眼动脱敏与再加工心理疗法的临床应用

陈燕1储文革1许志平1
                    (1.铜陵市第三人民医院,铜陵 244000)
                

【摘要】：眼动脱敏与再加工（Eye Movement Desensitization and Reprocessing,EMDR）是一种整合式心理治疗方法，其整合了心理动力学、催眠术、行为心理学和认知心理学等方法，建立了适应性信息加工模型，通过双侧刺激增强整个大脑动态神经元网络的同步性，可有效改善一些精神心理问题，在精神科临床应用越来越广泛。该文对EMDR心理疗法在精神科临床相关疾病的应用及其疗效进行了归纳和总结。
【关键词】：眼动脱敏与再加工心理治疗临床应用
中图分类号：R749.055文献标识码：A文章编号：1673-2952(2023)04-0623-05

作者简介:陈燕（1982.06-），女，安徽铜陵人，本科，主治医师，研究方向：临床心理学。

前言

眼动脱敏与再加工（Eye Movement Desensitization and Reprocessing,EMDR）心理疗法由美国心理学家Francine Shapiro女士在1987年创立，其整合了心理动力学、催眠术、行为心理学和认知心理学等方法，建立了适应性信息加工（Adaptive Information Processing,AIP）模型。AIP模型假定早年经历的痛苦或创伤性事件（大T事件或小t事件）没有得到完全的加工时，在事件发生之时所体验到的相关认知、情绪、感受、图像和躯体感觉被冻结在记忆网络中，这些未被加工的经验就成为了当下不良功能表现的基础，并成为许多心理障碍的原因。EMDR治疗通过双重刺激降低功能失调性储存记忆的生动性和情绪性，导致了生理和心理的去唤醒，提高了对自传式记忆的准确提取，增强了认知和注意指向的灵活性，增强了半球间和或半球内的激活，通过丘脑绑定和优化的前额叶激活，增强整个大脑动态神经元网络的同步性，可导致治疗获得显著疗效[1]。EMDR心理治疗方法有8阶段标准流程，采取三叉取向，通过现在的扳机点，对创伤性事件的记忆进行再加工，还能够通过植入对未来的目标进行再加工，不仅解决目前的问题，还能够增强未来的适应性。在不到20年的时间里，EMDR疗法从一项被观察到的双侧眼动效应迅速发展到形成一个标准流程的心理治疗方法，再到发展到国际上认可和推荐的心理治疗方法。EMDR作为一种通用的心理治疗模型也逐渐推广到精神科临床更多疾病的治疗。

一创伤后应激障碍EMDR疗法

最早用于创伤的治疗。经典的行为治疗认为PTSD的形成是由于创伤性事件发生当时的特定线索与创伤体验唤醒的高度警觉状态。相对于暴露疗法，EMDR不仅能够消退这种持续的高唤醒状态，对于其闪回、情感麻木、噩梦以及回避行为都有良好疗效，并且有大量实证依据。Slotema[2]指出在经过EMDR治疗（中位数：四个疗程）后观察到PTSD、解离和失眠症状严重程度的显著降低。大量研究还将EMDR疗法与其他心理治疗的疗效进行比较。Carlson[3]对战争相关的PTSD的退伍军人研究中发现EMDR相对生物反馈治疗能够在更少的疗程中获益。Diehle[4]对于儿童和青少年PTSD研究中发现EMDR和创伤聚焦认知行为治疗（Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy,TF-CBT）在减少儿童创伤后应激症状方面同样有效且高效，能够减少共病抑郁和多动症状。但是也有研究提供了不一致的意见，如对于儿童和青少年与医学相关的阈下创伤后应激障碍，EMDR治疗后8个月疗效可能并不优于日常护理。与长期暴露疗法相比，EMDR疗法对于PTSD、抑郁、分离状态和焦虑相关量表的减分率无显著性差异。Sahar[5]的研究发现对于PTSD的疗效EMDR疗法快于短暂的折衷心理治疗，而且比CBT更有效。在与认知行为写作疗法（Cognitive behavioral writing therapy,CBWT）的比较中，EMDR和CBWT在创伤相关的负面评估、焦虑、抑郁和行为问题都有同样的缓解率，降低了PTSD的严重程度，同时两种治疗均具有良好的耐受性。总之EMDR作为一种有实证依据支持，耐受性良好的治疗PTSD的方法先后被国际创伤协会，美国APA，世卫组织等专业机构允许并推荐为儿童、青少年和成人的PTSD的一线治疗。

二强迫症（Obsessive-compulsive disorder,OCD)

在AIP模型中认为强迫症的检查、核对等执念被储存并停留在大脑的神经网络中工作；强迫症或强迫症的任何记忆可以使人连接到负面与之相关的感受和认知。Nazari[6]及其同事发表了第一个关于EMDR治疗强迫症的随机对照试验研究，并报告说在使用EMDR标准程序表现出比用西酞普兰治疗更好的结果。第二个EMDR的RCT研究于2017年由Marsden及其同事报告了EMDR治疗与强迫症的黄金标准暴露与反应阻断疗法（ERP）一样有效[7]。Cusimano[8]发表了利用EMDR的三叉取向成功治疗OCD的案例，通过最初的基石记忆、与该事件有关的当前痛苦程度以及对未来恐惧事件的预期和规划的治疗，儿童耶鲁-布朗强迫症量表测量的OCD症状（中度至亚临床）显著减少。对于难治性强迫症患者将EMDR与ERP或CBT治疗相结合治疗取得了良好的优势，可能是这种组合帮助患者在EMDR期间更好地访问记忆网络，其他CBT策略，例如症状监测、功能分析和ERP加强了EMDR疗效。EMDR疗法相对于ERP疗法可能会有更少的脱落率，因为EMDR疗法不需要对强迫思维（仪式化的行为）进行暴露，减少了阻抗，增强治疗依从性，是OCD临床治疗的有效选择。

三焦虑障碍

EMDR对于焦虑障碍的治疗旨在去除消极记忆表征，增强积极表征，对自尊有显著的改善作用，自尊的提高对焦虑和抑郁水平有显著的改善作用。EMDR疗法中很多的技术，如螺旋练习，光流练习、安全之所能够增加患者自我控制感，减少焦虑恐惧心理。EMDR疗法也被广泛应用到惊恐障碍的治疗，因为：（1）惊恐发作可作为生命危险经历，（2）惊恐障碍特有的惊恐记忆与PTSD所见的创伤记忆相似，（3）惊恐障碍常伴随着痛苦的生活事件而发展。EMDR在减少恐慌症状和提高生活质量方面与CBT疗效相当。对伴有广场恐惧症的惊恐障碍患者，EMDR在焦虑、恐慌症和广场恐惧症的严重程度的问卷、日记和访谈测量方面明显优于安慰剂组，但对于恐慌发作频率和焦虑认知没有优势[9]。社交焦虑障碍的EMDR治疗中图像的生动性和情感性降低更多。EMDR对于焦虑障碍有显著的优势，在于其信息加工过程中能够对记忆网络的图像、想法/声音、身体感觉、情绪和信念这五个要素同时或并行进行加工和重组，它和CBT强调信念不同，更强调对于情感的加工，消除了情绪的过度唤醒，信念也能随之发生改变。

四抑郁障碍

与抑郁症常规治疗对照，EMDR疗法可能为抑郁症的治疗提供额外的益处。EMDR治疗能够增加前扣带皮层（ACC）和背外侧前额叶皮层（DlPFC）的脑灌注，参与调节抑郁症的DlPFC或ACC，并有助于降低前额叶和丘脑皮层的信息加工，从而降低抑郁症水平[10]。有创伤事件的抑郁症患者治疗中，在随访时（T12)EMDR组的抑郁症状评分低于TF-CBT组，这种效应在24周时部分维持。对于既往无创伤经历的严重MDD的青少年经EMDR治疗后其抑郁症状下降至完全缓解水平，随访2、3个月后治疗增益仍然维持[11]。EMDR与CBT相比较对于复发性抑郁障碍无显著性差异。EMDR可能是一种可行且有效的治疗方法，可减轻抑郁症状并改善复发性抑郁症患者的生活质量。也有研究报道EMDR组明显优于CBT对照组，表现出更多的缓解。Fereidouni[12]的研究显示EMDR疗法可以减轻自杀感觉的严重程度，因此，可以推荐作为一种替代治疗方法来降低重度抑郁症患者自杀念头的严重程度。情绪虐待与抑郁症状、情绪失调和人际关系问题独立相关，多水平分析表明，EMDR治疗后抑郁症状显著减轻，并发的创伤后应激症状，焦虑症和躯体不适也得到减轻，同时总体社会情感功能得到改善，共病的问题显著减轻。EMDR疗法整合了催眠、心理动力学、认知、行为等流派技术，治疗过程中通过反复的双重刺激进行脱敏，缓解抑郁症状，资源发展和正性认知的植入唤起患者的内省洞察，从而达到认知重建的效果，保证了疗效的持续稳定。

五双相情感障碍（Bipolar disorder,BD)

有研究[13]指出高达60%的BD患者有创伤事件史，这与更严重的发作、更高的合并症风险和更高的复发率相关。因此，针对双相情感障碍的创伤性治疗策略是必要的。双相情感障碍患者的特定EMDR治疗能有效减少情感发作、情感症状以及功能、认知和创伤症状，可有效减少创伤症状和创伤性双相情感障碍患者的创伤负荷，而不会引起新的情感事件发生。Patricia[14]研究发现EMDR对于双相情感症状患者的抑郁和轻躁狂症状、创伤症状和创伤影响均有统计学意义的改善，所以EMDR疗法可能是一种有效且安全的干预措施，可治疗受创伤的双相情感障碍患者的亚综合征情绪。

六精神病性障碍

精神病患者表现出早期创伤经历的发生率为89.9%，而普通人群为50%。越来越多的证据表明童年经历的创伤在精神病症状的发展和延续中起关键作用。暴露于创伤性经历，例如身体虐待、欺凌、性虐待和忽视可能最终导致对自我、他人和世界的消极信念，这些信念可能导致自我脆弱，以及对普通事件的看法具有威胁性，导致精神病症状。例如偏执狂会对常规刺激有扭曲的感知。Granier[15]提供了一个精神分裂症的个案研究病例，8周的EMDR治疗使谵妄障碍和解组/解离综合征得到完全缓解。Kim[16]研究提供了EMDR治疗精神分裂症的急性期的有效性，Penninx[17]则研究了EMDR对于轻度智力残疾或边缘智力功能障碍者（IQ50-85）和精神病患者治疗的安全性，3个月的随访发现幻觉、妄想和一般心理病理学严重程度均明显下降。目前还有多中心随机对照试验来研究EMDR疗法预防高危精神状态[18]。对于其他妄想性障碍，如恐音症、嗅觉参考症、慢性幻肢症的个案报告均显示EMDR有很好的治疗效果，甚至优于CBT治疗。EMDR疗法为精神病性障碍的治疗提供了更多选择，但是目前对于精神病性障碍的研究多为个案报告，缺少随机对照试验研究，可能需要更多研究证明其疗效。

七成瘾障碍

EMDR还可以用于成瘾障碍的治疗，在PTSD患者中，强烈的情绪可以被刺激所触发，唤醒创伤体验，同样，在药物成瘾或行为成瘾的过程中形成的成瘾记忆可能被触发并引发强烈的冲动。成瘾在EMDR适应性信息加工模型中被理解为一种未加工记忆的神经生理存储引起的记忆、学习与慢性情感失调的障碍。渴求是对（物质）使用或行为的适应不良储存的正性记忆的激活。大量研究证明了EMDR对于成瘾障碍的疗效。例如赌博障碍，符合病理性赌博标准的22名受试者通过EMDR治疗解决的创伤相关焦虑，能够显著减少病态赌博行为[19]。一个多重基线设计被用来调查EMDR治疗是否减少赌博冲动和增加有经验的自我控制，研究结果表明EMDR疗法可能在治疗赌博成瘾方面具有潜力，但尚不清楚哪些EMDR干预措施工作最好。酒精使用障碍的治疗是一个严峻的挑战。一个随机对照研究探讨了EMDR治疗酒依赖的效果。该研究应用EMDR对慢性依赖患者的成瘾记忆进行再加工。结果提示，EMDR可能是治疗成瘾记忆及相关渴求症状的有效方法。EMDR疗法将涉及成瘾和强迫性重复行为的整个记忆网络作为靶目标，对于引起成瘾行为的基础记忆、扳机点和冲动、奖赏/正性的感觉状态、欣快的回忆，与成瘾记忆相关的图像、认知、情绪和感觉均进行双重刺激脱敏，并通过未来模板的演练，识别可能潜在的靶目标，处理未来的阻塞信念，使得治疗疗效能够得到延续。

八人格障碍

不良童年经历可能影响人格障碍症状发展和严重程度。97%的人格障碍患者报告至少有一种童年创伤。因此用于创伤治疗的EMDR从理论上也可以用于人格障碍。Hofman[20]第一个对EMDR治疗人格障碍（TEMPO）有效性做了单盲随机对照大样本研究，随访期1年，评估了EMDR治疗对创伤症状严重程度、诊断丧失、个人功能、生活质量和心理健康结果的影响。此外，还研究了EMDR治疗PD的成本-效果。Hafkemeijer[21]研究发现EMDR治疗对于人格障碍患者的心理症状、心理困扰、人格功能，均有显著改善，短暂的强化创伤重点治疗有助于人格障碍患者减轻心理症状并改善其功能。目前EMDR疗法关于人格障碍的研究多局限于其情感症状和心理功能，人格障碍患者存在明显的个性缺陷，不良的行为模式和人际关系，未来也需要更多临床研究证实其相关疗效。

九其他精神科疾病

一项研究报告了EMDR疗法治疗进食障碍的结果：治疗后、3个月和12个月的随访中报告了对负面身体形象记忆和对自身不满意的压力较小相对于对照组标准住宅饮食失调治疗有显著性差异，结果表明SRT+EMDR比SRT更能减少对最早和最坏负面身体形象记忆的困扰。EMDR对于品行障碍也进行了大量研究，Greenwald[22]报道EMDR治疗显然可以减少愤怒，减少品行障碍患者的问题行为，还可以提高学业成绩，还有研究报道了EMDR治疗成人自闭症谱系障碍，经EMDR治疗后创伤后压力、心理困扰和自闭症特征的症状均显著减少，并在随访中保持稳定。EMDR疗法明确的概念模型、标准化的程序，可操作性强，作为有实证性的治疗方法在临床快速发展，也成为更多精神障碍的潜在可扩展的干预方法。

十总结和展望

EMDR治疗目前全球发展最快的心理治疗方法之一，在越来越广泛的领域得到更多应用，特别是新冠疫情以来，EMDR也被用于治疗其他的障碍和有挑战性的问题上，EMDR的操作手册被发展用到许多心理健康问题，甚至成就感的提升等方面。关于在不同人群中的这些其他问题的研究也在开展起来。相关文献也越来越多，但也存在一定的局限性。在某些相关领域研究尚未充分开展，缺乏大型随机对照试验研究；对于神经生化和认知缺陷与创伤化的关系，还需要大量研究证明EMDR对神经学的影响，确定EMDR在处理创伤的生理学症状中可能起到的作用，来解释病理和临床改变的机制。

参考文献
[1]（美）安德鲁·利兹（Andrew M.Leeds）著.吴薇莉，杨渝川译．标准EMDR疗法流程应用指南：供治疗师、督导师和咨询顾问使用[M].2版．成都：四川大学出版社，2019.