学习困难？成绩不好也是病！

最近一段时间，“学习困难”门诊火爆全网，引发不少家长热议，学习不好还能治？从事儿童心理卫生工作20余年，杨斌让医生强调，学习困难的临床表现是成绩不好，但其成因复杂，关键是找准原因才能“对症下药”。

今天，我们请杨斌让医生来谈谈这个话题。

人物介绍：杨斌让，深圳市儿童医院儿童保健与心理健康中心主任，心理学博士，主任医师/教授，博士生导师，博士后合作导师，美国爱荷华大学访问学者。国内首家关爱学习困难协会—深圳市学习困难关爱协会副会长。

三年级，是就诊高峰期

大米和小米：最近学习困难在网络上很火，一般来就诊的孩子都是什么问题呢？
杨斌让：学习困难是一个很大的概念，原因有很多，比如注意缺陷多动障碍（以下简称多动症）、智力问题、身体疾病，家庭养育、亲子关系，情绪问题等。

学习困难是多种原因导致的结果，临床表现就是成绩不好。医学意义上，多指因学习技能不好导致的学习障碍，根据精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）相关规定，特定学习障碍又分为阅读障碍、书写和数学受损。

大米和小米：学习困难和学习障碍的发生率是多少呢？
杨斌让：学习困难没有一个明确的发生率，综合考虑所有成因，可能超过20%。

学龄期儿童，学习障碍的发生比例约5%-15%，具体来看，阅读和书写障碍的，男孩多于女孩。数学方面女孩多于男孩。

大米和小米：你们科室每年会接诊多少学习困难的患者？最常见的是哪类？
杨斌让：没有严格统计。学习障碍主要是神经系统发育的问题，因此，多伴随其他疾病，共患多动症比例较高。学习障碍者30%-50%会出现多动症，多动症的患者中20%-40%有学习障碍。多动症一年大概有4万就诊人次，按照20%的发生率，估计有8000人次是学习障碍。学习障碍中最常见的是阅读障碍，占就诊人数的80%。

大米和小米：阅读障碍的具体表现是什么？
杨斌让：有三个方面：阅读的准确性、流畅性和理解能力受损。
具体表现：
阅读准确性，如学过的字很难记得住。经常搞错形音字和形似字。比如“材”和“木”两个字。英文等拼音文字，不会按照发言规则拼读。
容易读错固定搭配的词组，比如把'葡萄'的'葡'读成'萄'，这属于选择错误；把意思相近的词读成另一个，比如把'神仙'的'神'读成'仙'，这是语义错误。
流畅性方面，阅读一段话时，不会猜生字生词的含义，读完不能理解，读了后半句忘了前半句。阅读语速慢、读起来吃力，不懂得正确断句和停顿。
阅读理解方面，经常答不出来或答错阅读推理类题目。

大米和小米：来看诊的孩子一般集中在哪个年龄段？
杨斌让：三年级是就诊高峰期，这个阶段课程难度会加大，作业量增加，当学业要求超过孩子能力时，更容易表现出来。
大米和小米：非语言性的学习障碍，也会导致孩子人际关系缺陷，和高功能的自闭症有什么区别？
杨斌让：从心理学层面，学习障碍可以分为言语性学习障碍和非言语性学习障碍。
非语言性学习障碍更多的指的是人际、社交方面的技巧，这部分孩子的空间知觉和推理能力差一些、动作比较笨拙，一般也可能会被诊断为阿斯伯格综合征，这是另一个疾病范畴。

干预前，关键是评估

大米和小米：家长以学习问题来问诊，可以去哪些科室，一般的就诊流程是什么样子？需要做哪些检查呢？
杨斌让：儿童医院居多，一般儿科医院的发育行为科、心理科、儿童保健科可能会设有相关科室。
就诊流程和其他疾病类似，最关键是采集相关病史和诊断评估。
比如孩子成绩不好开始时间、哪一门成绩不好、不好的具体表现、各方面的学习能力、孩子在班级里的具体排名等。回溯孩子一年级、二年级或更早一些的成绩情况。
妈妈孕期情况，孩子的生长发育里程碑，有无生过大病尤其是颅脑损伤、癫痫等影响大脑发育的因素。
家族病史，家里有无同样情况的孩子或成人。
跟孩子做访谈，了解他们的上课感受、情绪，语言表达、思维能力。还需要做一些评估，如韦氏智力测试智力、阅读能力测验如汉字识字量测验、孩子的注意力等。
有些情况还需要做医学检查，比如脑电图、化验血，为药物治疗做准备。
最后，综合这些检查，排除智力、语言、理解能力、注意力、常见身体疾病等方面的问题，给出具体诊断。

大米和小米：后续要做哪些干预呢？
杨斌让：关键是找准原因，尽快干预治疗，以阅读障碍为例：
如果孩子记不住拼音，我们会采用游戏方式，用橡皮泥做成拼音字母，然后再组合、拼接起来，组成字、词、词组、造句，帮助他去记忆。
汉字是从象形文字这种图形（符号）演变而来，对形似字，就要教孩子每个字代表的含义，让他们理解字词。还可以把它们可以做成不同的构字卡，玩组合类的游戏。
对读音相似的词语，会以该词为圆心，发散组合为不同词语，每个词组里读音相同，但意义不同，再根据不同的词语让孩子学习造句。
对句子和段落的理解，我们可以先读一遍，再让孩子复述出来。基本上是按照字、词、词组、句子、段落，这样一步一步来引导。

大米和小米：有没有必要做心理方面的干预？
杨斌让：心理方面的成因不是很多，但如果孩子成绩不好，被批评、排斥，很容易出现自我价值感、效能感、自尊感偏低。实际上，来就诊的绝大部分都会有心理问题，就需要做心理干预。
大米和小米：刚才你提到了会做药物准备，什么情况下需要用药物？
杨斌让：目前没有药物可以治疗学习障碍。药物主要是治疗共患疾病，比如焦虑障碍、强迫障碍，多动症等，但药物也可能会对注意力、记忆力产生不良反应。
大米和小米：对于共患病的诊断优先性呢？
杨斌让：优先治疗对患者影响更大的疾病。

8岁以下干预，改善明显

大米和小米：具体的就诊案例，可以给我们介绍一下吗？
杨斌让：接诊案例中，最常见的是语文成绩不好。
如，有些孩子到二年级时，一年级的字只能认一半。
阅读磕磕巴巴，也不知道什么意思，但你给他读出来，他又能理解，让他自己读又不会。还有一些经常写错拼音，如把'b'写成的'd'，'p'写成 'q' 等。
大米和小米：大部分孩子三年级才就诊，干预就更晚了，对孩子有哪些影响呢？
杨斌让：干预的有效性降低，孩子的自尊心也早已受到伤害。
学习障碍的早期识别和干预很重要，1年级开始干预，学习障碍的发生率能从12-18%降低到1.6%-6%，8岁以下干预，改善的可能性更大。3年级或9岁开始干预，74% 的学习障碍会一直持续到高中阶段。
年龄小的孩子干预配合好，比如说用行为管理和家庭计时分的方式，孩子为了赚取积分，得到想要的奖励会积极参与，年龄较大的孩子可能觉得这种奖励方式很幼稚，不愿意配合。对亲子关系也有影响，上周接诊过一个13岁的孩子，在医院的时候会配合医生做干预，但回到家里，妈妈反馈孩子完全不愿意沟通。
大米和小米：有没有治疗效果比较好的案例？
杨斌让：以多动症导致的学习障碍为例，一般干预几个月，就会有收获。
前段时间，我们接诊过一个阅读障碍合并多动症的孩子，妈妈坚持每天给孩子建字卡，帮助孩子提升识字量，不到两个月，妈妈反馈孩子阅读积极性大大提高，以前都不愿意阅读，现在会主动阅读，还特别喜欢和家长互动提问。复杂的神经发育障碍，则需要更长时间随访。

大米和小米：刚才你提到了家族的遗传，这个比例高吗？
杨斌让：学习障碍有家族聚集性，单卵双胞胎的的同病率是87%，双卵双胞胎的遗传率是29%。
如果孩子父母是阅读或数学障碍，孩子出现阅读障碍的风险比较高，比如学习能力的遗传率有60%，阅读障碍的遗传率一般是40%-80%，数学计算方面的障碍有50-100%。
大米和小米：家长可以做哪些预防性的措施或从小关注孩子的哪些问题？
杨斌让：一般在幼儿园阶段会有相应表现。如果孩子有多动症，注意力不集中，未来可能会由于多动症导致学习困难。如果孩子对发音游戏如儿歌、顺口溜缺乏兴趣、学习拼音困难、说话迟；精细动作弱如用勺子吃饭困难；不认识和写字母，不能写名字，不能识别押韵字母等；数感差，不理解和数字有关系的日期等，未来可能会因为学习技能问题导致学习障碍。
大米和小米：有没有一些自我测评类的标准，家长可以自我筛查？
杨斌让：网上有一些相关的筛查量表，如学习障碍、注意力不集中、情绪问题、父母教育方式等方面的筛查量表，但大多有版权，多动症的筛查量表（SNAP）是公开可以使用的。如果孩子学习困难症状持续较长时间，应及时去医院就诊。

家长的支持，非常重要

大米和小米：快开学了，对学习障碍的孩子，学校可以有哪些特别关照呢？
杨斌让：《美国残疾人教育法案》里，有一类残疾是学习障碍，这里就明确提出了学习障碍孩子应享有的权益。
如，读写困难的孩子，可以向学校申请安排测试评估，评估达到要求的要提供个别化教育计划（IEP - Individual Education Plan）。比如，可延长考试时间，考试时给他们提供安静的座位和考场。不会写的孩子，可通过说出来、录音后再转录出来，或利用计算机输入等。我们国家暂时没有相关政策，深圳是全国最早成立学习困难关爱委员会的城市，目前我是学爱会的副会长。这是一个公益组织，我们会推动相关知识普及、推动政府制定相关政策，也会走进学校直接辅导有学习障碍的孩子。
大米和小米：老师可以做哪些？
杨斌让：首先，理解症状背后的原因，不是因为他们学习态度不好、懒惰、不爱学习等。其次，保护孩子的自尊心和自信心。有条件的话，给他们提供必要的帮助和支持。比如抄写作业无法完成的，可以让孩子录音；尽量让孩子坐前排，避免太多干扰。当然，这些都是理想状态，目前的教育条件下，可能很难做到，有些人会觉得不公平。
大米和小米：家长的角色是什么？
杨斌让：学习困难干预程中，家长的角色很重要。2020年初，有一位阅读障碍的孩子，妈妈反馈孩子对学习抵触情绪很大，妈妈辅导孩子也会有一些情绪冲突，几乎每天是哭完之后再继续辅导。这个过程很艰难，幸运的是家长很有耐心，坚持了半年多，孩子进步很大。
大米和小米：对家长还有哪些建议？
杨斌让：第一，保持良好的情绪和心态，不能因为成绩不好就打骂孩子，这样会导致更多的情绪、心理和亲子关系问题。第二，找到具体的原因。比如，孩子阅读能力不好，识字不好，就多做相关练习。如果是注意力的问题，可以用行为管理干预方法，训练他们做事情的计划性、条理性、时间管理等，必要时结合药物治疗。第三，帮助孩子设定合理的、不同阶段的行为目标，帮助孩子一点一点达成。第四，保证孩子充足睡眠，尽量保持亲子共读、亲子学习的习惯。