重度自闭症儿童动作康复训练个案

一、    学生综合情况分析

(一)自然情况

小华，男，13岁，自闭症伴有癫痫，有自伤及攻击行为。3岁时因不会说话去就医，被诊断为自闭症。小学阶段在特殊学校就读，后因为癫痫发作频繁以治疗为主休学在家，母亲则辞职在家专门照顾孩子。

(二)现状描述

语言方面：构音异常，只能发出一些简单的声音来表达自己的需求，通常妈妈能够理解他的意思，而且听不懂复杂的语句。情绪行为方面：容易激动，不能控制自己的情绪，不能正确表达自己不满情绪。当有需要不能及时得到满足或者对他提出什么要求时，会出现自伤行为，依然不能满足其要求或者是继续对他提出要求就会出现攻击行为。日常生活方面：个人清洁卫生，需要在母亲的协助下完成。不具备完成简单家务及清洁的能力。能独立进餐，独立如厕，但是在户外时不能选择适合的场地如厕，例如，在公园随地大小便。在家中，偶尔会有喊叫行为，不时跑到厨房玩水，在床上跳，撕墙纸等，当陌生人来家中做客时，会有把客人推出门的情况发生。

二、    学校教育安置形式

每周到学生家里上课，每次上课两个小时，进行动作康复训练、行为干预训练，指导家长对学生进行动作康复训练及行为干预。

三、    干预过程和内容

(一)做好教学前后评估，找到学生的临界能力

1.评估方法

依据叶仓甫老师平衡疗法动作评估表对学生进行了动作评估。评估方法采用测试法、操作法、调査法对学生进行评估。

2.评估结果

(1)心理不安全感及紧张情绪影响动作、语言、认知能力发展与学习意愿，这主要是由自闭症儿童自身的交流障碍以及感觉统合失调等因素造成的。

(2)骨盆、下肢屈曲本体觉及肌力不足影响粗大及精细动作控制。伸直肌肉张力过高，也就是背、臀、腿部肌肉张力过高(背阔肌、竖脊肌、臀肌、股四头肌等)。这些异常的张力严重地影响了学生的本体觉、前庭觉以及影响粗大及精细动作控制。

(二)教育策略

针对个案的教育策略主要有：

(1)从建立正强化物入手，强化学生听指令行为。个体做出某种行为或反应，随后或同时得到某种奖励，从而使行为或反应强度、概率或速度增加的过程，这里的某种奖励就是正强化物。为学生选择适当的强化物将会在之后的动作康复训练中起到强化作用，激发主动行为。通过强化物的使用，能达到其听指令的目的。

(2)引导家长参与康复训练，利用强化物强化听指令行为的训练。学生长期在家中，由母亲照顾他的日常起居，家长对于学生不听指令行为束手无策。在训练中教师会详细向家长介绍强化物的选择和使用，以达到能在日常生活中，随时随地利用强化物来强化学生听指令的行为。

(三)动作康复内容

1.摆位训练

(1)内容及目的：通过坐摆位椅、楔形垫以及盘腿坐后倾沙发等的静态摆位训练，增强学生全身弯曲的能力以及学生在坐的过程中通过时刻调整自己的体位以维持自身的平衡从而训练学生的本体觉。(静态摆位，坐一些有后倾角度的椅子、三角垫等，在坐的过程中，学生需要时刻调整自己的体位来保持坐姿的平衡，可以增加学生本体觉和前庭觉。摆位的项目有：坐摆位椅、倒坐三角垫、盘腿坐后倾沙发。)

(2)训练时间：单次持续时间一般以20-30分钟为宜。

2.动作训练
(1)目的：通过一些增加学生自身弯曲肌力的训练降低伸直张力过高的现象同时增强学生的本体觉。

(2)训练项目：跪走，5组，每组20个，学生骼腰肌及膝屈曲肌弯曲能力的训练；跪坐跪起，3组，每组6个，学生骼腰肌及膝屈曲肌能力的训练；仰卧缩腿，8组，每组20个，学生骼腰肌的训练。

(四)教学实例

1.强化物的选择

因为学生除食物外没有特别感兴趣的事物，所以选择以食物为强化物。通过多次与学生妈妈沟通，了解到学生一般食品都可以，最喜欢的是巧克力，所以准备利用巧克力、QQ糖、腰果、开心果、山楂为强化物。

2.强化物使用顺序

学生最喜欢巧克力，所以巧克力最后出示，其他四种食物需要通过训练中出示强化物后学生的表现来调整强化物顺序。

3.具体实施

关于教学案例具体实施的过程：

四、    训练效果

针对个案的训练效果有以下两点：

(1)强化物的使用，使学生听指令的能力得到很大提升。在本个案中，强化物的建立起到了非常关键的作用。现在，学生已经完全了解了课上训练的模式。如跪走10步可以得到奖励，在完成跪走10步后他就等着奖励不肯多做了。

(2)家长的配合对建立强化物训练学生听指令起到了推动作用。多年来家长对学生的养育观是比较放任甚至溺爱的。一般情况下只要学生听话，家长都会尽量满足学生的要求。训练初期我们就对家长提出要求，即平时不能让学生轻易得到强化物，以避免影响强化物的建立。在训练过程中，向家长介绍强化物的使用方法，得到了家长的配合，因此我们才能在五个月中成功建立起强化物，从而有效地训练了学生听指令能力，配合完成动作训练。

五、    反思

(1)与家长的有效沟通对于了解学生生活情况非常重要。在本个案中，当提出为学生建立强化物时，家长就反复强调学生什么都不喜欢，不满足他的要求还会出现自伤攻击等行为。这时就需要老师耐心地向家长介绍建立强化物的目的和成功建立强化物后的优势，以增强家长的信心，再通过与家长多沟通了解学生的具体喜好，了解到学生喜欢吃巧克力、干果等食品。最后与家长共同确定一些具体的作为强化物的食物。

(2)强化物的出示顺序很重要。本次选择了五种食品作为强化物，除了巧克力是学生喜欢的食物以外，其他食品对学生来说都是可有可无的，所以通过在训练中观察出示强化物后学生的表现来确定强化物的出示顺序非常有必要，不同的出示顺序所达到的训练效果是有差异的。