12周医体结合训练对学龄前孤独症谱系障碍儿童干预效果的研究

魏蓉美1,赵硕1,庄妍1,孙琳琳1∗,陈爱国2

1.扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院(中国扬州225002)；

2.扬州大学体育学院(中国扬州225127)

【摘要】目的对比医体结合训练与常规训练对学龄前孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder，ASD)儿童的干预效果，为学龄前ASD儿童的综合干预提供新的思路和实践依据。方法将2018年9月—2019年6月在扬州市妇幼保健院儿童康复科就诊并接受训练的69例学龄前ASD儿童随机分为常规对照组(normalcouple，NC组)和医体结合训练组(medicalandphysicalcouple，MPC组)，开展为期12周的训练干预，NC组接受常规训练，MPC组在常规训练基础上，介入以幼儿篮球为载体的体育运动训练。2组ASD儿童在治疗前、治疗后分别用ASD儿童心理教育评估系统第3版(psychoeducationalprofile，thirdedition，PEP-3)进行全面发育评估，比较2组ASD儿童功能改善情况。结果干预12周后，2组儿童在ASD核心症状、问题行为及其他行为特征方面均得到有效改善；与NC组相比，MPC组的康复效果更为显著(P<0.01)。结论医体结合干预能有效改善学龄前ASD儿童的核心症状和减少问题行为，对ASD儿童的整体发育水平有促进作用。

【关键词】医体结合；康复；学龄前儿童；孤独症谱系障碍

基金项目江苏省扬州市科技发展计划面上项目(YZ2019059，YZ2020107)

前言

孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder，ASD)是一种发生于生命早期的严重神经发育障碍，其主要特征为社会交往和沟通障碍等，并伴随局限性及重复性刻板行为[1-2]。流行病学调查结果[3]显示，全球ASD患病率约为1％，且呈逐年上升趋势。目前ASD的发病原因和机制尚不完全清楚，亦无特效药物，如不及早进行全面、系统的综合干预，远期预后较差，致残率极高[4]，会给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。运动功能障碍在ASD儿童中普遍存在，已成为ASD核心症状以外的主要特征之一[5]。目前，ASD儿童的行为干预措施较多，主要包括康复训练和特殊教育，较少从体育运动的角度切入。已有研究结果[6]表明，体育运动能改善ASD儿童的整体功能，促进其全面发展。体育运动对于改善ASD儿童的生活质量具有重要意义，运动对于发育中的大脑塑造有着至关重要的作用[7]。本文通过病例随机对照研究，根据《学龄前儿童3~6岁运动指南》[8]，运用医体结合的创新模式探索更适合学龄前ASD儿童训练的方法，为学龄前ASD儿童的综合干预提供新的思路和实践依据。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2018年9月—2019年6月在扬州市妇幼保健院儿童康复科门诊预约接受综合干预的学龄前ASD儿童69例。根据儿童家长在门诊预约训练的顺序进行编号，奇数排号分在医体结合训练组(medicalandphysicalcouple，MPC组)，偶数排号分在常规对照组(normalcouple，NC组)，干预实施过程中由于家庭原因暂停干预或没有完成全部评估则视为流失。MPC组35例中流失2例，完成干预33例；NC组34例中流失3例，完成干预31例。

纳入标准:①汉族；②符合美国《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》[DiagnosisandStatisticalManualofMentalDisorders(FifthEdition)，DSM-5]的诊断标准，确诊为中重度ASD；③年龄4~6岁；④所有受试儿童的监护人同意参加本研究。排除标准:①有明确的头部创伤史；②有神经系统疾病和其他精神障碍疾病，如癫痫、抽动障碍等；③短期内服用影响中枢神经系统的药物；④短期内上过篮球培训班的儿童；⑤听力障碍；⑥肢体残疾，无法参与运动干预。

本项目通过扬州市妇幼保健院医学伦理委员会审查。

1.2康复评估方法

所有参加本研究的ASD儿童，除诊断性评估以外，同时经过Gesell发育量表(Geselldevelopmentalschedules，GDS)[9]、ASD儿童心理教育评估系统第3版(psychoeducationalprofile，thirdedition，PEP-3)[10-11]和日常生活活动能力(activityofdailyliving，ADL)[12]评定，以便全面、准确评估每位ASD儿童的功能水平。基于PEP-3是全面、细致的个体化评估，能对ASD儿童不同功能领域的发展程度做出准确定位，能较为全面地反映学龄前ASD儿童功能发展水平和障碍情况，故在本研究中，主要采用PEP-3对训练效果进行评估，以原始积分评定ASD儿童的发展能力和行为特征的变化[13-15]。该量表包括专业人员评估和儿童照顾者检查两大部分，专业人员评估包括ASD核心症状及认知、运动等10个项目，儿童照顾者检查包括问题行为、个人自理及适应行为3个部分，由专业人员和儿童照顾者共同完成评估。本研究分别在干预前和干预后12周进行评估。

1.3常规训练干预

2组ASD儿童每天接受常规训练，每周5d，每天4h。干预的基本内容是行为疗法、结构化教育及人际发展社会交往[16]。

1.4以幼儿篮球为载体的体育运动训练干预

MPC组ASD儿童在常规训练基础上，介入以幼儿篮球为载体的体育运动训练干预，每周5d，每天1次，每次30min。

1.4.1阶段

①第一阶段(2周):提高兴趣，规范课堂常规。主要内容为简单的球性练习，如球绕头、腰抛接球，拍手抛接球，变换练习形式，加入趣味，培养对篮球运动的兴趣，同时着力培养集体课意识，规范行为，学习轮流、等候、服从等集体课堂常规。

②第二阶段(8周):增进技能，发展沟通。进一步熟悉球性，加强体能训练，通过双人、多人滚球、传接球等多种互动提高交流沟通、模仿及学习等方面的能力，懂得在集体环境中遵守规则意识、先后顺序、轮流等待等。

③第三阶段(2周):促进社交，融入集体。设计以游戏为主的球类活动，如传球接力、活动篮筐、打鸭子等，提高合作意识和社交技巧，融入集体。

1.4.2内容每堂课的干预内容主要包含4个部分。

①开始部分:整队集合，师生问好，点名答到，在训练者辅助下规范课堂常规。

②热身运动:安排中等强度的有氧活动(如快走、慢跑)、伸展操；考虑ASD儿童动作转换有一定困难，尽量放慢动作的变换速度，同时设计一些双人徒手拉伸动作，增进与同伴的接触。

③篮球练习:考虑学龄前儿童发育特征及ASD儿童的运动特征，设计以个人篮球动作练习为主，辅以2~3人传接球、小团体配合的课程，主要是脚步、球感、运球、传接球、投篮等练习，每个动作设计不同难度与练习次数，在教师讲解示范动作后，家长协助孩子自己练习与挑战。

④游戏活动:主要是为了提高兴趣促进融合而设计的相关团体游戏，顾及ASD儿童社交及互动能力，选择安全简单且目标与篮球运动有很多相似之处的游戏(如活动篮筐、滚球躲球、胯下传球)，通过游戏产生兴趣，训练儿童反应与同伴合作意识，提升练习篮球的兴趣与动机。

1.4.3剂量①强度:中等强度，平均心率控制

在(220－年龄)×(60％~69％)，范围128~148次/min。②频率:每周5次，周一至周五(固定时间、地点、教师)。③时间:每次运动干预持续时间为30min。④周期:运动干预周期为12周。

1.4.4实施由2名体育教育专业的硕士生授课

以集体课的形式进行教学，由于学龄前ASD儿童的临床症状导致难以配合教学，因此，规定每位受试者上课时必须由至少1名监护人陪同，以便配合教师完成运动干预。上课期间使用心率手表(POLARM430，北京博浩通科技发展有限责任公司)进行心率监测，控制运动强度维持在中等强度。

1.5统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。定量资料以x±s表示，2组ASD儿童训练干预前后各项指标比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

2.1一般资料

表22组ASD儿童的性别构成、年龄、ADL得分和GDS各能区得分的差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

采用重复测量方差分析方法分析2组ASD儿童PEP-3评分结果，主要包括干预前得分的组间对比、干预前后每组得分的组内对比、干预后与干预前得分差值(进步空间)的组间对比。

分析结果显示:干预前NC组与MPC组PEP-3各项目评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

经过12周的训练干预后，2组的PEP-3各项目评分均显著优于干预前(P<0.01)，详见表3。

表32组ASD儿童干预前后PEP-3各项目评分的组内比较x±s

与NC组的进步空间相比，MPC组在ASD核心症状如模仿、情感表达、社交互动、语言行为特征、大肌肉运动、问题行为、个人自理和适应行为方面的改善效果更为显著(P<0.01)，详见表4。

表42组ASD儿童治疗后PEP-3各项目评分进步空间比较

3讨论

3.1医体结合干预改善ASD儿童功能的结局及系统干预方案探索

本研究结果显示，经过12周的医体融合训练，儿童核心症状(社交互动、情感表达、模仿、语言表达)、问题行为及认知、运动、语言、非语言行为特征等方面均有明显改善。目前国内针对学龄前ASD儿童各项功能缺陷的医体结合的系统干预方案的相关研究尚未见有正式报道。有学者[17-18]分别对健康儿童、学习困难儿童、聋哑儿童等开展不同类型、强度、时长、频率的运动训练，结果发现，运动训练能改善儿童的执行功能，其中中等强度的篮球运动训练对儿童执行功能的改善效果最好，这些研究结果为我们从运动强度的角度选择合理的运动干预方案提供了实践基础。Rafie等[19]对ASD儿童采用篮球运动训练，对于改善ASD儿童的运动协调性和灵敏性，取得了很好的效果。基于此，本项目采用中等强度的篮球运动作为干预方法，在简化篮球运动技术与理论的基础上，根据学龄前ASD儿童的年龄特征与障碍需要，设计适合其身心发展的篮球运动环境和方案，并将ASD儿童相关功能训练内容融入体育游戏活动的过程中，增加篮球运动的趣味性，提高与同伴的互动性，以便更好地促进ASD儿童各方面能力的发展。本研究运用医疗干预结合中等强度的篮球运动训练相结合的综合干预模式，结果更好地验证了医体结合综合干预的设想。

3.2篮球运动缓解ASD儿童的典型症状原因分析

大量的实验研究及临床观察证明，ASD儿童运动功能不足与其问题行为之间存在关联，且运动功能改善的同时，ASD的核心症状及行为问题也得到改善[20]；运动训练能提升ASD儿童的社会技能，在情绪管理、行为管理等方面都有很大改善[21-22]。本研究通过设计适合学龄前儿童感兴趣的篮球运动方案，用大量游戏互动的方式激发孩子的社交动机，充分挖掘他们的互动潜力，在互动的过程中提供了孩子之间相互模仿与沟通的机会，有利于改善ASD儿童人际交往、语言交流等功能；通过丰富的环境变化和动作技能的学习，有利于去刻板化，建立新的行为模式；在课程干预过程中，通过家长的介入辅助，指导家长以正确的方式引导孩子规范行为，遵守游戏规则，减少不良行为，增进亲子关系。ASD儿童的兴趣范围狭窄、行为刻板重复等方面改善显著。基于此，运动训练能明显缓解ASD儿童的典型症状，本实验经过12周的训练干预，在ASD核心症状改善方面，医体结合训练显著优于常规训练。

3.312周医学干预结合篮球运动训练改善ASD儿童功能效果分析

本研究结果显示，经过12周的训练干预，儿童核心症状(交流交往障碍)、问题行为及其他行为特征等方面均有明显改善。常规干预据。局限在于只注重了设计篮球运动本身的训练方案，没有对ASD孩子的身高、体质量、体能等进行评估分析，并结合训练强度、效果进行评价，有待在以后的工作中完善、改进，进一步追踪研究。

3.4本研究的优势及局限

本研究中，NC组在干预后取得了较大的进步。本课题设计的篮球运动训练干预方案集趣味性、游戏化为一身，在缓解ASD核心症状的同时，不但锻炼了ASD儿童的运动协调能力，还通过互动游戏训练患儿的相互配合能力及轮流等待、遵守规则的意识，化解刻板行为，减少不良行为。故医体结合能够更好地减轻ASD的核心症状，减少不良行为的发生，医体结合干预较单一的医学干预或单一的体育运动干预具有更大的发展潜力。

本文通过对学龄前ASD儿童进行医体结合干预，从医学角度将学龄前ASD儿童临床症状和行为特点进行系统评估和分析，将篮球运动方案进行调整改编，使之适合学龄前ASD儿童的发育特点和功能需求，制定满足学龄前ASD儿童的运动干预方案。研究结果显示:医体结合干预能有效改善学龄前ASD儿童的核心症状、减少问题行为，对ASD儿童的整体发育水平有促进作用，为学龄前ASD儿童的综合干预提供了新的思路和实践依据。

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