关于自闭症孩子焦虑认知行为治疗的一项随机临床试验

一、研究背景

认知行为疗法（CBT）：是一种基于证据的社会心理实践，最初是为治疗成人抑郁症而开发的，现在已经扩展到许多其他领域，包括治疗发育正常的儿童、青少年和成人的焦虑（Chorpita, 2007;  Kendall, 1993）。CBT已经被证明治疗焦虑症有效，其主要致力于培养应对焦虑的技能。CBT的主要目标是教会个人识别不合理的信念，识别引起焦虑的想法，并用适应性更强的想法取代消极的想法。在治疗过程中参与者与治疗师进行一对一的课程学习，每次课程中学习相应技能，并于课后投入练习。CBT的主要步骤是识别焦虑的感觉，认识引起焦虑的想法，学习发展应对技能，进行暴露练习。CBT的一个关键组成部分暴露练习，在使用情绪调节技能的同时反复面对恐惧的情况，并保持在各种情况下，直到焦虑大大减少或变得容易耐受。

标准实践CBT：是为典型的发育期青少年开发的。使用CBT的项目通常使用一个结构化手册或涉及三个特征的模块。（1）认知重组（2）应对技能（3）模块解决。虽然结构化手册的程序有好处，但它们往往缺乏灵活性，无法针对个人需要定制干预措施，比如为特殊教育儿童制定个性化干预措施。以前的研究已经证明对有情绪和行为困难的儿童进行CBT干预获得了积极的结果。

适应性CBT（BIACA）：自闭症儿童焦虑的行为干预(Behavioral Interventions for Anxiety in Children with Autism, BIACA)，是专门为ASD个体设计的CBT方案。BIACA课程以模块化的形式展现，可以灵活调整，常用于ASD儿童的分离性焦虑症、广泛性焦虑症、社交焦虑症和强迫症的治疗。由于ASD个体的核心障碍和认知行为特点，所以更多地使用暴露、放松等行为策略,增加使用视觉辅助和提供情感识别训练，重视父母参与。该干预方法主要为７-17岁儿童设计，引导孩子和他们的父母管理焦虑，一般在12周内完成，课程以小组、家庭或个人的形式进行。

二、研究方法

1、被试：

这项随机临床试验于2014年4月在美国城市的3所大学开始招募，在最初登记的214名儿童中，选取167名随机分配，145名完成治疗，22名停止参与。儿童的平均(SD)年龄为9.9(1.8)岁；34名女性（20.5%）。纳入标准：年龄范围为7-13岁；智商大于等于70分（韦氏儿童智力量表-4）；焦虑总分大于等于14分（小儿焦虑评定量表）；他们被随机分配到标准实践CBT、适应性CBT、常规治疗TAU三个组。数据收集时间为：2014年4月-2017年1月；数据分析时间为：2018年12月-2019年2月。

2、干预过程：

①标准实践CBT干预过程

参加者每周接受60分钟的课程，共16次。课程在7-13岁典型发育青少年的试验中被发现是有效的。实验的主要特点：识别焦虑的感觉和对焦虑的躯体再行动；识别在引起焦虑的情况下的认知（对威胁的期望）；制定应对计划（如重新评估）；想象和暴露练习；自我强化。主要使用示范、角色扮演、条件性强化的治疗方法。课程结束后会布置家庭作业。家长参与：每次治疗开始时定期进行15分钟的检查，并与治疗师进行两次会面。

②适应性CBT干预过程

适应性CBT（BIACA）干预过程已开发了有培训师和临床医生指导的应用程序，a.干预过程中儿童接受每周90分钟课程，共16次（儿童和父母之间平均分配），以促进父母参与；b.用一种由算法指导的模式进行个性化治疗；c.根据需要，通过基于前事和激励的方法解决儿童的破坏性行为，以减少因攻击性和不依从性而造成对治疗参与的影响；d.根据需要教授儿童社会参与技能，如主持游戏约会，加入同伴游戏，以完成暴露治疗任务；e.将儿童的特殊兴趣视为一种资源，并纳入治疗中以促进参与；f.目标行为在家中得到全面奖励和系统强化，并在相关时在学校得到强化。

③常规治疗(TAU)干预过程

接受常规服务，得到转诊服务。出于道德原因，如果孩子在接受常规治疗后仍有症状，家庭可以选择任何一种CBT治疗。

三、评估工具

主要结果使用PARS（独立的评估者管理的量表）评估过去一周的焦虑症状和相关的严重程度和损伤。在基线期、治疗中期（疗程第8周）、治疗后（最后一次疗程后1周内）对ASD儿童样本进行PARS测试，之后由独立评估者对临床全球印象改善量表（The Clinical Global Impression–Improvement scale37）评分。该量表有治疗反应的7分评级，范围从1（极大改善）至7（极大恶化）。评级为1或2表示治疗反应阳性。

次要结果的评估量表由父母完成。在治疗前后由家长填写评分量表：《儿童行为检查表》《社会反应度量表-2》《儿童焦虑影响量表（CAIS）》

四、研究结论

1. 主要的治疗结果

独立评估者评分的PARS评分显示，适应性CBT组的结果优于标准实践CBT组和常规治疗TAU组;在临床全球印象改善量表评估方面：适应性CBT组和标准实践CBT组均有较高的积极反应率，且均高于常规治疗TAU组；但适应性CBT组和标准实践CBT组之间没有显著差异。

2. 次要的治疗结果

《儿童行为检查表》随访对比显示，适应性CBT组在儿童行为检查表焦虑和抑郁量表上优于标准实践CBT和内化量表;《社会响应量表-2》在随访对比中，适应性CBT组优于实践标准CBT组和常规治疗TAU组;《儿童焦虑影响量表（CAIS）》在CAIS School子量表中，适应性CBT组表现优于TAU组，而适应性CBT组和标准实践CBT组没有差异。在CAIS的社会分量表上，适应性CBT组的结果显著低于标准实践CBT组。

五、结论与意义

CBT对患有ASD和干扰性焦虑的儿童是有效的，而经过改良的适应ASD儿童的CBT方法在研究中显示出额外的优势。建议为学龄期ASD儿童提供心理治疗的临床医生考虑发展CBT专业知识。