​儿童孤独症的筛查与防治/论著：高危孤独症谱系障碍幼儿的诊断与干预效果

王甘雨，段桂琴，杨艳艳，王亚哲，李正华，宋春兰，周安然

郑州大学第三附属医院心理行为中心，河南郑州450052

【摘要】：目的对32例18-24月龄高危孤独症谱系障碍（ASD）儿童进行诊断分析，总结ASD诊断及早期干预效果。方法选取2017年1月-2018年12月在郑州大学第三附属医院儿童保健科体检的18~24月龄儿童，使用改良婴幼儿孤独症量表中文修订版（M-CHAT）获得筛查阳性病例32例，由专业医师进行行为观察及问诊，并依据儿童期孤独症评定量表（CARS）及美国精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-V）确定17例确诊病例及15例疑似病例，对所有患儿进行为期6个月的综合干预训练并追踪随访。釆用孤独症儿童心理教育评定量表（PEP-3）及Gesell发育量表在训练前后进行能力评估，训练后使用CARS量表和DSM-V进行再次诊断，对疾病严重程度转归进行分析。结果32例ASD筛查阳性儿童，干预训练6个月后再次诊断评估，15例疑似病例中有3例确诊为ASD,其余12例儿童诊断为精神发育迟缓。20例ASD确诊患儿中，男童占85.00%,女童占15.00%,平均确诊年龄（21.50±2,14）个月。ASD筛查阳性儿童干预训练后PEP-3及Gesell评估分数均高于训练前,差异均有统计学意义（均P<0.05）；ASD确诊患儿干预训练后CARS分数低于训练前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对18-24月龄常规体检儿童开展ASD早期筛查具有可行性，同时早期干预训练可以显著提高各能区的能力水平并降低ASD严重程度。

【关键词】：孤独症谱系障碍；早期筛查；早期干预

中国图书分类号:R72文献标识码:A文章编号

基金项目：河南省科技攻关计划项目（172102310384）

通信作者：段桂琴，E-mail：hydgq0615@163.com

前言

孤独症谱系障碍（ASD）是一组以社交障碍、兴趣狭窄和行为刻板等为共同临床特点的神经发育障碍性疾病。据美国孤独症和发育障碍监测网络提供的最新调查数据显示，2014年美国8岁儿童中每59人中就有1人患有ASD,且男性患病率约为女性的4倍⑴。国内学者针对我国2006-2015年0~6岁儿童ASD患病率的一篇Meta分析显示，ASD患病率为3.51%。⑵。目前世界各国ASD的患病率不同，但均呈现逐年增长的趋势。ASD的具体发病机制尚不明确，早期筛査和早期综合康复教育训练是目前公认的有效干预方法⑶。孤独症相关症状多在儿童发育早期就逐渐浮现，在18月龄时就已广泛表现⑷，在2岁可被明确诊断⑸，早期干预有助于改善ASD患儿远期预后。但国内外目前普遍存在诊断延误的情况，美国一项针对2011年的数据调查显示孤独症儿童就诊时的平均年龄是5.2岁⑹。孤独症儿童早期症状表现各异，并且部分儿童在发育早期尚未表现出孤独症征象，同时又由于家长未有足够的重视及医疗技术水平受限等原因致使出现孤独症诊断延误的现状。因此，对健康体检的幼儿进行孤独症早期筛査和早期干预是十分重要的。本研究对18-24月龄32例高危ASD儿童进行进一步诊断分析，总结ASD诊断及早期干预效果。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2017年1月-2018年12月于郑州大学第三附属医院儿童保健科常规体检的18-24月龄儿童为研究对象，经过筛查获得阳性儿童32例。本研究经本院伦理委员会审核并批准，所有研究对象监护人同意参与研究并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1人员培训对所有参与筛査的儿保科医生进行培训，内容包括孤独症早期表现、诊断标准、筛査量表的填写与计分方法及正常婴幼儿神经心理发展进程等。

1.2.2筛査方法与程序由儿童监护人在医生指导下据实填写改良婴幼儿孤独症量表中文修订版（M-CHAT）,M-CHAT量表23个条目中有3个及以上项目为阳性和（或）6个核心条目中有2个及以上项目为阳性诊断为ASD筛査阳性。疑似病例建立档案,家长填写调查问卷。

1.2.3诊断方法与程序由儿保科主治医师以上工作人员对ASD筛査阳性兀童进行严格的临床观察及问诊，使用儿童期孤独症评定量表（CARS）、美国精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-V）进行诊断。对筛查阳性但尚未确诊的儿童及ASD确诊儿童,在干预训练6个月后再次进行诊断性评估。

1.2.4干预方法与程序对ASD筛査阳性儿童进行为期6个月的综合干预训练，训练前应用孤独症儿童心理教育评定量表（PEP-3）及Gesell发育量表对儿童各能区发育水平进行基线评估，干预训练6个月后再次使用CARS量表和DSM-V对儿童进行诊断，比较干预前后的诊断差异，同时应用PEP-3及GeseU量表进行康复治疗效果评估。其中干预训练内容包括回合式教学法、关键性技能训练、个体化语言能力提高训练及感觉统合训练。上述6种训练课程均由专业人员对儿童及其监护人进行授课，每个课程1h/次,1次/日，每周授课6d,每天训练时间6h,持续6个月强化训练⑺。所有研究对象均按原方案进行干预训练，中途无失访者。

1.3工具

1.3.1一般资料选用自制调查问卷，包括儿童个人信息、父母生育年龄、职业、文化程度、经济状况、母孕史、出生史、生长发育史及胃肠道情况等。

1.3.2M-CHAT量表⑺由父母根据儿童的情况填写，包括23个条目，条目16使用“是/否”标准评分，设定为0、1分；另外的22个条目使用“从不/偶尔/有时/经常”4级评分，分值相应地设定为3、2、1、0分，其中条目11、18、20、22为逆向条目，分值设置方向相反。该量表有2种诊断标准：标准1即23个条目中有3个及以上项目为阳性，考虑ASD诊断；标准2即6个核心条目中有2个及以上项目为阳性，考虑ASD诊断。此次研究过程中满足任意一种标准即视为筛查阳性。

1.3.3DSM-V⑻由专业医师填写，主要包括A、B、C、D、E5项，其中A项针对的是社会沟通及社会交往的缺陷，包含3个条目；B项针对重复的、局限的刻板行为，包含4个条目；C项强调上述症状在发育早期就存在；D项强调上述症状对患者的社交、职业等方面产生了显著的障碍；E项强调这些症状不能用智力发育障碍或全面发育迟缓来更好地解释。其中A项符合3个条目，B项中符合2个条目，C、D、E3项回答为“是”，考虑ASD诊断。

1.3.4CARS量表眼〕具有良好的信度及效度，Cronbach，s系数为0.781。由专业医师使用的评定量表，广泛应用于2岁及以上儿童，但目前有大量文献证实其也可适用于2岁以下儿童孤独症的诊断。由15项内容组成，每项按1~4级评分，总分低于30分初步判断为无孤独症；30-36分为轻到中度孤独症；37-60分并至少有5项的评分高于3分为重度孤独症。

1.3.5PEP-3量表us具有良好的信度及效度，Cronbach's系数〉0.77o由专业医师使用，量表共174项，分为发展和行为两部分。发展及行为部分包括：①认知(语言/语前)；②语言表达；③语言理解；④小肌肉；⑤大肌肉；⑥模仿(视觉/动作)；⑦情感表达；⑧社交互动；⑨行为特征-非语言；⑩行为特征-语言。家长填写的部分包括：①问题行为；②个人自理；③适应行为。

1.3.6Gesell量表UH具有良好的信度及效度，包括适应性行为、大运动、精细动作、语言及个人社交行为5大能区，由发育商(DQ)表示各能区发育水平。适应性行为DQ'86分为正常，76-85分为边缘状态，55-75分为轻度发育迟缓，40-54分为中度发育迟缓，25-39分为中度发育迟缓，W24分为极重度发育迟缓。

1.4统计学分析运用SPSS25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以G±s)表示，数据符合正态分布并采用配对,检验，计数资料以[例(%)]表示，数据比较釆用/检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1ASD确诊情况18~24月龄ASD筛査阳性儿童即高危ASD儿童32例，其中男童27例，女童5例；符合CARS量表和DSM-V诊断标准即确诊ASD的患儿17例，其中男童14例，女童3例，疑似ASD的儿童15例;干预训练6个月后再次对32例儿童进行诊断性评估,15例疑似ASD中有3例最终确诊为ASD；本次研究最终确诊ASD患儿20例，其余12例儿童诊断为精神发育迟缓,ASD确诊率为62.5%o

2.2ASD患儿及家庭一般资料20例ASD确诊患儿中:男童17例(85.00%),女童3例(15.00%)；平均确诊年龄(21.50±2.14)个月；早产儿5例(25.00%)；母孕期有患病史4例(20.00%)；非第一胎13例(65.00%)；存在窒息病史2例(10.00%)；患儿出生体质量为(3.13±0.47)kg,出生身长为(49.50±3.07)cm；存在发育倒退现象的有12例，发育开始倒退的年龄为(17.25±3.57)月，其中语言能力明显倒退11例(55.00%),语言及社会交往能力均存在倒退5例(25.00%)；合并有多动和注意力缺陷症状者15例(75.00%)；合并胃肠道不适者14例(70.00%)。患儿母亲文化程度为初中占25.00%,高中或中专占5.00%，大专占25.00%,本科占45.00%；职业分布广泛，包括教师、医生、护士、销售人员、会计、个体户及农民等。

2.332例患儿干预训练前后PEP-3评估分数比较20例ASD儿童及12例精神发育迟缓儿童在干预训练6个月后PEP-3得分均高于训练前，差异均有统计学意义(均P<0.05)oASD儿童干预训练前后PEP-3评估结果比较见表1,精神发育迟缓儿童干预训练前后PEP-3评估结果比较见表2。

2.432例儿童干预训练前后Gesell评估分数比较20例ASD儿童及12例精神发育迟缓儿童在干预训练6个月后Gesell各能区分数均高于训练前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。ASD儿童干预训练前后Gesell评估结果比较见表30精神发育迟缓儿童干预训练前后Gesell评估结果比较见表4。

2.5CARS量表分数分析20例ASD确诊儿童中初诊CARS分数>30分的17例，其中轻-中度12例，重度5例，在干预训练6个月后5例重度病例有4例降级为轻-中度；20例ASD确诊儿童干预训练前CARS总分为(33.95±3.85),训练后总分为⑶.90土2.81),差异有统计学意义(，=2.493,P<0.05)o

3讨论

ASD早期筛查与诊断十分必要，ASD以社交障碍、兴趣狭窄和（或）行为刻板为主要临床表现,目前针对ASD的诊断评估标准多适用于3岁以上大年龄组儿童，对于2岁以前的儿童，其年龄尚小，行为问题尚不突出，ASD症状表现多不典型，同时部分儿童监护人并不重视儿童早期心理行为方面的发展，这使得早期筛査及确诊工作变得十分困难。

本研究发现，18-24月龄ASD筛査阳性即高危ASD的32例儿童中，初步确诊17例，其余15例因症状表现不典型暂考虑为ASD可疑病例，在跟踪随访6个月后发现3例最终确诊为ASD。由此可见，早期筛查工作是十分必要且可行的，可以减少漏诊及延误诊断的发生，同时帮助进行早期干预，有助于改善ASD患儿的远期预后。国内陈强等学者对珠海市ASD儿童早期筛査研究发现，筛查阳性的175例1.5-3岁儿童中，最终确诊ASD18例，复筛ASD阳性率为10.3%。而本研究ASD筛査阳性幼儿的确诊率高，考虑与筛查阳性样本量少有关，且本研究中32例高危ASD幼儿相关症状表现较为典型，部分初筛时即考虑重度ASD可能。

本研究结果还显示，ASD确诊患儿中，55.00%的患儿存在语言能力明显倒退，语言能力是多数家长最关注的问题，也是目前大多数ASD患儿来就诊的主要原因。有研究'成发现，缺乏目光注视、缺乏炫耀、缺乏点头表示同意、不会说话、刻板操作物体及玩玩具单一这6项指标可作为ASD幼儿的早期预警信号，家长及基层儿童保健人员应对此引起重视，做好ASD早期筛查工作。本研究最终确诊为ASD的20名患儿中，男童占85.00%,男女发病比例约为6:1；ASD患儿母亲文化程度和职业无明显倾向性。

本研究对高危ASD儿童进行了为期6个月的综合干预训练，训练后Gesell及PEP-3分数均较训练前有大幅度提升，因此对2岁以内明确ASD诊断的幼儿进行干预训练可以显著提高其各能区水平并有助于改善预后。且15例初诊未确诊ASD的儿童同样也接受了为期6个月的干预训练，训练后经跟踪随访有12例排除了ASD诊断，但这些儿童训练前后PEP-3及Gesell分数同样也得到了提高，其各能区水平较训练前进步明显。对18-24月龄儿童进行ASD筛查有助于在早期发现儿童心理行为异常情况，并及时给予干预训练治疗，针对ASD疑似病例，我们同样也要纳入随访观察与干预训练的队列中，并追踪患儿的发育结局。本研究结果还显示,ASD确诊患儿干预训练后CARS分数低于训练前，差异有统计学意义(P<0.05),表明早期干预有助于降低ASD病情严重程度。

国内专家共识[⑷指出对于3岁以下的ASD儿童，早期干预措施应当以社会交往作为训练的核心内容，以行为疗法为基本手段，以结构化教育与随机化训练为基本框架，因此本次研究中ASD干预训练方法包括回合式教学法、关键性技能训练、结构化教学法及人际关系发展介入法。同时针对ASD患儿在社会交往和情感表达等方面的不同能力，在充分评估患儿水平的基础上开展个体化语言能力提高训练。本次训练方案中还增加了感觉统合训练，目前国内外学者对其干预效果尚存争议“门，但仍有大量研究表明其在孤独症治疗中的有效性I”〕。孤独症干预训练方法繁多，目前尚无证据表明哪种方法更有显著优势，且各种方法之间也有相互融合的趋势，现多采用多种方法相结合的干预训练模式。

ASD的康复训练是一个长期的过程，目前普遍认为ASD的预后较差，成年后无法独立成活，给家庭和社会带来沉重的经济负担。国外有研究显示，3%-25%的ASD儿童最终能摘掉孤独症的“帽子”，并获得正常的认知、社会适应和社会交往技能。18-24月龄的儿童处于生长发育的黄金阶段，可塑性较强，若能在发育早期发现ASD相关预警信号并及时进行干预训练，对患儿预后有很大帮助并能在一定程度上减轻家庭经济负担。ASD患儿的康复训练需要儿童、家长、医生及专业康复师共同努力，争取做到早发现、早诊断、早干预。

本研究在对高危ASD儿童进行6个月干预训练后未进行更长时间的随访调查，因此在未来研究中可以继续追踪调查ASD患儿远期的预后水平及生活质量。

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