发育迟缓儿童的屏幕暴露现状及其影响因素

闫文洁＊，林媛媛＊，章依文，喻珺纯，沈植旻
国家儿童医学中心上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科，上海200127

摘要：目的调查发育迟缓儿童屏幕暴露现状，了解影响屏幕暴露时间的因素。方法收集2019年11月—2021年6月于上海儿童医学中心发育行为儿科就诊的217例发育迟缓儿童的临床资料，年龄范围2~5岁，家长完成了屏幕暴露调查问卷。描述发育迟缓儿童屏幕暴露现状，采用Logistic回归法分析影响日均屏幕暴露时间＞1h的因素。结果发育迟缓儿童日均屏幕暴露时间＞1h的比例为51．6％，首次屏幕暴露时间＜18月龄的比例为80．2％，儿童接触屏幕时照养人陪伴时间大于一半的比例为37．3％。Logistic回归分析显示，主要照养人与儿童进行阅读类活动的频率高(OR＝0．246，95％CI：0．129~0．469)是发育迟缓儿童日均屏幕暴露时间＞1h的独立保护因素，主要照养人不是母亲(OR＝2．055，95％CI：1．138~3．710)、进餐时屏幕暴露(OR＝2．067，95％CI：1．161~3．680)是发育迟缓儿童日均屏幕暴露时间＞1h的独立危险因素。结论发育迟缓儿童屏幕暴露不符合指南建议的比例较高，儿童屏幕暴露时间受主要照养人及其行为的影响。儿科医生应加强宣传儿童屏幕的正确使用方法，预防儿童过早、过多地接触屏幕。
关键词：发育迟缓；屏幕暴露；主要照养人
中图分类号：R749．94文献标识码：A文章编号：1008－6579(2022)01－0046－04doi：10．11852／zgetbjzz2021－1146

屏幕暴露指一系列基于观看屏幕的活动，包括观看电视、观看DVD、玩电子游戏、使用电脑、使用手机等[1]。近年来，儿童接触屏幕设备的时间逐渐增加[2]，屏幕暴露已成为日常生活中不可避免的一部分[3]。发育迟缓是指5岁以下儿童有≥2个能区    (运动、语言、认知等)的能力未达到预期的发育里程碑[4]。语言能力是反映早期发育问题的敏感标志，语言能力落后也是发育迟缓儿童就诊的主要原因之一。神经生物学研究表明，屏幕暴露时间增加与大脑白质的微结构完整性较低之间有关联，而这些微结构完整性则有助于儿童的语言发展和新词习得[5]。荟苹分析显示，过早、过度屏幕暴露会增加儿童语言发育迟缓的风险[6]。过度的屏幕暴露与儿童运动、认知等能力损害同样有关[7]。同时，发育迟缓儿童自我调节能力差，其表现出的困难行为也可能导致照养人使用更多的屏幕时间作为管理儿童的手段[8]。本研究以“语言发育落后”为主诉就诊并诊断为发育迟缓的儿童为对象，回顾性调查其屏幕暴露现状及影响因素，为发育迟缓儿童的屏幕暴露干预提供参考。

1对象和方法

1．1对象

选取2019年11月—2021年6月因语言落后于上海儿童医学中心发育行为儿科就诊的217例2~5岁发育迟缓儿童为研究对象。纳入标准：1)Gesell婴幼儿发育量表言语能发育商≤75，伴精细运动、粗大运动、应物能任一能区发育商≤75；2)排除视力障碍、听力障碍、脑器质性疾病及孤独症谱系障碍等神经发育障碍。本研究通过上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心伦理委员会审批(SCMCIRB－K2019024－1)，参与调查的家庭由照养人签署知情同意书。

1．2方法

1．2．1Gesell婴幼儿发育量表该量表具有良好的信度及效度。结果以精细运动、粗大运动、应物能、言语能、应人能五个能区的发育商表示，发育商≤75为存在发育落后[9]。
1．2．2屏幕暴露调查问卷问卷参考近5年国内外相关研究报道进行设计，内容包括基本信息、家庭养育环境及屏幕暴露三部分。家庭养育环境部分考察了主要照养人与儿童每周进行游戏类(过家家、角色扮演等)、认知类(玩积木、拼图、形状板等)、阅读类(讲故事、读绘本等)、体育类(打球、跑步等)亲子互动的天数以及家庭居住环境、家庭关系、家庭养育压力等。屏幕暴露部分考察了儿童首次屏幕暴露的年龄、不同年龄段屏幕暴露的时间、儿童接触屏幕时照养人陪伴及交流的时间、是否在睡前／进餐时接触屏幕、是否有意减少过儿童屏幕时间以及减少的原因、照养人的屏幕暴露状况及态度等。

1．3质量控制问卷

由2名调查人员于发育行为儿科门诊进行收集，问卷内容由儿童家长在调查人员指导下进行填写，剔除填写时间过短、填写不完整、以及存在逻辑错误的问卷。

1．4统计学方法

数据采用SPSS25．0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以例数(％)表示，等级资料相关性以秩相关    (rs)表示。先进行单因素Logistic回归，筛选可能影响日均屏幕暴露时间＞1h的因素，再进行多因素Logistic回归，得出独立危险因素及独立保护因素，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1一般人口学信息

本研究共收集217份有效问卷，其中男166人(76．5％)，女51人(23．5％)；平均年龄(38．2±6．3)月；家庭年总收入≤5万元26人(12．0％)，5~10万元48人(22．1％)，10~15万元49人(22．6％)，15~30万元56人(25．8％)，≥30万元38人(17．5％)；主要照养人为母亲133人 (61．3％)；主要照养人教育程度初中及以下97人    (44．7％)，高中41人(18．8％)，大学专科31人    (14．3％)，大学本科及以上48人(22．1％)；独生子女119人(54．8％)。

2．2儿童发育水平及屏幕暴露现状

儿童五个能区的发育商(发育月龄)分别为精细运动75．6±15．6[(28．6±6．5)月]、粗大运动62．3±13．9    [(23．5±5．5)月]、应物能64．0±15．9[(24．4±7．2)月]、言语能43．9±16．0[(17．0±7．3)月]、应人能54．0±11．6[(20．7±5．8)月]。
首次屏幕暴露在12月龄、18月龄之前的比例分别为43．8％、80．2％；儿童日均屏幕暴露时间＞1h和＞2h的比例分别为51．6％、29．0％，自出生至24月龄，儿童日均屏幕暴露时间有稳定增长的趋势，24月龄之后屏幕暴露时间稍有下降。见图1。进餐时、睡前接触屏幕的比例分别为47．5％、36．9％。儿童在接触屏幕时，37．3％的照养人陪伴儿童的时间大于一半，此类照养人中，又有27．1％的照养人在陪伴时与儿童交流屏幕暴露内容的时间大于一半。
儿童日均屏幕时间与言语能发育商、应人能发育商呈负相关(rs言语能＝－0．187，P＜0．01；rs应人能＝－0．156，P＜0．05)。78．8％的照养人曾有意减少儿童屏幕暴露时间，其中53．2％是在医生建议后减少儿童屏幕暴露时间，减少屏幕暴露时间后，63．7％的照养人认为儿童交流、目光注视等方面有所好转。

2．3屏幕暴露影响因素的单因素Logistic回归

对问卷中可能影响儿童日均屏幕暴露时间＞1h的因素进行单因素Logistic回归初筛，结果显示，可能的因素有8项：主要照养人、主要照养人与儿童进行象征性游戏的频率、主要照养人与儿童进行阅读类活动的频率、主要照养人与儿童进行认知类活动的频率、主要照养人与儿童进行体育类活动的频率、儿童接触屏幕时家人与其交流的时间、进餐时接触电子产品、儿童接触屏幕时的内容。见表1。

表1日均屏幕暴露时间＞1h的单因素Logistic回归分析

2．4屏幕暴露影响因素的多因素Logistic回归

以儿童日均屏幕暴露时间＞1h为因变量，以单因素Logistic回归筛选出有统计学意义的因素为自变量，使用向前法二元Logistic回归进行分析。结果显示，影响发育迟缓儿童日均屏幕暴露时间＞1h的独立保护因素为主要照养人与儿童进行阅读类活动的频率高(＞3d／周)，独立危险因素为主要照养人不是母亲、进餐时屏幕暴露。见表2。
表2发育迟缓儿童日均屏幕暴露时间＞1h的二元Logistic回归分析

3讨论

3．1发育迟缓儿童屏幕暴露现状

发育迟缓是5岁以下儿童常见的神经发育障碍性疾病，根据美国《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM－5)标准其特征为：小于5岁且疾病严重程度于儿童早期无法确切评估；至少2个能区没有达到预期的发育里程碑；不能完成系统的智力功能评估，包括年龄太小而不能参与标准化测试。其全球发病率约1％~3％，部分儿童在5岁后会发展为智力障碍[10]。
儿童早期大脑神经可塑性强，过度的屏幕时间可能会损害儿童大脑结构及功能的发展[5，11]。美国儿科学会提出：小于18月龄儿童不推荐接触电子产品；18~24月龄的儿童应在照养人陪伴下观看高质量的节目；2~5岁儿童每日观看不超过1h的高质量节目，建议照养人陪伴观看[11]。本研究中发育迟缓儿童首次屏幕暴露时间＜18月龄的比例为80．2％。日均屏幕时间＞2h的比例为29．0％，高于正常儿童的13．4％~19．9％[12]。儿童接触屏幕时照养人陪伴时间大于一半的比例仅为37．3％。综上，发育迟缓儿童首次屏幕暴露年龄、屏幕暴露时间超出指南建议的比例较高，照养人陪伴儿童接触屏幕的时间较少。与面对面交流相比，儿童早期在面对图画书、电视和触摸屏上的描述和演示时，模仿的动作和识别的单词更少，即难以将屏幕暴露内容与现实世界的经验相结合，这种现象被称为转化缺陷[13]。对于语言迟缓的儿童，更应该减少屏幕暴露，增加面对面交流。即使有屏幕暴露，也需要照养人的陪伴与交流，以帮助其理解屏幕暴露内容。

3．2影响日均屏幕暴露时间＞1h的因素

主要照养人为母亲是发育迟缓儿童日均屏幕暴露＞1h的独立保护因素。在养育儿童方面，母亲可能较其他照养人花费的时间、精力更多，更多地对儿童屏幕使用进行管控[14]。因此在对照养人宣传屏幕的正确使用方式时，更应注重对除母亲外的其他照养人的宣传教育。主要照养人与儿童进行阅读类活动的频率高(＞3d／周)是发育迟缓儿童日均屏幕暴露＞1h的独立保护因素。替代理论指出：屏幕时间会取代了适合儿童发展学习的机会[15]。而当亲子互动频率增加时，儿童接触屏幕的时间变少，从而使儿童在不同场景下交流、学习的机会增加[16]。阅读类活动频率的增加虽然可以减少屏幕暴露时间，并且使儿童接触到更丰富的言语和知识[17]，但是，故事理解是更为高级、复杂的认知过程[18]，在对发育迟缓儿童进行语言方面的干预时，应根据其发育水平选择合适的教学方法。进餐时的屏幕暴露是儿童日均屏幕暴露时间＞1h的独立危险因素，这不仅会导致屏幕暴露时间延长，还会导致青少年及成人时期的超重与肥胖[19]。同时，幼儿及学龄前时期是儿童自我进食习惯养成的时期[20]，因此照养人应加强儿童进餐时屏幕暴露的管理。
综上，发育迟缓儿童的首次屏幕暴露年龄小，屏幕暴露时间长，照养人陪伴儿童接触屏幕的时间少，儿科医生应积极指导照养人形成正确的屏幕暴露观念，预防儿童不良屏幕暴露习惯的形成。

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