结构化教学法在孤独症谱系障碍儿童干预中的应用分析

黎燕1，何慧1，余永雄2*
（1.梧州市妇幼保健院儿童保健科，广西梧州543002；2.梧州市妇幼保健院科教科，广西梧州543002）
*通讯作者：179774184@qq.com

【摘要】目的运用结构化教学法对孤独症谱系障碍儿童进行干预并观察其疗效，为孤独症谱系障碍儿童制定个体化康复训练方案及其早发现、早诊断、早期干预提供有效可靠的临床依据。方法将梧州市妇幼保健院儿童保健科于2015年8月至2020年7月收治的孤独症谱系障碍儿童300人进行分组，接受结构化教学法干预150人作为干预组，未接受及不系统干预150人作为对照组，两组儿童训练前后采用《儿童孤独症诊疗康复指南》指定盖泽尔发展诊断量表进行智能评估。结果干预组儿童在五大能区：大运动、语言、精细运动、适应能力、社交行为均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），干预后转归率也明显高于对照组，年龄越小，干预效果较明显。结论结构化教学法运用于孤独症谱系障碍儿童的干预，可有效促进其个体化发育，明显改善其核心症状及智能发育水平，如尽早发现、精确诊断、及时干预可达到理想康复疗效，也为他们今后融入社会奠定坚实的基础。
关键词：结构化教学法；孤独症谱系障碍儿童；干预；智能发育

孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder，ASD）是一类以不同程度的社会交往和交流障碍、狭隘兴趣、重复刻板行为以及感知觉异常为主要特征的神经发育障碍性疾病，根据功能损害和障碍严重程度可区分为轻、中、重度[1]。患儿多在3岁前发病，由于2~4岁是语言发展关键时期，也是婴幼儿社交迅速发展时期，所以大多数患儿伴有智能发育障碍，是伴随终生的精神残疾[2]。由于目前临床尚无特效治疗药物，仅通过康复训练改善核心症状、促进智能发展[3]。孤独症谱系障碍儿童在接受干预前，需要接受一个标准化的发展评估，以确定他们的相对优势和劣势，从而制订个性化的干预计划。本研究旨在探讨运用结构化教学法对孤独症谱系障碍儿童干预效果，为孤独症谱系障碍儿童制定个体化康复训练方案及其早发现、早诊断、早期干预提供有效可靠的临床依据。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2015年8月至2020年7月梧州市妇幼保健院儿童保健科收治的孤独症谱系障碍儿童300例。其中，男258例，女42例；年龄2~6岁，平均年龄（3.65±0.54）岁；采用随机数表法进行分组，接受结构化教学法训练儿童150例作为干预组，只接受常规康复训练儿童150例作为对照组，两组儿童均为单胎，其性别、年龄、出生体重等指标经统计学验证，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经梧州市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2病例选择标准

符合《精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）》内相关诊断标准。排除标准：严重心、肝、肺及肾功能疾病者；合并脑发育不良等脑系统疾病者；合并听力障碍、代谢疾病者；中途失访或未系统接受教育干预者[4]。

1.3方法

1.3.1对照组的儿童采用常规康复训练医护人员主动告知患儿及家属孤独症相关知识及必要康复训练内容及方法，按家属意愿不接受结构化教学法干预，只单项或多项选择语言、认知训练、感统训练、音乐疗法、游戏治疗、针灸理疗等必要训练项目，一般情况下每日无论在院康复治疗或在家行家庭康复要求至少完成4小时训练学时，持续训练10个月。
1.3.2干预组的儿童运用结构化教学法设计符合其感知觉和认知特征训练框架体系的模式进行干预干预内容：环境布置：用清晰界限为患儿划定不同活动与学习空间，让其理解和掌握特定环境布置对他们的要求[5]。视觉结构：按合理的空间位置安排学习材料，突出材料的特征如颜色、形状等指引，用视觉刺激即：视觉清晰、视觉组织、视觉步骤明白要完成的内容及做多少、怎么做该项工作[6]。时间程序表：可以用文字制作或文字加图片、照片等安排活动程序表，让儿童了解一日活动先后顺序的安排。常规：是教育法最重要的内容，首先要建立做事先后顺序：由上至下、从左到右，最后完成后再玩耍的日常生活和学习习惯，让儿童建立一个有意义、有次序的行为习惯[7]。个人工作系统：是需儿童独立完成的工作计划，所以要充分考虑个体特殊需要，制定一份个体化康复计划方案，使儿童按次序，独立、自发完成训练。结构化教育康复训练在院内每天4小时，嘱家长回家要保持2小时的家庭康复训练。
1.3.3智能测评方法两组儿童于干预前后10个月由智测师采用《盖泽尔发展诊断量表》进行发育商（DQ）测评。评分标准为6个等级：DQ>85正常，76≤DQ≤85为边缘状态，55≤DQ≤75为轻度发育迟缓，40≤DQ≤54为中度发育迟缓，25≤DQ≤39为重度发育迟缓，DQ<25极重度发育迟缓。
1.3.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料采用均数±标准差（x± s），两组比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组儿童各能区发育商比较

干预组与对照组患儿在适应性、精细动作、语言和个人-社交DQ分值上差异有统计学意义（P<0.05），大运动上无明显差异（P>0.05）。见表1。

2.2干预组不同年龄段干预前后各能区发育商比较

不同年龄段干预后发育商比较，各年龄组间的适应性、大运动、精细动作、语言、个人-社交比较均存在明显差异（P<0.05）；年龄越小，接受干预后测评发育商评分越高，较干预前有较大的改善，相反年龄越大（5~6岁），干预效果越不明显，见表2。

2.3两组儿童干预后转归情况比较

干预后干预组孤独症儿童达正常、边缘状态、轻度所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而在中度、重度、极重度所占比例明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

结构化教学法（treatmentandandeducationofautisticandrelatedcommunicationhandicappedchildren，TEACCH）是一个教学策略，针对孤独症儿童的思想、学习和行为特点，通过评估儿童、设立目标、制订教学和训练计划以及具体设计和推行教学训练活动等系统的规划，来训练和教育孤独症儿童，也就是有组织、有系统和有策略地安排适合孤独症儿童学习和活动的教学环境、材料和程序。

孤独症谱系障碍儿童核心障碍有社会交往障碍、言语与非言语交流障碍，轻度患儿在训练后可拥有独立生活学习工作的能力，重度的孩子也可以得到显著改善，且幼儿时期神经可塑性强，可控性更强，早期接受科学综合干预疗效更好，在语言和社交能力方面也会得到很大的改善，更容易缩小与普通孩子的差距，也为他们今后融入社会奠定坚实的基础。而结构化教育法是最具代表性并适用于孤独症谱系障碍儿童干预方法，其训练框架体系由视觉布置、空间环境、常规、时间程序表及个人工作系统五部分组成。该训练模式紧抓患儿接受视觉刺激敏感为优势对其进行有组织、系统的训练，提高患儿对环境的适应能力及认知、预知能力。避免因环境转变产生焦虑、烦躁、哭闹等不安情绪。个体工作系统，帮助儿童用言语表达自己感受和要求，增强其社会交往能力，提升言语、非言语的理解与表达能力。结构化教育康复训练方案须遵循个性化原则，它的基本思想是把五个重要部分紧密配合，形成一体，全方位帮助其学习，有效改善行为异常，交往障碍、语言发育迟缓、认知低下、情感障碍、行为混乱等临床症状，同时强化患儿日常生活能力[8]。实施个体化刺激，可强化记忆，使其判断与反应能力得到更好提升，同时细化行为动作，进而帮助强化适应性行为[9]。本研究根据结构化教育法遵循原则及基本思想制定相应的课程内容有：音乐课、游戏课、运动课、小食课、个别辅导课、个人工作系统等。可有效训练其模仿、认知觉、生活自理、情感、手眼协调、语言理解和表达能力及粗细运动、心理等各方面。
本研究通过对150例干预组孤独症患儿经过10个月结构化教学法干预训练，采用盖泽尔发展诊断量表对患儿进行智能评估，结果在适应性、精细动作、语言和个人-社交功能区有明显提高，尤其适应性、言语、个人-社交方面提高最为显著，大运动区主要受患儿训练不听指令同时伴有感统失调，因此效果不明显。未接受结构化教学法干预的对照组患儿，在医生告知患儿及家属孤独症相关知识及必要康复训练内容及方法后，未选择系统干预只单项或多项选择语言、认知训练、感统训练、音乐疗法、游戏治疗、针灸理疗等，在五个能区的发育商均无明显改善。这说明结构化教学法可有效提高患儿的发育商，改善核心症状。
不同年龄的孤独症患儿有不同的特点，早期干预能有效改善低龄孤独症患儿的认知和语言技能，还能让大脑活动正常化，减轻症状，改善社会技能。因此，孤独症患儿早期发现、早期诊断和早期干预十分重要。本研究采用结构教育法针对不同个体制定不同个体模式的有效干预措施介入干预，年龄越小症状缓解越明显、疗效越好。目前社会对儿童孤独症谱系障碍的识别率和关注度远远不够，很多年轻的家长由于缺乏育儿经验，对于儿童发展阶段不够了解，或出于自己良好的愿望，认为孩子长大就会自己好了，或由于其他原因没有对孩子进行及时有效的干预，错过了开发语言能力的黄金时期。2~4岁是语言发展关键时期，如能早发现、早诊断、早干预可明显有效改善情绪障碍和反社会行为，降低患儿致残率，并提高生活质量。研究显示2~3岁以内的早期高强度科学干预，可以显著改善孤独症儿童的预后，年龄越小，接受干预后测评发育商评分越高，较干预前有较大的改善，相反年龄越大（5~6岁），干预效果越不明显。所以紧抓孤独症儿童早期干预，选对有效干预方法可事半功倍，达到最佳康复疗效，降低致残率，结构教育法不失为改善孤独症儿童行为异常和开发其潜能的有效措施及方法。
孤独症患儿在性别上有着明显区别，男患儿的人数偏多，据英国每日邮报报道，存在着“重男轻女”现象，现有数据统计，患有孤独症男孩约占1.8%，女孩占0.2%，据流行病学调查显示[10]，该病多发生于3岁之前，我国约有50万自闭症患儿，且男女比例差异较大，通常为（4~7）∶1。本研究对象的男女比例为6.14∶1与调查结果相似。
孤独症患儿的预后视病情严重程度和智能发育水平影响，过半数孤独症儿童伴有智能障碍。患病越重，其发育商达重度、极重度，预后越差；反之，患儿病情越轻，发育商越高，预后越好；要全方位掌握预后的各项因素，就需全面评估孩子智能发育水平，积极采取有效措施，改善其病情严重程度，促进其智能发育有着重要意义。本研究经运用结构化教育法干预10个月后，使用盖塞尔测试其DQ等级，干预组干预后孤独症儿童达正常、边缘状态、轻度所占比例高于对照组，而在中度、重度、极重度所占比例明显低于对照组，这说明干预组经干预后转归率高于对照组，由此可见，运用结构化教育法对孤独症患儿进行系统干预疗效及愈后显著，可有效运用于孤独症谱系障碍儿童的临床干预。
综上所述，结构化教学法针对孤独症儿童的特点进行有组织、有系统和有策略的训练，能有效提高孤独症儿童的发育商，尤其是适应性行为、语言及个人-社交能力，有效改善其社会交往能力、认知低下、情感障碍、行为混乱、感知觉异常及语言发育障碍等临床症状，具有较好的临床疗效。为让孤独症儿童逐渐走出自己的世界融入社会群体担起我们的责任，为“健康促进”作出应有的贡献。

参考文献

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