早产儿神经发育特点及临床诊疗进展

王华倩，姚宝珍

武汉大学人民医院儿科，湖北武汉430000

【摘要】：随着医疗水平的进步，早产儿的存活率不断增加，但幸存的早产儿因各器官系统发育不完善，更易受到外界不良因素的影响，所面临的各种生后并发症的风险更大,特别是神经发育损伤，如脑性瘫痪、认知障碍、自闭症及执行功能障碍等，给家庭、社会及卫生系统带来沉重的负担。本文通过对早产儿神经发育特点、神经发育评估方法以及早期干预措施进行系统综述，为临床早期准确识别有神经系统损伤的早产儿、并对不同早产儿进行个体化的早期干预训练提供依据，以期改善早产儿的预后。

【关键词】：早产儿；神经发育；神经发育评估；早期干预

中图分类号:R722.6文献标识码：A文章编号

前言

早产儿是指出生胎龄小于37周的新生儿。随着医疗水平的不断进步，早产儿的出生率在全世界范围内不断增加。根据世界卫生组织于2012年发布的《早产：关于早产的全球行动报告》，早产儿的发生率在全世界为9.0%〜11.0%,在中国为7.0%〜8.0%,据估计，每年全世界有1500万不同胎龄早产儿出生尽管早产儿的存活率近年来得到显著提高，但与足月儿相比，幸存的早产儿面临更大的生后并发症的风险，特别是神经系统发育障碍，给家庭、社会及卫生系统造成了沉重的负担。因此，了解早产儿神经发育特点、早期准确识别具有神经发育损伤的早产儿并对其进行个体化的早期干预训练至关重要。

1早产儿神经发育特点

1.1早产儿神经发育的基础胎儿大脑的发育是

一个连续的过程，并随着孕周的增加不断成熟，由于过早离开子宫内的生长环境，早产儿岀生的时候神经系统发育尚不成熟，与正常的足月儿相比,早产儿大脑重量轻、体积小、脑沟浅且少、脑回大。妊娠晚期的容量磁共振显示，在妊娠期30〜40周时，胎儿的大脑皮层体积较其30周之前增加了4倍⑵；此外，胎儿小脑的微粒细胞在妊娠晚期的时候进行迅速的分裂、增殖，小脑的体积在胎儿宫内发育晚期生长约25%由此可知，妊娠晚期是胎儿大脑发育的关键时期，早产儿因错过了这一时期，导致神经细胞增殖数量减少、脑沟回及髓鞘发育不良，从而影响神经系统发育。黄艳梅'电对早产儿颅脑CT检查结果进行分析显示，与正常足月儿相比，早产儿大脑含水量较多，灰质与白质的界限不清，各部位大脑的CT值均较低；吴宏伟等⑴对148例不同胎龄早产儿振幅整合脑电图(amplitude-integratedelectroencephalogram,aEEG)进行分析显示，早产儿aEEG下界电压值、连续性电压及成熟的睡眠觉醒周期出现的概率均明显低于正常的足月儿，并且出生胎龄越小，各项值越低，表明早产儿脑发育的成熟度与出生胎龄呈正相关。

1.2早产儿神经发育的不良结局

由于过早离开母体,早产儿多个器官系统的功能尚未发育成熟，较易岀现体温调节不稳定、低血糖、感染、呼吸窘迫综合征等并发症，从而进一步影响脑部的发育，造成神经系统损伤⑹。脑室周围白质损伤是最常见的一种类型，也是引起早产儿脑瘫的主要原因。脑瘫是一种影响肌张力和运动的神经发育障碍性疾病，早产是脑瘫的独立危险因素⑺。长期研究发现，与足月出生的婴儿相比，早产儿发生远期神经心理发育不良的风险较高，主要表现为脑性瘫痪⑹、认知障碍⑴、特定的行为问题，如注意缺陷/多动障碍口时、自闭症和执行功能障碍口刃等。小于32周的早产儿残疾风险更高口刃。

胡斌等5〕通过对81例不同出生胎龄早产儿的Gesell发育量表进行分析显示，在矫正年龄6月龄时，极早产儿组(V32周)在语言、粗大运动、精细运动、适应性行为、个人-社会性行为5个功能区的发育商明显低于中期早产儿组(32〜33+6周)及晚期早产儿组(34〜36+6周)，差异有显著统计学意义(PV0.001)。孙思媛等的研究发现，与正常足月儿相比，晚期早产儿在矫正年龄1岁时，其语言方面、粗大运动及精细运动方面仍旧处于落后状态。Cheong等口句使用Bayley』发育量表对198名晚期早产儿及183名足月儿进行随访研究显示，在矫正年龄2岁时，晚期早产儿在语言、认知和运动领域表现较差，与足月儿相比，语言领域差异最大；同时，晚期早产儿也表现出较差的社交情绪能力。

2早产儿神经系统发育评估

对早产儿神经系统发育进行评估有不同的目的，主要包括：评估不同胎龄新生儿不同阶段的发育状态、评估干预的效果、检测和评估脑瘫早产儿的神经发育情况，并可作为一种筛选工具，以确定有发育障碍风险的婴儿3」。早产儿神经发育评估主要包括神经行为发育评估及神经运动发育评估两大类。

2.1神经行为发育评估神经行为的定义

包含社会心理学和生理学内容，其中包括状态、注意力以及自主神经功能等眾】。新生儿的神经行为是复杂、多变、难以观察的，自20世纪初，各种神经行为发育评估工具不断地发展起来。其中包括：新生儿行为评估量表(NeonatalBehaviouralAssessmentScale,NBAS)、Einstein新生儿神经行为评估量表(EinsteinNeonatalNeurobehavioralAssessmentScale,ENNAS)、早产儿行为评估(AssessmentofPretermInfantBehavior,APIB)、早产儿神经行为评估(Neu-robehaviouralAssessmentofthePretermInfant,NA-PI)、Hammersmith婴儿神经发育评估(HammersmithInfantNeurologicalExamination,HINE)、新生儿重症监护病房网络神经行为量表(NeonatalIntensiveCareUnitNetworkNeurobehaviouralScale,NNNS)、早产婴儿神经检查(Premie-Neuro)等E"见表1。

2.2神经运动发育评估神经运动发育的评估工具

包括：贝利婴幼儿发展评估量表(BayleyScalesofInfantDevelopment,BSID)、婴儿运动表现测试(TestofInfantMotorPerformance,TIMP)、全身运动质量评估(GeneralMovements,GMs)、阿尔伯塔婴儿运动量表(AlbertaInfantMotorScale,AIMS)等口河。见表1。每一种神经发育评估工具有各自的适用条件及评估的侧重点。临床医生需要根据婴儿出生时的情况、评估时的年龄及评估的主要目的等因素来选择合适的评估工具。

3早期干预措施

胎儿期及婴幼儿期的大脑不但发育快，并且具有很强的可塑造性及代偿能力，这为早期干预奠定了神经生物学基础。早期干预通过后期各种训练活动对早产儿的生长及各系统的发育进行干涉，可以不同程度地促进早产儿脑损伤的恢复，提高其神经发育水平

3.1感觉统合训练

感觉统合训练是指在外界给予人为刺激，使早产儿对信息进行整合，并作出正确应答。其内容包括：1)视觉刺激训练：给患儿看色彩鲜艳的红球或可移动的黑白卡，可通过视觉系统作用影响脑发育；2)听觉刺激训练：对患儿说话或播放音乐，让患儿寻找声源，提高其对声音的辨别力及敏感性；3)触觉刺激训练：对患儿身体进行按摩或抚触，可通过全身触觉系统促进新生儿的生长发育；4)前庭功能训练：将患儿放置于可以晃动的床上或巴氏球上进行前庭刺激;5)运动觉刺激训练:适当进行竖头，被动翻身等刺激。马丹等⑵〕研究表明，感觉统合训练不仅可以提高高危早产儿的感觉和运动功能，还可以改善其认知功能。

3.2神经发育学疗法

神经发育学疗法（neurode-velopmenmltreatment,NDT）:由Bobath夫妇于1940年首次提出，并在脑功能和神经生理学研究的基础上不断发展，是一种常见的物理治疗方法⑵］,主要包括Brunnstrom技术、Bobath技术和Rood技术等。NDT主要通过控制运动的关键点来抑制异常的运动模式，以最大程度地激发神经系统发育障碍患者的潜能，其不仅涉及肌力运动问题，还包括认知及社会功能问题。李娜等⑵］采用BSID-D发育量表对203例胎龄小于32周且出生体重极低的早产儿进行研究发现，NDT干预组的智力发展指数和运动发展指数都显著高于普通家庭干预组（PV0.05）；在早产儿矫正年龄1岁时，NTD组和对照组诊断脑性瘫痪的概率分别是16.67%、12.12%,差异无统计学意义（P>0.05）,表明NTD能有效改善岀生体重极低的早产儿在矫正年龄1岁以内的运动和认知发育水平，但不能降低其脑瘫的发生率。

3.3体位干预早产儿

出生后的体位与其日后的神经系统发育密切相关，住院期间应尽可能避免不良体位。不良体位可引起早产儿颅内出血、窒息等多种病理状态，从而导致其运动、认知功能等神经发育障碍。目前早产儿体位干预方法主要包括不需要借助用品或器具的体位放置和需要借助用品或器具的体位辅助。Modesto等⑶研究表明，在俯卧位睡姿下，早产儿从睡眠中觉醒的阈值更高，被唤醒的频率更低，与仰卧位和侧卧位睡姿相比,俯卧位睡姿下的早产儿有更多的睡眠时间，有利于其组织及神经发育。汤晓丽等备］研究表明，新型体位辅助用具可以减少早产儿不良姿势的发生，并形成更好的睡眠形态以促进其神经行为发育。

3.4发展性照顾护理模式

发展性照顾护理模式通过为早产儿提供一个有利的生长环境来促进早产儿体格和神经智能的发育，其可根据不同早产儿的自身特点实施针对性的护理。近年来这种护理模式在我国发展迅速，具体包括：1）母乳喂养：母乳中含有多种有利于婴幼儿生长发育的营养成分，应尽早对早产儿进行母乳喂养。裴景君等。句的研究表明，母乳中的营养成分如低聚糖、多不饱和脂肪酸等可以促进早产儿神经发育及远期认知功能。2）袋鼠式护理（kangaroomothercare,KMC）:是一种将新生儿直立置于母亲胸口的护理方法，也被称为皮肤接触护理（skintoskincare,SSC）oKMC由Sanabria博士于1978年提出，被认为可以改善新生儿预后，降低低出生体重儿的发病率和死亡率杨莲等「成对100例早产儿的临床资料进行分析发现，与常规传统护理相比,KMC对早产儿神经发育具有促进作用，可改善早产儿生命体征。3）“鸟巢”式护理：是指在体外模拟母体子宫内的环境，避免早产儿直接暴露于外部环境中，增加其舒适感及安全性。在鸟巢中，早产儿的四肢靠近身体的中线，呈现为生理性蜷曲状态,有利于维持早产儿肢体活动的稳定，并且可消除其紧张的情绪。邓宜雅等例对出生胎龄V36周的早产儿给予鸟巢式护理发现，保持宫内体位式鸟巢护理有利于早产儿体格增长以及神经系统发育，改善新生儿神经行为能力。4)非营养性吸吮：是将无孔的奶嘴放置于不能经口喂养的早产儿口中以增加其吸吮的动作。这种方法可通过刺激早产儿口中的迷走神经来调节胃肠激素的分泌，对早产儿的生长发育起促进作用「对。此外发展性照顾护理模式还包括减少疼痛刺激、暗室护理、新生儿抚触、心理安慰等。

尽管早产儿的总体出生率及存活率明显提高，但与足月儿相比，幸存的早产儿更易发生各种生后并发症特别是神经发育障碍。早期准确地识别具有神经发育不良的高危早产儿，并对不同的个体进行个体化的干预训练，可有效地降低其致残率，促进其神经系统的发育。

参考文献

[1]WorldHealthOrganization.Borntoosoon：theglobalactionreportonpretermbirth[R].Geneva：WHO,2012.

[2]LaptookAR.Neurologicandmetabolicissuesinmoderatelypreterm,latepreterm,andearlyterminfants[J].ClinPeri-natol,2013,40(4)：723-738.

[3]JiangZD.ALongitudinalstudyofbrainstemauditoryresponsefrombirthtolateterminlatepretermbabiesandabnormalfindingsinhigh-riskbabies[J].JPerinatMed,2015,43(6)：769-776.

[4]黄艳梅.早产儿及足月儿颅脑CT的影像表现口丄实用医学影像杂志,2017,18(4):357-358.

[5]吴宏伟，刘刚，王伟，等.早产儿脑发育过程中振幅整合脑电图的变化口].中华实用儿科临床杂志，2017,32(2)：109-111.

[6]BulutC,GursoyT,OvalF.Shorttermoutcomesandmortalityoflatepreterminfants[.)J.BalkanMedJ>2016,33(2)：198-203.

[7]GulatiS,SondhiV.Cerebralpalsy：anoverview]〕].IndianJPediatr,2018,85(11)=1006-1016.

[8]HirvonenM,OjalaR,KorhonenP,etal.Cerebralpalsyamongchildrenbornmoderatelyandlatepreterm]J].Pediatrics,2014,134(6)：el584-1593.

[9]PuglieseM,RossiC,GuidottiI,etal.PretermbirthanddevelopmentalproblemsininfancyandpreschoolagepartII:cognitive,neuropsychologicalandbehaviouraloutcomes]」].JMaternFetalNeonatalMed,2013,26(16)•1653-1657.

[10]SucksdorffM,LehtonenL,ChudalR,etal.Pretermbirthandpoorfetalgrowthasriskfactorsofattention-deficit/hyperactivitydisorder[J],Pediatrics,2015.136(3)：e599-608.

[11]SchieveLA,TianLH,RankinK,etal.PopulationimpactofpretermbirthandlowbirthweightondevelopmentaldisabilitiesinUSchildren[J].AnnEpidemiol,2016,26(4)：267-274.

[12]BurnettAC,AndersonPJ,LeeKJ

[13]WoythalerM.Neurodevelopmentaloutcomesofthelatepreterminfant[J],SeminFetalNeonatalMed,2019,24(I):54-59.

[14]胡斌，王成举，常琴，等.不同胎龄早产儿Gesell发育量表的回顾性分析口].中国妇幼健康研究，

[15]孙思媛，高雪婷，肖琳，等.晚期早产儿160例Gesell婴幼儿智能测评研究[J].陕西医学杂志，

[16]CheongJL,DoyleLW.BurnettAC,etal.Associationbetweenmoderateandlatepretermbirthandneurodevelopmentandsocial-emotionaldevelopmentatage2years[J].JAMAPediatr

[17]BrownN,SpittlA.Neurobehavioralevaluationinthepretermandterminfant[JJ.CurrPedia,2014,10(1)：65-72.

[18]张腾伟，董海鹏，周卓妍，等.婴幼儿神经发育评估方式的研究进展口丄中国妇幼健康研究,

[19]王成举，胡斌，张雨平.早产儿神经学评估工具研究进展

[J].中国儿童保健杂志,2018,26(2):163-166.

[20]黄彩虹刘小红.早期综合干预对脑损伤早产儿神经系统发育影响的临床研究.中国实用神经疾病杂志，

[21]马丹，李娜，王秋，等.感觉统合训练在高危早产儿早期干预中的疗效分析研究口丄中国全科医学，2018.21(32)：4028-4031.

[22]TekinT,KavlakF,CavlakU,etal.Effectivenessofneuro-developmentaltreatment(bobathconcept)onposturalcontrolandbalanceincerebralpalsiedchildren[J].JBackMusculoskeletRehabil,2018,31(2)：397-403.

[23]李娜，康琳敏，王秋，等.高危早产儿早期神经发育疗法干预的疗效分析口].四川大学学报(医学版),2013,44(2)：287-290.

[24]ModestoIF,AvelarAFM,PedreiraMDLG,etal.Effectofsleepingpositiononarousalsfromsleepinpreterminfants[J].JSpecPediatrNurs,2016,21(3):131-138.

[25]汤晓丽，顾莺.新型体位辅助用具对早产儿早期神经行为发育影响的研究口丄护理学杂志,2018,33(1):18-21.

[26]裴景君.母乳营养成分与早产儿脑发育的研究进展口丄中国当代儿科志，2019,21(6):607-612.

[27]BoundyEO,DastjerdiR,SpiegelmanD.etal.Kangaroomothercareandneonataloutcomes：ameta-analysis[J],Pediatrics,2016,137(l)：e20152901.

[28]杨莲，钟秋莲.袋鼠式护理对早产儿综合发育的影响[J],当代护士(中旬刊)，2020,27(1):73-75.

[29]邓宜雅高子莹,黄辉文等.保持"宫内姿势”对早产儿神经系统发育的干预研究口丄岭南急诊医学杂志，

[30]栗红胡晶，阴怀清等.非营养性吸吮在促进危重早产儿生长发育中的作用研究口丄中国药物与临床，