【针灸临床】基于中医五行理论的推拿针灸联合治疗自闭症患儿的临床效果

吕贤蕊 樊 华 李巧莲 邱丽漪

( 北京按摩医院推拿科，北京，100035)

摘要 目的: 探讨基于中医五行理论的推拿针灸联合治疗自闭症患儿的临床效果。方法: 选取于 2014 年 9 月至 2016 年12 月北京按摩医院收治的自闭症患儿 98 例，将其分为观察组和对照组，每组 49 例，对照组给予康复训练，观察组加以针灸及推拿治疗，同时选取正常健康体检儿童 20 例作为正常组。正常组在治疗前、对照组与观察组在治疗前后分别进行儿童孤独症评定量表( CAＲS) 、孤独症儿童行为量表( ABC) 、文兰适应行为量表( VABS) 的评估，抽取血液检测血清中组织型纤溶酶原激活剂( t-PA) 和纤溶酶原激活物抑制因子-1( PAI-1) 的水平，并对 3 组的统计数据及临床疗效进行分析。结果:治疗后，观察组与对照组的 CAＲS、ABC 评分较治疗前明显降低，VABS 评分明显升高( P ＜ 0. 05) ，且观察组的改善优于对照组( P ＜ 0. 05) ; 血清中 t-PA 较治疗前明显升高、PAI-1 水平明显降低( P ＜ 0. 05) ，观察组优于对照组( P ＜ 0. 05) ，且观察组治疗后与正常组比较，差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。观察组总有效率为 85. 71% ，对照组总有效率 73. 47% 。结论: 中医五行理论指导下进行推拿针灸配合康复训练，或者只进行康复训练治疗均能改善自闭症患儿的临床症状，改善患儿的社会交际及生活自理能力水平，但是中医五行理论指导下进行推拿针灸配合康复训练的临床疗效优于只进行康复训练。

关键词 中医五行; 针灸推拿; 康复训练; 自闭症; 组织型纤溶酶原激活剂; 纤溶酶原激活物抑制因子-1; 童孤独症评定量表; 文兰适应行为量表

Key Words Five Elements of Chinese medicine; Acupuncture and massage; Ｒehabilitation training; Autism; t-PA; PAI-1;CAＲS; VABS

基金项目: 2013 年度北京市中医药科技发展资金青年项目( QN2013-09)

作者简介: 吕贤蕊( 1969. 04—) ，女，本科，主治医师，研究方向: 擅长治疗儿童自闭症、小儿脑瘫、臂丛神经损伤等，E-mail: liz_ansimeng@ si-na. cn

通信作者: 邱丽漪( 1980. 05—) ，女，硕士，副主任医师，研究方向: 自闭症、抽动症、斜颈、臂丛神经损伤，E-mail: 285684979@ qq. com

中图分类号: Ｒ289. 5; Ｒ749 

文献标识码: A 

doi: 10． 3969 /j． issn． 1673 － 7202． 2018． 07． 042

儿童自闭症是以社会交往障碍、语言障碍以及行为刻板重复等为主要临床症状的一种属于广泛发育障 碍 性 疾 病 ( Pervasive Developmental Disorder，PDD) 范畴的疾病，近年来这一造成儿童功能障碍的主要疾病之一的儿童自闭症发病率呈逐年上升的趋势，而目前现代医学的治疗手段中暂时未见疗效显著的特效药物、康复等治疗方法，存在自闭症儿童的家庭仍承受着重大经济和精神负担［1-6］。中医类文献未见关于“自闭症”病名的记载，以儿童自闭症的主要临床症状为切入点进行检索查阅，发现儿童自闭症属于“语迟”“胎弱”的范畴［7-8］。中药汤药治疗多由于患儿年龄幼小，不能配合服药而难以判断疗效; 而针灸推拿疗法考虑到自闭症患儿的特殊性多采用头皮针避开囟门可得气后留针，而体针则进针得气后即出针，治疗方法简单且自闭症患儿多能配合治疗，是具有较好的临床治疗发展前景的一种疗法，同时可减轻自闭症儿童家庭经济负担。根据中医学精髓以中医辨证论治为辨证纲领，基于中医五行理论，以其相生相克、相乘相侮等规律将五脏作为中心，以临床证侯、虚实寒热为辨证依据，把“风、惊、困、喘、虚”的主要证候特点归纳总结归为“肝、心、脾、肺、肾”，用虚实寒热所表现出的不同证候特点来判断脏腑的病理变化，用中医五行来阐述五脏之间相生相克、相乘相侮的相互作用关系，从而确立了基于中医五行的五脏补泻针刺治疗方案，并观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取 

2014 年 9 月至 2016 年 

12 月我院儿科就诊的 3 ～ 10 岁确诊为自闭症的患儿 98例，根据患儿就诊的先后顺序，采用随机数字表法将其为观察组和对照组，每组 49 例，其中观察组男 39例，女 10 例; 年龄 3 ～ 10 岁，平均年龄( 6. 39 ± 3. 65)岁; 平均病程( 3. 27 ± 1. 12) 年。对照组男 41 例，女8 例; 年龄 3 ～ 9. 4 岁，平均年龄( 6. 43 ± 3. 01 ) 岁; 平均病程( 3. 15 ± 1. 06) 年，同时随机抽取 20 例正常健康体检儿童作为正常组进行对比参照。2 组患者在年龄、性别、发病年龄、病程、病情轻重等比较，差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) ，具有可比性。

1. 2 诊断标准 

1 ) 西医诊断标准: 根据美国 2012年版孤独症诊断观察量表( Autism Diagnostic Obser-vation Schedule-2，ADOS-2) 及 2013 年美国精神病学会( APA) 《诊断与统计手册-精神障碍》DSM-V 进行西医诊断标准的制定; 2) 中医诊断标准: 根据上海科学技术出版社的第五版《中医儿科学》中有关五迟的相关标准进行制定［9-11］。

1. 3 纳入标准 

1) 符合以上有关孤独症的中西医诊断标准; 2) 年龄为 3 ～ 10 岁的患儿; 3) 患儿或家族中无精神类遗传疫病，或严重心肾功能不全、出血倾向者; 4) 患儿监护人愿意配合治疗并签署知情同意书者。

1. 4 排除标准 

1) 合并严重心、肝、肾等器质性病变者，血液系统疾病及精神障碍疾病者; 2) 不能接受本治疗，拒绝签署治疗同意书者。

1. 5 脱落与剔除标准 

1) 在研究期间进行其他治疗干扰本研究评定结果者; 2) 治疗过程中患儿或家长因故中途退出治疗者; 3) 治疗期间出现其他严重不良反应或并发症，不适合继续进行治疗者。

1. 6 治疗方法 

1) 正常组: 正常健康儿童，不予治疗。2) 对照组: 有本院正高级别的康复治疗师根据每个自闭症儿童的疾病特点，制定相应的康复训练方案，训练内容包括言语沟通、感觉统合、行为训练、游戏学习等几个方面。其中言语沟通训练是康复训练的重点，主要通过游戏方式将患儿的言语、感觉、行为进行协调一致的训练，以提高患儿的言语、认知、精细动作、人际交往能力，并提高生活自理能力，训练 1 次/d，5 d /周，10 次为 1 个疗程，疗程间休息 2d，共治疗 6 个月。3 ) 观察组: 在对照组治疗基础上予以针灸及推拿治疗。针灸治疗: 家属面对面环抱患儿坐与膝上，进行头针及体针治疗，主要选穴: 四神聪、神庭、本神、头维、脑户、神门、内关、劳宫等，同时选择情感区、言语区、运动区穴位配合治疗。配穴根据中医五行理论和五脏辨证法随证加减，肾虚髓亏配以肾俞、关元、太溪等; 肺卫不固配以肺俞、风池、合谷等; 阴虚火旺配以心俞、水沟、内关、中冲等;脾虚湿滞配以脾俞、胃俞、公孙、内庭等; 肝郁气滞配以肝俞、太冲、行间等。头针选用华佗牌一次性 1 寸针灸针 ( 0. 3 mm × 25 mm) ，常规消毒后，沿头皮15° ～ 30°角斜刺进入帽状腱膜下，留针 1 h。体针快速刺入，行针得气后 3 s 即出。推拿治疗: 患儿取仰卧位，在头部督脉点揉，重点按揉神庭、百会、四神聪穴; 在胸部行分推法，点揉期门、章门穴; 双上肢行拿揉法，在郄门、内关行交替按压法，点揉郄门、内关、通里、大陵穴。患儿俯卧位，点按膀胱经点，重点按揉心俞、肝俞、肾俞; 由长强至大椎穴行捏脊疗法7 ～ 9遍。治疗 1 次 / d，5 d / 周，10 次为 1 个疗程，疗程间休息 2 d，共治疗 6 个月。

1. 7 观察指标

1. 7. 1 相关量表的评定 在正常组治疗前、对照组与观察组治疗前后分别采用儿童孤独症评定量表( Childhood Autism Ｒating Scale，CAＲS) 、孤独症儿童行为量表( Autism Behavior Checklist，ABC) 、文兰适应行 为 量 表 ( Vineland Adaptive Behavior Scales，VABS) 进行评定。1 ) CAＲS 评分标准如下: 无孤独症，总分 ＜ 30 分; 有孤独症，总分 ＞ 30 分，其中 30 ～37 分为轻、中度孤独症，37 ～ 60 分，且有 5 项以上的评分高于 3 分者为重度孤独症。总分共 60 分。2)ABC 共包括语言、感觉、交往、躯体运动、生活自理等5 个因子( 57 项) ，总分≥62 分则可诊断为自闭症。3) VABS 为对患儿的社会适应及生存能力进行综合评测，内容主要为 5 部分。包括: 沟通范围、日常生活技能范围、社会化范围、动作技能范围、不良适应行为范围 5 方面。

1. 7. 2 血液指标检测 3 组儿童分别在治疗前，对照组及观察组在治疗后抽取空腹静脉血液 5 m L，将血液标本离心分离出血清后，置于 － 20 ℃ 冰箱保存待测。检测方法使用酶联免疫吸附试验( ELISA) 进行组织型纤溶酶原激活剂( t-PA) 和纤溶酶原激活物抑制因子-1( PAI-1) 的检测。( 人 t-PA 检测试剂盒、人 PAI-1 检测试剂盒均购自上海康朗生物工程有限公司) 。

1. 8 疗效判定标准 

根据 CAＲS 及 ABC 结果对患儿的疗效进行评价，显效: 患儿治疗后言语、交际、运动能力明显好转，CAＲS、ABC 分数下降 10 分及以上; 有效: 经过治疗后各项能力有所改善，CAＲS、ABC 分数降低少于 10 分，大于 5 分，无效: 患儿治疗后无明显改变，评定前后分值小于 5 分［7］。

1. 9 统计学方法 

采用 SPSS 16. 0 统计软件对本研究的相关数据进行分析，计量资料均以( x珋± s) 表示，计数资料使用 χ2检验。组间比较则使用方差分析或秩和检验; 组内比较 t 检验。以 P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 2 组临床疗效比较 治疗后，观察组显效 20例，有效 22 例，无效 7

例，总有效率为85. 71% ，对照组显效16 例，有效 20 例，无效 13 例，总 有效 率73. 47% ，总有效率观察组优于对照组，但差异无统计学意义( χ2= 2. 340，P ＞ 0. 05) 。

2. 2 2 组 CAＲS、ABC 比较 治疗后，观察组与对照组的 CAＲS、ABC 分值较治疗前降低( P ＜ 0. 05) ，且观察组明显要优于对照组( P ＜ 0. 05) 。同时观察组治疗后分值接近正常组，差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。见表 1。

表 1 2 组 CAＲS、ABC 评分比较( x珋± s，分)组别 CAＲS ABC

观察组( n = 49)治疗前 48. 73 ± 9. 15 51. 22 ± 7. 33

治疗后 27. 23 ± 4. 47＊△▲25. 54 ± 3. 84＊△▲

对照组( n = 49)治疗前 49. 18 ± 8. 81 52. 04 ± 7. 42

治疗后 38. 52 ± 6. 03*39. 65 ± 4. 11*

正常组( n = 20) 24. 60 ± 2. 43 22. 21 ± 3. 57

注: 与本组治疗前比较，P ＜ 0. 05; 与对照组治疗后比较，P ＜0. 05; 与正常组比较，▲P ＜ 0. 05

2. 3 2 组血液指标比较 在治疗后，观察组与对照组患儿的 t-PA 水平明显升高，PAI-1 明显降低( P ＜0. 05) ，且观察组明显优于对照组 ( P ＜ 0. 05 ) ，观察组治疗后与正常儿童组比较，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。见表 2。

表 2 2 组血液指标比较( x珋± s)组别 t-PA( pg/m L) PAI-1( ng/m L)

观察组( n = 49)治疗前 762. 71 ± 394. 36 1332. 38 ± 634. 75

治疗后 1085. 37 ± 469. 33＊△▲734. 12 ± 351. 39＊△▲

对照组( n = 49)治疗前 755. 43 ± 415. 23 1301. 52 ± 623. 41

治疗后 902. 12 ± 447. 43*989. 35 ± 410. 23*

正常组( n = 20) 1190. 48 ± 426. 12 648. 53 ± 328. 64

注: 与本组治疗前比较，P ＜ 0. 05; 与对照组治疗后比较，P ＜0. 05; 与正常组比较，▲P ＜ 0. 05

2. 4 2 组 VABS 评分比较 在治疗后，观察组与对照组 VABS 评分明显增加( P ＜ 0. 05) ，且观察组明显优于对照组( P ＜ 0. 05) ，观察组治疗后与正常儿童组比较，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。见表 3。

表 3 2 组 VABS 比较( x珋± s，分)组别 VABS

观察组( n = 49)治疗前 48. 65 ± 14. 53

治疗后 82. 74 ± 10. 66＊△▲

对照组( n = 49)治疗前 49. 16 ± 14. 73

治疗后 72. 45 ± 10. 38*

正常组( n = 20) 90. 23 ± 9. 45

注: 与本组治疗前比较，P ＜ 0. 05; 与对照组治疗后比较，P ＜0. 05; 与正常组比较，▲P ＜ 0. 05

3 讨论

儿童自闭症属于“语迟”“胎弱”的范畴，中医学的治疗中主要以针灸、推拿以及中药方剂为主，而由于多数儿童对中药方剂药物特殊味道的排斥，首选针灸和推拿疗法对自闭症儿童进行治疗。五行理论是中医学中重要的组成部分，其描述的木火土金水等五种物质及这五种物质的运动变化规律，古代先哲运用五行理论分析患者疾病症状，如《阴阳十一脉灸经》中提到“病至恶人与火，闻木声则惕然惊……阳明经主治”，即是利用中医五行理论中的木、火与土之间的物质运动变化规律对疾病的病理变化进行阐释。而在《黄帝内经》中我们可以看到古代先贤通过中医五行理论将脏腑与经络建立了互为表里的内在联系，如《素问·阴阳应象大论》“南方生热，热生火……在脏为心……火生苦，苦生心”，则心属火;《素问·阴阳应象大论》“金生辛，辛生肺”，则肺属金; 《素问·阴阳应象大论》“木生酸，酸生肝”则肝属木; 《素问·阴阳应象大论》“脾者土也，治中央”，则脾属土; 《素问·阴阳应象大论》“北方生寒，寒生水……在脏为肾”，则肾属水。根据经络学说中脏腑通过经络互为表里，十二经络手太阴肺经和手阳明大肠经五行中属金，足厥阴肝经和足少阳胆经五行中属木，足少阴肾经和足太阳膀胱经五行中属水，手少阴心经和手太阳小肠经五行中属火，足太阴脾经和足阳明胃经五行中属土; 同时经络学说中关于五输穴也在中医五行理论的指导下进行补充，《难经·六十四难》: “阴井木，阳井金; 阴荥火，阳荥水; 阴俞土，阳俞木; 阴经金，阳经火，阴合水，阳合土［12-17］”。因此，本研究在中医五行理论的指导下以四神聪、神庭、本神、头维、脑户、神门、内关、劳宫为主穴，配合语言区、运动区和情感区等，进行穴位加减对自闭症患儿进行推拿针灸治疗，结果显示推拿针灸治疗有效改善自闭症患儿儿童孤独症评定量表( CAＲS) 、孤独症 儿 童 行 为 量 表 ( ABC) 、文 兰 适 应 行 为 量 表( VABS) 评定的临床症状，具有一定的临床疗效。为进一步研究推拿针灸治疗自闭症患儿临床疗效的相关机制，本研究对自闭症患儿采集血液标本进行 t-PA 及 PAI-1 的检测。儿童自闭症是一种多因素引起的神经发育障碍性疾病，t-PA 最早被发现与血栓溶解有关，然后随着研究的深入，发现其广泛分布于中枢神经系统中，对中枢神经系统中神经损伤和突触可塑性有密切关系; PAI-1 是属于丝氨酸蛋白酶抑制剂家族成员的一种对 t-PA 具有主要生理抑制作用的分泌蛋白，两者在中枢神经系统中的平衡关系影响中枢神经系统中突触、神经等的发育情况［18-19］。有研究报道，神经元的生长锥和轴突末梢能够分泌 t-PA，且 t-PA 在海马体中表达的上调在神经突触可塑性生理反应的后期长时程增强［20］; 而作为 t-PA 天然调节器的 PAI-1，发现在存在皮质层状结构发育紊乱所形成的局灶性斑块的多数自闭症患儿中，由于 PAI-1 对 t-PA 的调控作用减轻了这些局灶性斑块对自闭症患儿大脑功能的损害。本研究结果显示，治疗后，观察组与对照组患儿的 t-PA 水平明显升高，PAI-1 明显降低( P ＜ 0. 05) ，且观察组明显优于对照组( P ＜ 0. 05) ，观察组治疗后与正常儿童组比较，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。说明推拿针灸联合治疗后上调的 t-PA 表达在自闭症患儿的发病过程中具有修复作用; 有研究中发现 t-PA 的表达对大脑具有损伤与修复的双面相反作用，一定程度的高表达 t-PA 能够积极修复自闭症患儿的脑损伤; 而过低表达的 t-PA 又会打乱自闭症患儿大脑组织内的纤溶平衡，损伤脑组织神经细胞损伤加重病情; 因此 PAI-1 在 t-PA 生理范围内高表达时，适度降低以促进 t-PA 对自闭症患儿大脑的保护作用，而在其过表达时对其进行抑制而保护自闭症患儿的中枢神经系统［21-22］。由此，在中医五行理论指导下结合针灸推拿及康复训练，能有效改善自闭症患儿的临床症状，改善患儿的社会交际及生活自理能力，其机制可能与调控 PAI-1 和 t-PA 的表达平衡有关，维持中枢神经系统的内环境平衡，促进神经发育和突触可塑性的修复作用。

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