早期营养支持对极低出生体重儿的生长发育及心理行为发育的影响

曹丽1冉域辰1王红1
 (1.四川省妇幼保健院儿童保健科, 四川成都610045)

摘要：目的 探讨对极低出生体重儿实施早期营养支持的方式, 对其生长发育及心理行为发育的影响。方法回顾性分析我院NICU于2015年1月至2017年6月期间收治的符合入院标准的极低出生体重儿102例为研究对象, 其中未实施早期营养支持的50例为对照组, 实施早期营养支持的52例为观察组, 对照组给予延迟营养支持, 观察组给予早期肠内外营养支持, 对比两组患儿生长发育情况、并发症的发生及神经系统发育指标。结果 观察组患儿平均日增长体重高于对照组 (P<0.05) , 且观察组患儿恢复出生体重日龄显著小于对照组 (P<0.05) ;宫外生长迟滞的发生率 (以出院体重为参考) , 观察组为25例 (48.1%) , 对照组为38例 (73.10%) , 两组相比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组极低出生体重儿常见并发症呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、低血糖、坏死性小肠结肠炎、败血症等的发生率显著低于对照组 (P<0.05) ;纠正胎龄40周时, 两组患儿的体质量及身长比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 且20项神经评估结果显示观察组较对照组分值高 (P<0.05) 。结论 早期营养支持能够有效解决极低出生体重儿存在的营养和生长发育问题, 提高胎儿宫外发育的速度, 有效增加患儿的体质量, 缩短恢复出生体质量日龄, 减少宫外生长迟滞的发生, 减少常见并发症的发生, 降低了早产儿常见的脑损伤的发生率。

关键词：早产儿极低出生体重儿早期营养支持生长发育行为神经

极低出生体重儿是指出生体质量在1000~1499g的新生儿, 多见于早产儿, 这类患儿发育尚未成熟, 临床并发症的发生率及病死率较高, 临床常见问题有体温调节功能、呼吸系统、神经系统、血糖调节功能、胃肠道功能、免疫系统功能等较健康新生儿差。据相关资料统计显示[1], 我国早产儿的出生率在逐渐上升, 但随着围生期医学科学的不断研究和发展、NICU中各种救治设备的创新和完善、呼吸治疗水平的提高, 极低出生体重儿的存活率在逐渐升高, 而早期营养问题成为了决定这类患儿治疗时间和生存质量的关键[2]。宫外生长迟缓对极低出生体重儿的影响较大, 直接影响到患儿的存活率及以后的体格发育、各系统功能, 甚至会增加患儿成年后患某些慢性疾病的风险, 因此对这类患儿实施早期营养支持极为重要[3-4]。有报道显示[5], 极低出生体重儿53%~72%的病死率的主要死亡原因在于营养问题, 由于患儿多为早产儿胃肠内营养耐受能力较弱, 消化吸收功能不成熟, 无法建立有效的肠内营养支持, 所以为维持患儿正常生长代谢所需的营养, 在早期建立肠外营养支持是有效手段。现回顾性分析我院NICU收治的极低出生体重儿的营养治疗方案, 探讨早期营养支持的方式及其对患儿生长发育、心理行为发育的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

回顾性分析我院NICU于2015年4月至2017年3月期间收治的符合入院标准的极低出生体重儿102例, 其中男64例, 女38例, 剖宫分娩49例, 阴道分娩53例, 按照随机数字表法分为观察组52例和对照组50例。观察组52例患儿中, 男31例, 女17例, 胎龄29~33周, 平均 (31.38±2.19) 周, 平均出生体质量 (1265.4±41.5) g, 剖宫分娩25例, 阴道分娩27例;对照组50例患儿中, 男33例, 女19例, 胎龄28~33周, 平均 (31.39±2.04) 周, 平均出生体质量 (1231.5±39.5) g, 剖宫分娩24例, 阴道分娩26例。两组患儿在胎龄、性别、出生体质量、分娩方式等一般资料比较无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入标准:

胎龄27~37周, 出生体重在1000~1500g之间, 于出生后12h内收入NICU, 新生儿评分>7分, 出生时无先天疾病或缺陷 (心脏畸形、消化道畸形等) , 无心肾等重要脏器功能异常者, 未经介入性有创治疗 (外科手术、人工机械通气等) , 住院时间>25d且均好转出院的患儿。

1.3 治疗方法:

两组患儿在收治入NICU后, 均置入预温在33℃左右的婴儿暖箱内, 每日3~4次血糖监测, 按照每例患儿的病情给予呼吸支持治疗、蓝光照射治疗、循环支持治疗等, 若出现感染者要积极给予抗菌药物控制感染。每日进行体质量监测, 精确到10g, 同时监测患儿血脂水平、血压水平和电解质水平。待患儿出现肠鸣音或排出胎便后开始喂养, 据《中国新生儿营养支持临床指南》[6], 母乳喂养优先, 若有相应的禁忌症则实施配方奶粉喂养。若患儿吞咽功能、吸允状况异常, 则在出生一周后插入胃管进行微量母乳或配方奶经胃管间断推注喂养, 以促进胃肠功能的成熟, 早期推注量不宜过多, 以0.5~1m L/kg每小时为宜, 根据患儿耐受情况调整日推注次数, 控制在10~20次/d为宜, 持续1周后可根据患儿具体情况增加推注量, 逐渐增加到全量喂养。同时给予肠外营养支持以补充肠内营养支持的不足。

对照组:实施延迟营养支持治疗, 于出生72h后建立静脉通道, 给予0.5~1g/ (kg·d) 氨基酸和1g/ (kg·d) 20%脂肪乳补充, 每天增加0.5g/ (kg·d) , 直至3.5g/ (kg·d) , 同时给予12g/ (kg·d) 葡萄糖, 每天增加0.5g/ (kg·d) , 直至16g/ (kg·d) , 就治疗效果进行观察记录。

观察组:实施早期营养支持治疗, 于出生12h血糖水平稳定后建立静脉通道, 给予1.5~2.0g/ (kg·d) 氨基酸, , 每天增加1g/ (kg·d) , 直至3.5~4.0g/ (kg·d) , 于出生24h后给予1g/ (kg·d) 20%脂肪乳补充, 每天增加1g/ (kg·d) , 直至3.5g/ (kg·d) , 同时给予12g/ (kg·d) 葡萄糖, 每隔24h增加0.5g/ (kg·d) , 直至16g/ (kg·d) , 并就治疗效果进行观察记录。

两组均按照患儿的电解质水平, 适量添加氯化钾和氯化钠以防止电解质紊乱。同时治疗后期随着进食奶量的增加, 要逐渐下调静脉营养支持中葡萄糖、氨基酸和脂肪乳的比例, 在患儿每日摄取的奶量热卡达100Kcal/Kg时[7], 停止胃肠外静脉营养支持。

1.4 观察指标

1.4.1 体质量增长情况:
监测记录每位患儿的每日体重, 并就日增加体重进行统计计算, 同时统计每位患儿恢复出生体质量的日龄。
1.4.2 宫外生长迟滞情况:
以患儿出院体质量为参考进行统计。
1.4.3 并发症的发生:
统计两组患儿极低出生体重儿常见的并发症呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、低血糖、坏死性小肠结肠炎、败血症等的发生率。
1.4.4 纠正胎龄40周的行为神经测定:
采用新生儿神经测评法 (NBNA) 对患儿进行评定, 主要包括原始反射、肌张力、行为能力及一般状态等内容, 每项有0、1、2分三个分值设定。
1.4.5 纠正胎龄40周的体质量身长情况:
出生12h后及纠正胎龄40周时对患儿的身高、体质量进行测定。

1.5 统计学方法:

本研究所涉及的所有数据结果采用SPSS20.0统计软件进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 结果采用t检验, 计数资料采用检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿体质量增长情况比较:

观察组患儿平均日增长体质量高于对照组 (P<0.05) , 且观察组患儿恢复出生体质量日龄显著小于对照组, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

表1 两组患儿体重增长情况对比

2.2 两组患儿宫外生长迟滞情况

宫外生长迟滞的发生率观察组为25例 (48.1%) , 对照组为38例 (73.10%) , 两组相较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3两组患儿并发症发生情况比较

两组极低出生体重儿常见并发症呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、低血糖、坏死性小肠结肠炎、败血症等的发生率比较, 观察组显著低于对照组 (P<0.05) , 见表2。

表2 两组患儿常见并发症对比 (n%)

2.4 两组患儿行为神经发育情况比较

患儿纠正胎龄40周后均进行新生儿神经测评法 (NBNA) , 观察组52例神经评估平均得分为 (35.44±4.29) , 对照组50例平均得分为 (32.49±3.02) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.5纠正胎龄40周时两组患儿体质量与身长情况比较

出生时两组患儿的体质量、身长对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 纠正胎龄40周时两组患儿的体质量与身长比较, 差异有统计学意义, 见表3。

3 讨论

新生儿的各个系统功能发育尚未完全成熟, 尤见于极低出生体重儿, 这类患儿胎龄多小于32周, 免疫功能较差, 临床并发症、感染等极为常见, 是增加患儿治疗及住院时间的主要因素。极低出生体重儿多由于各种因素导致过早离开母体[8], 各器官及系统的发育极为不成熟, 其中因消化系统、吸允功能的异常, 致使这类患儿出生早期无法耐受正常胃肠内喂养, 加之先天宫内储存不足, 出生后对热卡、营养物质需求量的增加, 宫外无达到宫内的标准[9]等原因, 极易出现营养不足的情况, 进而对各器官系统的发育、生长速度等产生影响, 若未经合理的营养支持治疗, 患儿会出现严重营养缺乏及各种严重并发症[10-11], 而随着医学技术的不断革新, 新生儿救治和复苏技术、生命支持技术不断发展, 人工通气治疗、持续生命体征监测、体外膜氧化等应用与临床, 极大地提高了高危儿、低出生体重儿的存活率[12], 而新生儿营养需求的研究从上世纪中期就已开展, 从初期的配方乳替代母乳研究开始, 逐渐过渡到对无法耐受胃肠内喂养新生儿的营养研究, 西方发达国家从上世纪末开始研究使用静脉营养治疗[13], 历经多年的实践应用与发展, 已逐渐发展为加强早期微量营养支持, 改善患儿的生长发育功能及预后效果[14]。

在极低出生体重儿发育的敏感期, 即便只是短暂性的营养供给不足, 也会对患儿的生长发育及脑部功能产生严重影响, 而患儿的营养需求与出生胎龄、并发症、感染情况等直接相关, 胎龄越小, 合并感染或并发症的发生率越高, 患儿对营养物质的需求越大, 目前尚未有完善的早产儿营养支持系统参考, 因而在给患儿制定营养支持方案时, 多根据患儿每日监测指数来调整。有研究资料显示, 极低出生体重儿接受肠外营养支持的时间越短、开始肠内营养支持的时间越早、越早达到全部胃肠内营养, 新生儿体质量增长速率越快[15]。大多早产儿在出生一周后会出现生理性体质量减轻, 一般需半个月以上才能恢复出生体质量, 而极低出生体重儿因早期营养供给不足、并发症等因素, 会在出生后就出现体质量下降, 若无完善合理的营养支持, 会出现生长迟滞的现象, 而早期营养支持, 是在肠内营养供给的基础上, 通过胃肠外静脉通道给予患儿生长所需的热卡和营养物质, 以满足患儿的生长需求。

本组研究通过选用出生时的体质量、胎龄、分娩方式等无统计学差异的极低出生体重儿为研究对象, 分别实施早期营养支持和延迟营养支持治疗, 其中早期营养支持即在患儿出生12h后即建立静脉通道给予胃肠外营养, 延迟营养支持则在患儿出生72h给予适量胃肠外营养, 而两组患儿均在无喂养禁忌的情况下给予母乳或配方奶喂养, 吞咽吸允功能异常则给予胃管进行逐渐加量的胃肠内营养支持, 结果显示, 早期营养支持能够显著提高患儿体重增长速率, 改善患儿宫外生长迟滞现象, 同时降低了早产儿常见的脑损伤的发生率, 显著降低常见并发症的发生, 与延迟营养支持对比, 均有显著差异 (P<0.05) 。

综上所述, 极低出生体重儿普遍存在发育不成熟、生长速度较健康新生儿慢的问题, 而早期营养支持, 通过静脉给予足量氨基酸、脂肪乳和葡萄糖, 对极低出生体重儿的生长发育具有极大的支持作用, 对提高患儿生长速率、神经功能的发育等具有积极促进作用, 在NICU的诊疗中, 值得开展早期营养支持治疗。

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Influence of Early Nutrition Support on the Growth Development and Psychological Behavior Development of Very Low Birth Weight Infant
Cao Li1Ran Yuchen1Wang Hong1
                    (1.Sichuan Province Maternity and Child Care Center, Chengdu, Sichuan 610045, China)

Abstract: Objective To discuss what influence can early nutrition support for very low birth weight infants have on their growth development and psychological behavior development.Methods 102 cases very low birth weight infants conforming to admission standards admitted to our hospital NICU from January 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed, among with 50 cases no implementation of early nutrition support as control group, 52 cases implementation of early nutrition support as observation group.The control group was given delayed nutrition support, while the observation group was given early enteral and parenteral nutrition support.The growth development conditions, complications incidence and nervous system development index in two groups were compared.Results Average daily weight increase of observation group was higher than the control group ( P<0. 05) and days of recovery to birth weight of observation group were less than the control group ( P < 0. 05) ; Extrauterine growth retardation incidence ( discharged weight as reference) of observation group was 25 cases ( 48. 1%) , while control group was 38 cases ( 73. 10%) and the difference in two groups was statistically significant ( P<0. 05) ; Common complications incidence of respiratory distress syndrome, neonatal asphyxia, hypoglycemia, necrotizing enterocolitis, sepsis in the observation group was significantly lower than the control group ( P<0. 05) ; When gestational age corrected to 40 weeks, body weight and body length of two groups had statistically significant difference ( P<0. 05) and 20 items nerve evaluation results showed that the observation group had higher scores than the control group ( P<0. 05) .Conclusion Early nutrition support can effectively solve nutrition and growth development problems of very low birth weight infants, improve the speed of extrauterine development, increase body weight effectively, shorten days of recovery to birth weight, reduce growth retardation incidence, reduce common complications incidence and reduce common brain injury incidence in premature infants.

Keywords:premature infantvery low birth weight infantearly nutrition supportgrowth developmentbehavior of nerve