家长应用回合式教学法训练孤独障碍儿童的疗效研究＊

邹冰①　柯晓燕① ② @　洪珊珊②　杭跃跃①　陈玉珍①　陈秀娟①　王民洁①

＊基金项目:南京市科技发展计划项目基金资助(项目号: 200701109)

①　南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心,南京210029

　②　东南大学学习科学研究中心,南京210096　

【摘　要】目的:探讨家长应用回合式教学法(DiscreteTrialTeaching,DTT)训练孤独障碍患儿的临床疗效。方法:对51例由家长训练的孤独障碍患儿和79例与家长训练组相匹配的由教师训练的孤独障碍患儿同时应用DTT法训练3个月后,采用Portage行为核查表进行疗效评估。结果:两组患儿在经DTT训练3个月后,社会行为、生活自理、语言、认知、动作发育水平与训练前相比均有显著提高(如社会行为,教师训练组: 0.6± 0.2/0.5± 0.2, P< 0.001;家长训练组: 0.6± 0.2/0.5± 0.2, P< 0.001),且训练后两组之间疗效无显著差异。孤独障碍患儿干预训练的年龄,训练前生活自理、运动、认知的发育水平影响其训练后的疗效(R= 0.551, P< 0.05)。结论:在专业人士指导下, DTT法可以由家长操作应用于孤独障碍患儿的训练。

【关键词】　孤独障碍;回合式教学法;儿童

　　中图分类号: R 749.94　文献标识码: A　文章编号: 1000- 6729(2008) 009- 0634- 04

AnalysisontheEfficiencyofDiscreteTrialTeachingforAutisticChildrenUsedbyParents

ZOU Bing1, KEXiao-Yan1,2,HONG Shan-Shan2, HANG Yue-Yue1,CHEN Yu-Zhen1, CHEN Xiu-Juan1, WANG Min-Jie1

1　ChildMentalHealthResearchCenterofNanjingBrainHospitalaffiliatedofNJMU,Nanjing 210029

2　ResearchCenterofLearningScienceofSoutheastUniversity,Nanjing 210096

【KeyW ords】 　autisticdisorder; DiscreteTrialTeaching; child

　　孤独障碍是一种起病于儿童早期的神经发育障碍,它预后不良严重地影响了儿童的社会功能。早期诊断、早期干预是治疗该病的关键。应用行为分析法(AppliedBehaviorAnalysis, ABA)是广泛应用于孤独障碍的教育方法之一,其中,回合式教学法(Dis-creteTrialTeaching, DTT)是ABA的核心教学手段,其是采用一对一的训练模式,通过强化、消退、惩罚、刺激控制、区分和泛化、反应性条件化等行为治疗技术来增加孤独障碍儿童期望行为的出现,减少问题行为的产生。国外研究证实DTT法是最有效的治疗孤独障碍的手段,可以改善孤独障碍患儿的核心症状[1],并认为可以由非专业人士操作[2]。但是并无由家长和特殊教育老师应用DTT方法训练孤独障碍儿童的疗效差异研究报道。因此,本研究主要关注家长采用DTT法训练孤独障碍患儿3个月后,对孤独障碍患儿社会行为、语言、生活自理、认知、动作发育水平的影响,以探讨DTT方法由家长操作的可行性和有效性。

1　对象与方法

1.1对象

选取2005年7月- 2007年7月在南京脑科医院儿童心理卫生研究中心接受教育训练的连续孤独障碍患儿135例。所有病例均符合美国精神病学会颁布的精神障碍诊断和统计手册第4版(DiagnosticandSta-tisticalManualofMentalDisorders, Fourth Edition,DSM-IV)[3]中孤独障碍的诊断标准。儿童孤独症评定量表(childhoodautism ratingscale,CARS)[4]在30分以上,且均为初诊患儿,未经过正规教育训练。排除躯体疾病、神经系统疾病、精神发育迟滞、特殊技能发育障碍、情绪障碍、注意缺陷多动障碍等疾病。135例孤独障碍患儿编号后,通过SPSS软件的随机分配程序,按2∶3的比例进入家长训练组和教师训练组。其中,家长训练组有3例患儿,教师训练组有2例患儿因骨折、家庭搬迁等不可抗拒的因素未完成整期训练。入选样本:家长训练组共51例,其中男44例,女7例;年龄(23～ 106)个月,平均年龄(52± 17)个月;训练前CARS得分为(36± 5)分。教师训练组共79例,其中男68例,女11例;年龄(24～ 116)个月,平均年龄(54± 18)个月;训练前CARS得分为(37± 6)分。两组被试之间性别构成(χ2 = 2.00, P =0.157),年龄(t= 0.693,P= 0.490),症状严重程度(t= 0.064, P= 0.152)训练前Portage行为核查表的社会行为通过率(t= 0.506, P= 0.614),语言通过率(t= - 0.220, P= 0.826),生活自理通过率(t= - - 0.03, P= 0.976),认知通过率(t= 0.185,P= 0.853),动作通过率(t= - 0.050, P= 0.960),总通过率(t= 0.074, P= 0.941)均无显著差异。

1.2方法

所有患儿训练前,均由医生采用Portage行为核查表、儿童孤独症评定量表进行当前的发育水平和症状严重程度评估。本中心邀请了美国维合大学教育系具有DTT培训资质的老师对本中心的特殊教育教师进行培训,并定期在本中心内组织DTT教学法的学习,使本中心的特教教师均能按照DTT教学法进行教学评估和教学操作。由本中心特殊教育教师参照DTT训练指导手册为每个患儿制定相应的个别训练计划。个别训练计划包括:听从指令、模仿、目光对视、肢体器官运用、语言、常识知识、日常物品操作、日常礼仪等方面。家长训练组先由本中心特殊教育教师对家长进行DTT训练法操作技术的培训指导,再由家长按照本中心专业教师制订的个别训练计划对患儿进行一对一教学,整个教学过程均受到本中心教师督导。而教师训练组由本中心教师按照个别训练计划对患儿实施一对一教学。所有患儿每日训练时间2小时40分钟,每周5天。为期三个月。所有患儿完成整期训练后,均由同一医生再次进行发育水平评估。

1.3工具

1.3.1儿童孤独症评定量表(childhood autismratingscale,CARS)[4]　共15个项目,每个项目均按1- 4级评分: 1=与年龄相当的行为表现, 2=轻度异常, 3=中度异常, 4=严重异常。总分< 30分为非孤独症;总分≥ 36分,并且至少有5项的评分高于3分,为重度孤独症;总分在30- 36之间,并且低于3分的项目不到5项,为轻-中度孤独症[4]。CARS量表Cronbachα系数为0.735, 15个项目之间的信度系数为0.217- 0.878[5]。

1.3.2行为核查表[6]　用行为核查表来评估疗效。该量表共五个因子:社会行为(83个条目),生活自理(101个条目),语言(85个条目),认知(106个条目),动作(136个条目)。以儿童能够完成的条目数作为量化指标,能够完成一条记1分。分数越高,提示能力发展水平越高。量表由专业医生在统一指导语下由患儿主要养育者独立完成后收回评定。

1.4统计方法　采用t检验、多元线性回归分析。

2结果

2.1两组患儿训练前后的疗效评估

表1显示训练前、后两组间行为核查表各因子通过率和总通过率差异均无显著性。训练后行为核查表各因子通过率和总通过率两组均是高于训练前。2.2DTT法训练孤独障碍患儿疗效的影响因素以总增加率为因变量,以年龄、性别、CRAS量表得分、训练前行为核查表各因子通过率和总通过率为自变量,进行多元逐步回归分析,结果有4个因素进入回归方程:患儿年龄,训练前生活自理通过率,认知通过率,运动通过率(见表2)。即患儿年龄越小、训练前生活自理和运动通过率越低,训练后总增加率越高;训练前认知通过率越高,训练后总增加率越高(P< 0.05)。

表1　两组患儿训练前后行为核查表评分比较(x±s)因子教师训练组(N= 79)

训练前①训练后②t值P值家长训练组(N= 51)训练前③训练后④t值P值① ③t值P值② ④t值P值

社会行为0.5± 0.2 0.6± 0.2 - 7.301 < 0.001 0.5± 0.2 0.6± 0.2 - 5.195 < 0.001 0.506 0.614 　 0.096 0.924

生活自理0.6± 0.3 0.8± 0.4 - 5.962 < 0.001 0.6± 0.3 0.8± 0.4 - 5.571 < 0.001 - 0.220 0.826 　 0.327 0.744

语言0.3± 0.2 0.5± 0.3 - 6.666 < 0.001 0.3± 0.2 0.4± 0.3 - 4.931 < 0.001 - 0.030 0.976 　 1.079 0.283

认知0.4± 0.3 0.8± 0.5 - 7.532 < 0.001 0.4± 0.3 0.6± 0.4 - 5.525 < 0.001　 0.185 0.853 　 1.402 0.163

动作0.7± 0.3 0.9± 0.3 - 4.695 < 0.001 0.7± 0.3 0.9± 0.2 - 5.682 < 0.001 - 0.050 0.960 - 0.656 0.513

总分0.5± 0.2 0.7± 0.3 - 8.018 < 0.001 0.5± 0.2 0.7± 0.3 - 7.121 < 0.001　 0.074 0.941 　 0.543 0.588

表2　DTT法训练孤独障碍患儿疗效的影响因素分析

自变量Beta t值P值R值

年龄- 0.301 - 3.520 　 0.001 0.551

训练前自理通过率- 0.529 - 4.559 　 0.000

训练前运动通过率- 0.265 - 2.718 　 0.007

训练前认知通过率　 0.484 　 4.075 < 0.001

3讨论

回合式教学法作为应用行为分析方法的核心技术,旨在通过一对一的行为训练模式,改善孤独障碍患儿的核心症状,如增加孤独障碍患儿社交中的目光注视、增强注意力、分享正性的情感、应用常规的手势与姿势进行交流等。

本研究发现,家长训练组和教师训练组患儿在采用DTT法训练3个月后, Portage行为核查表各项因子的通过率较训练前均有显著提高。这与Sheinkopf等[7]及Smith等[8]的研究结果一致,提示DTT法可以显著改善孤独障碍患儿的社会行为、语言、生活自理、认知、动作的发育水平。国内郭海燕等[9]采用电话随访方式发现孤独障碍患儿经过DTT法训练后回归主流的比例大于未经干预治疗者。石萍等[10]的研究发现由专业教师对孤独障碍患儿进行应用行为分析法的干预后,患儿在语言、运动、生活自理和交往等方面均有显著提高,与本研究结果基本一致。本研究中,家长训练组和教师训练组的组间疗效并无显著差异,提示DTT法可以由家长在专业教师的指导下实施,且其疗效与由专业教师训练的疗效相当。尚需注意的是家长是否适合对其患儿进行DTT法训练,尚需考虑到家长的情绪状况及家庭经济状况等因素[11]。

本研究还发现,孤独障碍患儿干预训练的年龄影响其训练后的疗效,年龄越小,疗效越好。提示孤独障碍儿童应及早干预。Harris等[12]和Sheinkopf等[7]的研究结果同样认为干预年龄越小,效果越好,并且指出4岁是获得改善的足够小的年龄。同时,本研究还发现孤独障碍患儿训练前生活自理、运动、认知的发育水平是其疗效的影响因素,训练前生活自理、运动发育水平较低者,认知发育水平较高者,可以获得更好的疗效。Harris等[12]的研究发现低智商的孤独障碍患儿预后较差,但经过训练其智商仍然可以得到提高。然而,并不能因此就认为4岁以上的低智商的孤独障碍儿童不值得经过教育训练。

本研究采用Portage行为核查表作为儿童发育水平和教育训练结果的评价工具,得到了与既往研究较为一致的结论,提示该行为核查表不仅可以作为儿童早期能力发展的评价指标,而且可以据此评估教育训练的结果,且其临床应用简便、直观、利于操作者掌握。

总之,本研究支持家长应用DTT法可以显著提高孤独障碍儿童的发育水平。且在专业教师的指导之下家长也可以很好地掌握和应用,在目前我国针对孤独障碍儿童训练的专业机构和专业教师资源缺乏的情况下,家长参与训练可以使更多的患儿得到及时有效的干预。同时,值得提出的是本研究中家长训练组和教师训练组患儿均由专业医生进行临床诊断评估,由专业教师制定个别教学计划,并且家长均经过专业教师的统一培训,在本中心完成DTT的训练,因此,建议家长在专业教师的培训指导下施训。DTT法在家庭内实施的效果及长期疗效尚有待于进一步的研究。

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