自闭症儿童全麻下口腔手术全程管理效果

赵蕊妮 吴补领 李风舟 沈皓纯 陈若乔 徐稳安

【摘要】目的：探讨自闭症(ASD)儿童行全麻下口腔手术的全程管理方法及效果。方法：从护理评估、麻醉安全、术中安全与管理、术后护理与随访等4个方面对15例行全麻下口腔手术的自闭症儿童进行全程护理管理，分析全麻下口腔治疗围术期护理管理的效果与特点，提出可行的临床实施策略。结果：对15例ASD儿童家长问卷调查结果显示术前和术中管理非常满意，均为15/15,术后护理与随访非常满意为14/15,满意为1/15,无1例发生术后并发症。结论：建立完善的自闭症儿童口腔诊疗空间、专业化团队、系统规范的准入制度与护理管理策略，是保证全麻下口腔治疗成功的前提保障。
【关键词】自闭症；儿童；牙病；全身麻醉；口腔治疗；全程护理管理

自闭症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)又称孤独症，是一种广泛性神经发育障碍性疾病。其临床主要表现为语言交流障碍、社会交往障碍以及重复刻板行为和兴趣狭窄，严重影响儿童身心健康和正常发育[1]。世界范围内自闭症谱系障碍患病率约为1%,且男性发病率比女性高[2];而我国自闭症谱系障碍儿童已超过1000万，仅0~14岁儿童数量超过200万，并以每年近20万的速度增长[3]。由于自闭症儿童存在心理及精神障碍，在口腔门诊行有创治疗较为困难，采用强制手段易使患儿产生应激性情绪行为反应，甚至自伤性行为。近年来，针对自闭症儿童探索全麻下行口腔手术已成为最具前景的口腔治疗方式[4]。然而，如何保障口腔诊疗安全的同时最大限度减轻围治疗期患儿情绪行为的波动仍然是面临的难题。本文总结分析15例自闭症患儿接受全麻下口腔手术治疗的护理管理数据，提出针对性护理管理策略。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入2020年6月~2021年12月在南方医科大学深圳口腔医院（坪山）行全身麻醉下口腔手术的自闭症患儿15例（男性14例，女性1例）；年龄分布在4~14岁，平均约(8.6±4.9)岁。所有患儿经诱导均无法配合门诊口腔治疗，医生全面评估后实施全麻下口腔手术，治疗牙数最多为19颗，平均(11±3.5)颗，治疗时长(3.3±0.8)h,所有患儿诊疗均包括龋齿充填术、牙髓治疗术、预成冠修复术、窝沟封闭、乳牙拔除术、涂氟等综合诊疗项目。

1.2研究方法

对纳入监护人主观意愿同意实施全麻下口腔诊疗的自闭症患儿，从护理评估、麻醉安全、术中安全与管理、术后护理与随访等4个方面进行资料收集，依托获得的临床资料分析患儿全麻下口腔诊疗操作护理管理对策以及效果等方面的情况，归纳讨论自闭症患儿全身麻醉下口腔治疗围术期管理与护理特点。
1.2.1无障碍诊室设置自闭症儿童存在不同程度的交流障碍，往往无法通过言语表达自己的想法和需求；自我控制情绪能力差，容易产生过激、自伤行为[10],也容易发生磕碰。自闭症儿童在没有考虑其特殊性的传统诊疗环境中，一旦行为失控乃至撞墙、自残，则极有可能给患儿带来危险乃至危及生命。针对自闭症儿童设置独立且固定的无障碍诊室和病房，室内色彩尽量用绿色、蓝色等冷色调[11],营造让患儿感觉安静舒适的诊疗环境。为避免患儿产生意外，在患儿经常活动的场所做防撞、防滑处理，墙面的插座和开关设计在隐蔽处，避免患儿触碰。
1.2.2组建治疗团队医护人员应认识到自闭症儿童家长能够提供患儿丰富的信息[5]。向患儿家长询问自闭症儿童的特殊需求，有利于医护人员实施满足患儿独特需求的个体化护理措施。术前鼓励家长和患儿共同与医护人员讨论治疗方案并参与围术期治疗过程，同时由儿童、家长、主治医生、麻醉医生以及责任护士组成治疗团队，团队中的成员根据《自闭症儿童治疗团队工作流程图》明确各自术前术中术后工作职责（图1),确保患儿围术期治疗顺利进行。
1.2.3术前护理
1.2.3.1护理评估治疗前，责任护士针对拟行全麻下口腔手术的15例自闭症儿童住院期间可能出现的情况进行评估，提前制定相应的护理措施（表1)。同时对护理人员进行自闭症儿童围术期护理管理相关培训，促使护理人员更好的理解并用正确的方式对自闭症儿童实施围术期的护理。培训后统一对护理人员进行考核，考核成绩优异者确定为自闭症儿童全麻下口腔手术的责任护士。
1.2.3.2麻醉安全目前临床上主要采用精神类药物控制自闭症患者症状[6]。针对患儿易怒、自伤及情绪不稳定等，主要通过抗精神药物如利培酮、阿立哌唑等药物治疗，可能会有椎体外系反应、食欲增加等副反应[7-9];此类药物可能会增加全身麻醉过程低血压、心律失常的风险[2]。麻醉医生术前应关注自闭症儿童
所使用的精神类药物是否会与全身麻醉药物产生药物-药物相互作用。术前充分与家长沟通，了解患儿用药史及过敏史；同时与主治医生、精神科医生等相关人员进行多学科联合会诊，保障患儿围手术期用药安全。
1.2.4术中安全与护理管理
1.2.4.1压力性损伤预防医护人员应充分认识到在全身麻醉下行口腔治疗手术的自闭症患儿是发生压力性损伤的高危群体，需重视术中皮肤的防护。术前在患儿身下垫儿童防压疮固定板，头部垫头圈、下肢垫凝胶体位垫缓解受压组织压力，手术室内温度控制在22~25℃,患儿身上盖小棉被维持正常体温；术中监测患儿体温，密切观察肢端末梢循环情况，手术室护士至少每2h对患者易受压部位进行3~5min按摩并做好记录。
1.2.4.2术中配合自闭症儿童口腔卫生情况普遍较差，龋齿数量多。我院诊治的15例自闭症儿童平均龋齿数量(11±3.5)颗，龋坏严重。为了保障患儿医疗安全前提下提高术中配合效率，有效缩短手术时长，手术过程中设置一助、二助及巡回护士与医生紧密配合。一助熟知手术流程，按照无菌原则及手术操作顺序将手术器械台分为4个区域，同时需根据操作顺序摆放术中使用的器械，及时向医生传递器械并维持器械台整洁，确保手术视野清晰。二助根据手术进程情况提前选择合适型号的牙冠进行修冠、剪冠，按治疗顺序摆放在标有牙位的收纳盒里，依次递给医生；巡回护士连接强吸管、手机等，术中密切监测患儿生命体征，在手术过程中进行影像资料的采集。
1.2.5术后护理与随访
1.2.5.1术后监护手术结束后送至麻醉恢复室观察，医护人员密切关注患儿生命体征变化，保持呼吸道通畅；尽量使患儿在熟悉的病房环境中苏醒，减轻患儿恐惧心理；术后3h予心电监护，术后2h无呕吐可饮少量清水，4h可流质饮食；嘱家长术后3d予清淡易消化食物；注意口腔卫生，饭后漱口。
1.2.5.2术后随访术后建立家长回访机制及回访卡，定期向自闭症儿童家长进行电话访问并记录回访方式及内容，针对患儿日常口腔保健问题进行解答和宣教，提高家长口腔保健意识，促进患儿术后日常口腔健康的维护。

2效果评估

2.1患儿治疗效果与护理质量

对全麻下接受口腔治疗的15例自闭症患儿一般情况和口腔治疗效果进行了数据记录与分析（表2),15例自闭症儿童全麻下口腔治疗手术的平均麻醉时间为(3.9±0.9)h,平均手术时间(3.3±0.8)h,术中麻醉安全有效，术后患儿疼痛消失，15例患儿中无1例发生术后并发症。

2.2患儿就诊体验与再次就诊意愿

治疗结束后，由指定随访护士在治疗后1周分别对患儿家长进行满意度问卷调查，满意度问卷分别从术前护理、术中安全与护理管理、术后护理与随访3个方面进行评价（表3)。结果显示，15例患儿家长均总体满意，满意率达到100%,其中术后护理与随访中14例患儿家长表示非常满意，非常满意率达到了93.3%,1例患儿家长表示未达到非常满意的原因主要是患儿术后对医院周围施工的噪音产生应激性情绪反应，随着患儿咬合重建后饮食功能恢复以及后续护理延伸服务获得家长认可，家长对整体治疗最终表示满意。同时，也对患儿家长的再次口腔治疗意愿情况进行了随访分析，100%患儿家长均表达愿意再次接受口腔诊疗，对治疗护理方案给予高度肯定。

3讨论

自闭症谱系障碍是一种广泛性神经发育谱系疾病，目前对其发病机制仍不明确。近年来自闭症儿童诊断率逐年增高，给家庭和社会带来极大的负担，患儿的医疗诊治也成为突出的社会和医疗问题。自闭症患儿这一特殊儿童群体，口腔健康的重要性也得到了医学界的广泛关注。中华口腔医学会也曾基于这一问题启动了由中央财政支持的“关爱孤独症儿童口腔健康”试点项目，计划在全国12个省份为100例孤独症患儿进行免费口腔疾病治疗。目前也有研究报道，肠道菌群与包括口腔在内的消化道菌群与自闭症发生发展与治疗之间存在密切关系，提示口腔健康问题对提升自闭症患儿的生活状况，缓解症状，减轻家庭生活负担具有重要意义。然而，目前仅仅依靠社会力量或宣传尚不能提升大多数自闭症患儿家庭的口腔诊疗意愿。究其原因，一方面，自闭症患儿家庭方面接受常规口腔诊治往往体验不佳，降低了治疗意愿；另一方面，医护方面如何根据自闭症患儿的口腔诊疗行为特点，制定针对性强的口腔手术诊疗护理管理方案，目前尚缺乏国内规范。因此，制定了可行的自闭症儿童全麻下口腔手术治疗护理管理策略，并对15例接受治疗的自闭症患儿治疗与护理效果进行了评估。
牙科全麻技术(dentalgeneralanesthesia,DGA)是在严密心电监护下使用麻醉药物诱导儿童进入无意识
状态进行儿童牙科治疗的一种行为管理技术[12]。美tistry,AAPD)临床指南[13]中指出DGA的适应证包括自闭症谱系障碍患儿。此类患儿与正常儿童相比，普遍存在社会交往障碍，手术室内的陌生环境以及口腔治疗过程中医务人员的频繁接触均可能诱发患儿情绪改变和行为异常，甚至出现攻击、自伤行为。DGA能够解除自闭症儿童配合度的限制，最大限度保障自闭症儿童围手术期的安全。然而在诊疗过程中，如何避免对自闭症患儿造成二次身心伤害、保障其治疗安全仍需特别关注，因此建立了针对自闭症患儿的护理策略，其主要措施包括：(1)定期对医护人员进行自闭症谱系障碍相关知识教育，进行患儿沟通技巧训练、专科技能培训，并确保参与治疗护士完成能力考核；(2)治疗前对自闭症儿童既往口腔就诊经历以及独特的需求进行评估并定制患儿个体化护理计划及措施；(3)设置符合患儿行为特征且有保护性措施的独立的无障碍病房，减少患儿对陌生环境的恐惧以及保障住院期间安全；(4)关注自闭症儿童用药情况，保障患儿全身麻醉下口腔治疗围手术期生命安全；(5)重视术中受压皮肤护理重点并建立相应的预案；(6)术后持续随访患儿治疗体验、口腔健康问题，为长期效果和持续口腔诊疗意愿保持奠定基础。

参考文献

[1]FAKHOURYM.Autisticspectrumdisorders:Areviewofclinicalfeatures,theoriesanddiagnosis[J].IntJDevNeu⁃rosci,2015,43:70-77.
[2]曾梅，王亚平．自闭症患者麻醉及围术期管理[J].临床军医杂志，2018,46(4):481-484.
[3]张勇，余园园，余瑾，等．自闭症儿童康复中的音乐治疗干预研究进展[J].中国康复医学杂志，2020,35(12):1517-1521.
[4]冯婷，徐庆鸿，马佳.10例孤独症患儿在全麻下行牙病综合治疗的护理体会[J].智慧健康，2017,3(22):64-65.
[5]MUSKATB,RIOSAPB,NICHOLASDB,etal.Autismcomestothehospital:Theexperiencesofpatientswithau⁃tismspectrumdisorder,theirparentsandhealth⁃carepro⁃vidersattwoCanadianpaediatrichospitals[J].Autism,2015,19(4):482-490.
[6]龙森，陈嘉烨，韩峰．童年孤独症发病机制及药物治疗进展[J].神经药理学报，2016,6(6):55-63.
[7]MCCRACKENJT,MCGOUGHJ,SHAHB,etal.Risperi⁃doneinchildrenwithautismandseriousbehavioralprob⁃lems[J].NEnglJMed,2002,347(5):314-321.
[8]MALOWB,ADKINSKW,MCGREWSG,etal.Melato⁃ninforsleepinchildrenwithautism:Acontrolledtrialex⁃aminingdose,tolerability,andoutcomes[J].JAutismDevDisord,2012,42(8):1729-1737
[9]GIANNOTTIF,CORTESIF,CERQUIGLINIA,etal.Anopen⁃labelstudyofcontrolled⁃releasemelatoninintreat⁃mentofsleepdisordersinchildrenwithautism[J].JAu⁃tismDevDisord,2006,36(6):741-752.
[10]陈李斌．自闭症儿童患者康复中心室内空间营造与优化研究[D].西南林业大学，2020.
[11]曹漱芹，费雯，孙爱军.4~6.5岁自闭症幼儿颜色偏好的实验研究[J].中国特殊教育，2012,5:46-52.
[12]葛立宏．儿童口腔医学[M].北京：人民卫生出版社，2014:106.
[13]AmericanAcademyonPediatricDentistryClinicalAffairsCommittee⁃BehaviorManagementSubcommittee,AmericanAcademyonPediatricDentistryCouncilonClinicalAffairs.Guidelineonbehaviorguidanceforthepediatricdentalpa⁃tient[J].PediatrDent,2008-2009,30(7Suppl):125-133.