上的差异及手功能发展较为迟缓，也会对其他日常生活活动上造成影响，举例而言，唐氏症儿童可能因为肌肉持续力差而不愿意抓握奶瓶或汤匙自己进食;动作技巧的迟缓及避免手部的操作也会影响其人际互动，儿童无法透过操作玩具与同伴分享游戏的乐趣。

唐氏症儿童在做手功能训练前，应先调整其肌肉张力至适合操作活动的状态，在执行手眼协调的活动时可先从手掌抓握的活动开始，再渐渐地进人手指操作的活动，提供儿童各种不同触觉经验的活动，例如提供不同材质，形状及重量的物品对游戏来说是很必要的;另外唐氏症儿童在指导者不断口语提醒下，操作活动的持续度较好因此在执行训练活动时，除了示范动作之外给予口语的提示可增进儿童的学习;为了加强儿童手部的稳定及持续抓握物品，应多给予唐氏症儿童手臂及前臂翻转，手腕伸展及弯曲的活动。

总结来说，唐氏症儿童因为先天肌肉骨骼系统的缺失而使得手部动作发展较为缓慢，然而，在长期的练习及本身生理的成熟可使唐氏症儿童的手部灵巧度及操作能力与一般儿童无明显差异，提升手功能及执行静态操作性活动除了手部动作能力加强之外，也需加强认知能力，手部功能和认知能力是息息相关的。

唐氏症儿童的手部功能评估

在训练唐氏症儿童的手部功能前，需先了解儿童整体的优势能力，除了评估儿童的手部肌力、手掌大小、精细动作能力与肌肉张力外，评估儿童的视力及颈部的稳定度也是相当重要的，以下将简单介绍为何唐氏症儿童在做手功能训练前需先完成这些评估。

1.视力检查
 视力的检查对于手眼协调的活动非常重要，视力检查是在评估各种手功能测验的第一步。家长应先确定儿童的视力或矫正视力，尤其是唐氏症儿童常有眼科疾病，约有77%的唐氏症儿童有屈光异常，大多为近视，49%的唐氏症儿童有斜视，35%的儿童有先天性眼球震颤(眼球抽动)，20%有泪腺阻塞的问题，这些眼科问题若未先处理，只着重于手部训练将会增加唐氏症儿童的挫折感。

2.颈椎的稳定度差
另一个需考虑的影响手功能的原因为颈椎的稳定度，12%~20%的唐氏症儿童会有颈椎稳定度差的问题，但大多数并不会有明显症状出现，颈椎问题需在X光片下才能诊断。X光片下，第一颈椎与第三颈椎之间的距离若小于0.5厘米，在执行激烈活动时，可能会造成有颈椎问题的儿童头颈椎错位，头颈椎不稳定的症状，包括反射过强、Babinski sign、踝部阵率(ankle clonus)、肌肉无力、不正常的步态、颈部活动度受限或斜颈等情形，以上的症状无论治疗师、老师或家长都需特别留意。若小孩出现颈椎不稳定的症状，需请医师评估是否需安排手术治疗。若儿童并未出现症状则不需要特别介人，但在执行翻筋斗或跳弹簧床时需特别小心。

3.手部肌力
测量手部肌力可作为设计手功能训练项目的参考，了解儿童目前的抓握能力，根据张显洋(2002)对台湾青少年学生手握力及指捏力常模的建立的研究，以6~22岁为取样范围，受测者采坐姿，手肘呈90度，上臂与胸部平贴，手腕呈0~30度之伸展，使用的仪器为美国Sammons Preston公司所生产的握力测定器(Dynamometer)及美国B&L公司所生产的指捏力测定器，各测量受测者三次左右手的握力与捏力。握力主要来测量前臂肌肉的力量，也就是握手时手掌部分施力，指捏力有三种不同的测量方式，第一种为拇指尖对食指尖的指尖捏力;第二种为指腹捏力，即指指腹对食指指腹的二指腹捏力或拇、食、中指指腹的三指腹捏力;第三种为拇指指腹对食指中节侧面的捏力或持钥匙捏力，张颢洋认为写字的锻炼与捏力的关联性可能大于与握力的关联性。

4.手部精细动作能力
手部精细动作能力的评估工作分为常模参照测验、效标参照测验，对于唐氏症儿童，建议采用效标参照测验较容易了解儿童从训练中获得那些能力的提升，而非只是了解目前儿童能力落后的情形国内常用的精细动作能力测验为毕堡德动作发展量表(PeabodyDevelopmental MotoSeales)和布鲁氏动作能力测验(Bruininks-0seretsky Test of Motor Proficieney)，前者适用于发展年龄0~6岁，后者则为4~14岁。

5.肌肉张力
肌肉张力低是造成唐氏症儿童动作发展迟缓的其中一个原因，75%~85%的唐氏症儿童有低肌肉张力的问题，全身软趴趴的，关节在被动拉扯没什么阻力，关节伸角度过大。低肌肉张力会造成儿童肌力与肌耐力较差之外，也会影响动作协调能力

唐氏症儿童的手部训练注意事项

A.神经系统未成熟
唐氏症儿童因为中枢神经系统的发展不成熟，可能造成婴儿期的原始反射未能整合，平衡能力差，姿势控制差，肌肉张力低等情形，都可能影响儿童手部动作能力。若儿童的原始反射太强而影响手部操作，可透过职能治疗师提供正确的摆位姿势，以抑制原始反射姿势下来做手部训练活动。肌肉张力过低及姿势控制差的儿童则在手部训练前应先做提高其肌肉张力的前庭刺激活动，例如旋转式前庭活动，秋千、跳床、溜滑梯、滑板车。

除此之外，唐氏症儿童的皮肤较为干燥且粗厚，皮肤角质化为常见的情形，且儿童的皮肤感觉受器的接收及转换感觉信息较慢，因此触觉辨认的能力较弱。在儿童的手功能练习中，可从材质较易区分的工作开始，例如:在玩丢接小球时，先不要使用光滑的小球，可先利用纸团或表面较为粗糙的小球。在日常生活中提供各种触觉辨识活动，唐氏症儿童可渐渐发展出触觉区辨能力，当儿童的感觉区辨能力改善，在拿取物品时，较能根据物品的形状、大小、材质来调整自己手部的抓握力气大小及抓握姿势。

B.手部结构异常
1.大拇指对掌能力困难
唐氏症儿童的大拇指较短且其根部较靠近手腕，因此在使用大拇指做对掌动作时可能会有困难，因此在婴儿时大拇指及食指指股对提拿起小物品的动作发展较设，可子葡萄干或儿童小馒头饼干做练习，协助拇指对掌的能力。

2.手弓稳定度不足
因手部结构问题，唐氏症儿童的手弓稳定度不足，使得儿童在抓握物品时，无法根据物品的形状大小来调整手抓握时的形状大小，因此，可使用一组大小形状不同的物品，渐进式地指导儿童不同形状大小的物品应如何抓握，当儿童握住该物品时，轻压物品在儿童的手掌上，使儿童感觉物品的形状大小及如何握好物品。

3.手指的运用不足
因感觉系统及手部结构的问题，唐氏症儿童较容易以整个手掌去推或抓握物体,在训练唐氏症儿童利用手指来抓握物品时，尽量避免把物品放于桌上让儿童自行取用，大人直接将物品拿给儿童，较易使唐氏症儿童利用手指使用物品，此外，给儿童在吃点心或小饼干的时间，戴上特制手套，亦可促进儿童大拇指、食指及中指的使用。

特制手套:将一般手套前二指或前三指剪短，无名指及小指缝一起，使无名指及及抓握能力。

在训练唐氏症儿童手部功能时，需多次提醒、鼓励及指导，使儿童能参与手部操小指可弯曲在掌内。作的活动中，唐氏症儿童在发展某一个动作技巧约需要一般儿童两倍练习的时间，此外，唐氏症儿童常需经过示范操作及多次反复练习才能真正地使用此一技巧。