石建莉博士科普｜孤独症孩子的如厕问题如何解决？

今日问题

怎么引导孤独症孩子在外面上厕所？

看看石建莉博士如何解答！

Q:孤独症孩子不能接受在家外面的马桶如厕，该如何引导？

A:在外如厕对孤独症孩子来说是比较大的变化，比较家才是孩子熟悉的环境。以幼儿园的厕所为例。在上课前提前带孩子先去幼儿园马桶上坐坐。建立奖励，如果坐了可以让孩子玩什么或者吃好吃的。然后延长坐马桶的时间，再到要求孩子小解，逐渐过渡到大解。

拓展：孤独症孩子的如厕问题如何解决？

孩子想适应幼儿园生活，自理能力是必需的，尤其是大小便的自理。普通发育儿童在3岁时，大多数都能独立排尿，4岁时能独立排便，6岁时已明确地知道应当（必须）在厕所里排尿、排便。普通孩子不需要特别训练就能适应文明如厕的规范要求，他们会自发地学习大人和其他同伴，自发地采取正确的方式如厕。而对于发育落后的孩子，往往需要特别的训练和引导。

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为什么孤独症孩子如厕难

由于交流障碍，对没有专门受过如厕训练的孤独症孩子，一开始可能不理解“去上厕所”这句话所包含的意思，或者当孩子需要上厕所时他可能难以表达他的想法。如果我们用普通孩子的要求，让他们明白“作为一个大男孩或女孩，要自己独立上厕所”的概念根本对他们没用，对部分孤独症孩子来说可能根本理解不了。

另外，由于孤独症孩子刻板不灵活的行为模式和狭窄的兴趣，许多不同的障碍导致他们可能会对出现在寻常生活中的新模式感到困惑。因此，从习惯的动作转化到去厕所如厕可能很困难。孩子可能对这个新行为的某一方面特别感兴趣，比如说不停地冲厕所或者玩水，导致他们沉迷于这种“另类”的喜好中。这些因素都可能干扰他们成功地进行独立如厕。

还需要提到的是,很多自闭症儿童有感觉刺激需求或者感觉过敏，并且这些特征可能会在如厕过程中加剧。比如有些孩子害怕厕所冲水的声音，有些孩子不喜欢厕所的味道（如日化用品、熏香），有些孩子对蹲厕或坐便器的使用感到惧怕，有些孩子不喜欢衣裤紧绷的感觉，这些因素都可能让他们拒绝在厕所里解决大小便，甚至出现令人头痛的异常做法（如不去厕所、不蹲厕所、尿频、便秘、脱光衣服大小便等）。

训练的目标不仅是排尿或排便，而应是从有便感到便后处理中的一连串行为流程，包括：孩子有便感、将便感表现出来或将便感表述给大人；进入厕所后再排便；便前及便后的处理,包括脱裤子、便后清洁、穿好裤子、冲厕、洗手。只有以上环节中都能顺利进行时，才可以说孩子已经养成了良好、规范的如厕习惯。

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如何判断孩子可以开始进行如厕训练

家长很想知道他们的孩子是否可以开始如厕训练了。可以从孩子的一些行为和兴趣的蛛丝马迹中捕捉他们的如厕需求信号。

举个例子，你可能会注意到他们对他们的尿布是湿的还是脏的更加有意识，他们可能会要求你更换尿布或者拿一个新的给你。在有些情况下,孩子会自己脱掉或者更换尿布。准备开始如厕训练的儿童也可以显示或表达对浴室、马桶、洗手、穿衣和脱衣等行为有关的兴趣，或孩子对别人上厕所感兴趣。想要尿尿上厕所的孩子也可以开始进行如厕训练，通常在夜间不尿尿或者每一至两个小时尿一次。

在开始如厕训练过程之前排除任何医疗问题，并解决孩子由于担心过去上厕所过程中感受到的痛苦的经验是非常重要的。

做好详细的记录了解孩子什么时候排便排尿，可以知道什么时候进行如厕训练比较合适。连续跟踪孩子三个典型日常规律，以及跟踪他们喝水之间和他们排尿之间的时间，是一种有效的方法来确定孩子有没有需要上厕所。经常检查尿布的湿度也可以帮助你决定什么时候带孩子去厕所。

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帮助孤独症孩子建立如厕概念

只要上厕所或者孩子随意尿尿大便时，就要拉着孩子的手走到马桶前，指着马桶告诉孩子，我们要到厕所的马桶排泄，不能随便尿尿大便。如厕的整个过程从脱裤子一直到擦屁股、冲马桶，每个步骤都要一边做，一边清晰地告诉孩子，每天重复，帮助孩子建立如厕概念。为了便于孩子理解，开始最常用的是做个“去厕所”的视觉提示卡。

当准备开始将如厕程序纳入孩子日程表时，可以在原先每一天的日程表上将“去厕所”（可以用一个马桶的图片卡代替）嵌入到他们的日常生活视觉日程表中，可以帮助孩子了解到他们什么时候被期望去厕所，以及他们去厕所后会发生什么。新的日常流程越是可预测，结果越是更好。一旦你的日程表建立了,按时遵守每一个日程是很重要的。

另外,如果提前15分钟告诉他们需要去厕所了，他们会更自然的想要使用厕所。很重要的一点是不要问孩子“要不要去上厕所”，而是直接告诉他们“是时候去厕所了”。去上厕所不是一个选择。

使用包括洗手的视觉教程，可以帮助孩子了解他们被期望在上厕所期间需要做些什么，并且能帮助他们建立起积极的日常流程规则，表明理解你的期望并且减少对抗不配合的情况。

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帮助孩子预测什么时候去用厕所

一旦孩子了解到上厕所的意义，下一步就是帮助孩子预测什么时候去用厕所。逐步让孩子也掌握自己的生理规律。与此同时，孩子的生理规律家长要熟悉掌握。尽量养成定时的习惯，到了固定时间就要让孩子多在马桶上坐一会，并且告诉孩子要养成定时大便的习惯。如果孩子无意间定时大便，家长一定要大张旗鼓地表扬奖励，明确告诉孩子是因为定时大便给予的奖励，以形成正强化。

通过使用标识、文字、图片或者综合这些因素，可用于教授常规的如厕流程和其他策略，比如社交故事和视频模型。这也是孩子学会传达如厕意识的辅助方式。

社交故事是通过突出相关线索，并提供适当行为的范例来描述社会情境的视觉结构。它们经常被用来帮助孤独症患者去适应常规流程，并且根据事件的社会线索和实际线索来调整行为，或者教导一些具体的社会技能或行为。视频模型为一个自闭症患者提供正确行为或技能的录像来重复观看以加强他们理解和习得该技能。

不能让孩子形成提示依赖，要逐步撤销视觉提示，过渡到遵从指令，适应学校生活常规。训练孩子听懂上厕所的指令是进行如厕训练的又一个关键点。到了上厕所的时间，家长要给孩子下达简单明确的指令，语句简短、语气坚决。开始可以在下达指令后指导孩子进行如厕，之后就可以放手让孩子自己完成，但家长一定要从旁观察协助。能够听得懂上厕所的指令了，就离孩子自主上厕所不远了。

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如何让孩子不排斥厕所环境

可以通过保持厕所的整洁、温馨和有条理，使孩子感觉到在厕所很放松，从而鼓励孩子使用它。

考虑到孩子是否需要足部支撑、扶手、减少照明或者一个小一点的厕所，确保孩子可以舒服地坐在马桶上。如果他们的脚不能接触地面，可以放一个小工具在边上，确保所有的东西都在孩子可以触及的高度，并且确保厕所的安全,例如热水的温度并且试图诱使他们离开原先专注的最喜欢的活动（如冲水、玩水）。

可适当准备奖励物品（或强化物）。去使用厕所可能不像预想的那么容易，寻找一个他们特别喜欢的物体、活动或者食物来激励他们以助于强调如厕的行为。为了保持这个奖励令人兴奋和新颖，只在如厕过程中使用它。孩子的行为应该得到奖励以促使完成如厕过程。开始的时候，无论他们是否真的进入厕所，确保准备好一些的好奖品来鼓励他们。

在孩子听懂上厕所的指令之后，偶尔孩子会有自主如厕的行为。在这个时候，家长应不吝表扬奖励。三五次建立正相关行为之后，孩子就能从偶尔为之的行为过度到经常性的行为直至行为固化。

在他们前几次成功完成的时候显示“第一个、其次”的视觉提示，来重申他们将在完成如厕过程后拿到他们的奖励，也是一个有用的方法来增加可预测性的步骤，这也是很重要的。

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如何训练孤独症孩子如厕

1.如厕训练

一开始有些孩子可能拒绝坐在马桶上。在开始厕所训练计划之前先让孩子穿着衣服坐在马桶上让他们适应。或者，允许孩子坐在马桶盖上。可以在座下垫上纸板，再把中间的洞剪得越来越大。或者垫在座位下的毛巾一点点拿开。确定马桶座舒适并且大小适中。如果孩子使用马桶上的便盆就从地板上开始，而不是高处。

设定一个目标每天练习坐在马桶上6到8次。如果需要，可以从短时间开始随着进度逐渐增加时间。使用计时器来显示他们要坐多长时间直到练习结束，帮助他们提前了解要花多少时间。对于他们的努力要给予鼓励和特别奖励的支持。其中可能包括：唱一首简单的歌，读一本他们喜欢的书甚至在练习时可以给他们一个特殊的玩具。孩子练习的时候可以用一个小桌垫防止这些东西掉进厕所。如果孩子不理解为什么需要使用厕所，叫他们看别人上厕所当做范例。

此外，在厕所练习10至15分钟前喝点饮料会很有帮助。这会增加孩子在厕所上排尿的成功几率。但不要太多，因为这会造成不自然的流程。为了提高他们的独立性，给孩子穿上好脱的裤子。在厕所训练期间，让孩子在白天穿上内裤是很重要的。他需要知道尿裤子的感觉。如果有必要，他们可以穿橡胶裤子或者尿不湿。当孩子睡觉或出远门时，也可以使用尿布或尿不湿。

当我们想上厕所时我们的感知系统会有许多要求。对于孤独症儿童，这些需求会因为困难而倍增。他们可能有身体意识和提升的感觉敏感性。有时，自闭症儿童不喜欢浴室里的某些声音，气味或质地。如果可能，改变这些东西将使浴室变得更舒适。在进入厕所前做一个镇定的活动用来帮助镇定孩子的感觉系统通常是很有帮助的。如果孩子害怕掉下或掉进厕所，先尝试使用脚凳或练习坐在马桶盖子上。如果他们抱怨马桶座太冷，请用毛巾或尿布盖一下。有些孩子不知道什么时候结束。你可以让他们深吸一口气数到20，然后再试一次。

2.冲水

如果孩子害怕水溅或冲水的声音，可以推迟这个步骤，当他们更适应的时候再冲水。给孩子一个冲水提醒会很有帮助，比如“准备-各就各位-发射！”。其他选择是播放一些平静的音乐，掩盖冲水的噪音或用图片解释当厕所冲水时为什么会有噪音。当冲马桶时，逐渐让孩子靠近马桶也会帮助减轻他们的焦虑。

当孩子准备好自己冲厕所时，一定要给他们离开或留下观看的机会。最后，建立冲水规则：只有在上完厕所后才冲水。厕所里有东西才冲洗，只能冲一次。

一些孤独症儿童可能会感觉尿不湿很舒服，可以试着给在他们上厕所之前或之后换一个新的并且裹得严严的尿布。也可以把豆袋放在他们的裤子口袋里代替那种感觉。在一些情况下，他们可能上厕所有困难是因为他们需要一种来自尿布的安全感。如果如此可以在他们的腰上缠个尿布然后在尿布上剪个洞再让他们坐在马桶上。通过增加洞的尺寸，直到他们能够除去尿布。

如果孩子有注视水上活动，例如看在马桶中旋转，尝试在更适当的时间和环境中找到满足他们感觉需求的替代活动或对象，可以让他们在浴室外玩漩涡的水或者考虑提供有保持水特征玩具例如龙卷风管或闪光管。

当一个孩子对冲水过于有兴趣可以考虑遮上马桶把手，从他们的视线中清除或给他们一些东西来分散他们放在厕所手柄上的注意力。提供视觉序列来展示什么时候冲水，比如穿好衣服后，也可以缓解一些压力，因为他们会知道什么时候需要冲洗厕所。

最后，当冲水的时候你可以通过给他们贴纸来引导他们的注意，以与马桶手柄上的相应贴纸匹配。

3.便后清洁

当他们要擦屁股时，提前准备好足够的量或给他们需要的卫生纸。或许可以提供一个视觉提示要用多少纸，比如把晒衣夹放在撕断的地方，或在墙上画一条线告诉他们在哪里停。如果这仍然是一个问题，拿走卷纸然后让孩子使用抽纸或可冲湿纸巾。

有时孩子会因为不舒服而不想用卫生纸擦。像刚刚提到的，可以尝试提供不同的材料如可冲湿纸巾，布或海绵。记得考虑提供材料的温度，因为一些孩子对觉得极冷极热的物品很讨厌。

训练要持之以恒。在反复辅助训练后，要逐渐减少辅助，不断地训练，以达到孩子能独立完成如厕所有流程。相信孩子在如厕训练下可以取得进步！